I. Visão Geral
O hipotiroidismo (hipotiroidismo) é uma síndrome hipometabólica generalizada causada por síntese e secreção reduzidas de hormonas da tiróide ou utilização inadequada dos tecidos. A prevalência do hipotiroidismo clínico é cerca de 1%, mais comum nas mulheres do que nos homens, e aumenta com a idade.
Classificação
1. classificação de acordo com a localização da lesão.
(1) Hipotiroidismo primário: Hipotiroidismo causado por lesões da própria glândula tiróide, que é responsável por mais de 95% de todo o hipotiroidismo. As três principais causas do hipotiroidismo primário são autoimunidade, cirurgia da tiróide e tratamento do hipertiroidismo (hipertiroidismo), que são responsáveis por mais de 90% dos casos.
(2) Hipotiroidismo central (hipotiroidismo central) ou hipotiroidismo secundário: Hipotiroidismo causado por uma diminuição da produção e secreção da hormona libertadora de tirotropina (TRH) ou tirotropina (TSH) devido a lesões hipotalâmicas e pituitárias, com deficiência de TRH causada por lesões hipotalâmicas. O hipotiroidismo causado por uma lesão hipotalâmica é chamado hipotiroidismo terciário. A irradiação pituitária externa, macroadenoma pituitário, craniofaringioma e hemorragia pós-parto são as causas mais comuns de hipotiroidismo.
(3) Resistência às hormonas da tiróide: Hipotiroidismo causado pelo comprometimento dos efeitos biológicos das hormonas da tiróide nos tecidos periféricos.
2. classificação de acordo com a causa da lesão:
Por exemplo, hipotiroidismo relacionado com drogas; hipotiroidismo pós-cirúrgico ou pós-tratamento; hipotiroidismo idiopático; hipotiroidismo pós-cirúrgico da glândula pituitária ou hipotálamo, etc.
3. classificação de acordo com o grau de hipotiroidismo:
Hipotiroidismo clínico (hipotiroidismo explícito) e hipotiroidismo subclínico (hipotiroidismo subclínico).
Diagnóstico
1. história médica
Uma história médica detalhada é útil para o diagnóstico da doença. Por exemplo, cirurgia da tiróide, 131I tratamento do hipertiroidismo, história da doença de Graves, tiroidite de Hashimoto e história familiar, etc.
2. apresentação clínica
O início da doença é insidioso e o curso da doença é longo, e a muitos pacientes faltam sintomas e sinais específicos. Os principais sintomas são a redução da taxa metabólica e a diminuição da excitabilidade simpática, e os pacientes precoces com doença ligeira podem não ter sintomas específicos. Os pacientes típicos podem experimentar arrepios, fadiga, inchaço das mãos e dos pés, sonolência, perda de memória, suor baixo, dores articulares, aumento de peso, obstipação, distúrbios menstruais ou menstruação excessiva nas mulheres, e infertilidade.
3. exame físico
O paciente típico pode ter uma expressão baça, falta de resposta, rouquidão, deficiência auditiva, palidez, edema do rosto e/ou olhos, lábios grossos e língua grande, frequentemente com marcas de dentes, pele seca, áspera, escamosa, baixa temperatura da pele, edema, pele de gengibre nas palmas das mãos e pés, cabelo esparso e seco, reflexo prolongado do calcanhar e ritmo de pulso lento. Em alguns casos, está presente edema mucinoso pré-caverno. O envolvimento do coração pode resultar em derrame pericárdico e insuficiência cardíaca. Em casos graves, pode ocorrer coma de edema mucinoso.
4. diagnóstico laboratorial
O soro TSH e total T4 (TT4) e livre (FT4) são os indicadores de primeira linha para o diagnóstico de hipotiroidismo. No hipotiroidismo primário, o soro TSH é aumentado e tanto o TT4 como o FT4 são diminuídos. o nível de TSH aumentado e TT4 e FT4 diminuído correlaciona-se com a extensão da doença. O soro total T3 (TT3) e o soro livre T3 (FT3) são normais nas fases iniciais e diminuídos nas fases finais. Uma vez que T3 deriva principalmente da conversão de T4 em tecidos periféricos, não é um indicador necessário para o diagnóstico de hipotiroidismo primário. No hipotiroidismo subclínico, apenas o TSH é elevado e o TT4 e o FT4 são normais.
Os anticorpos da peroxidase da tiróide (TpoAb) e os anticorpos da tiroglobulina (TgAb) são indicadores importantes para determinar a causa do hipotiroidismo primário e para o diagnóstico de tiroidite auto-imune (incluindo tiroidite de Hashimoto e tiroidite atrófica). O significado do TPOAb é geralmente considerado como mais certo. No Japão, a infiltração linfocítica da glândula tiróide foi confirmada pela citologia da aspiração com agulha fina da glândula tiróide em doentes TPOAb-positivos. Se um TPOAb positivo for acompanhado por um aumento dos níveis séricos de TSH, isto indica que ocorreram danos nas células da tiróide. Após um seguimento de 5 anos de indivíduos com anticorpos positivos da tiróide e função tiroideia normal, os nossos estudiosos descobriram que a incidência de hipotiroidismo clínico e hipotiroidismo subclínico aumentou significativamente naqueles com TPOAb >50IU/ml e TgAb >40IU/ml na altura da visita inicial.
5. outros testes
Anemia leve a moderada, colesterol sérico total e perfil enzimático cardíaco podem ser elevados. Em alguns casos, a prolactina sérica elevada e a sela de borboleta aumentada precisam de ser diferenciadas do prolacttinoma pituitário.
IV. Tratamento
Objectivo do tratamento: Os sinais e sintomas clínicos de hipotiroidismo desaparecem e os valores de TSH, TT4 e FT4 são mantidos no intervalo normal. A levothyroxina (L-T4) é a principal terapia de substituição para esta condição. A substituição vitalícia é normalmente necessária; foi também relatada a remissão espontânea do hipotiroidismo devido à tiroidite de Hashimoto. Nos últimos anos, alguns estudiosos sugeriram que o limite superior do soro TsH (=300ug/L) pode levar a um aumento significativo da prevalência e incidência de tiroidite auto-imune e hipotiroidismo subclínico, e promover o hipotiroidismo em pessoas com auto-anticorpos positivos para a glândula tiróide; a suplementação de iodo em áreas com deficiência de iodo pode promover o desenvolvimento do hipotiroidismo subclínico ao hipotiroidismo clínico. Portanto, manter a ingestão de iodo na faixa segura de 100-199ug/L de iodo urinário é a medida básica para prevenir e tratar o hipotiroidismo. Isto é particularmente importante para pessoas susceptíveis com antecedentes genéticos, auto-anticorpos positivos da tiróide e hipotiroidismo subclínico.
V. Hipotiroidismo subclínico
A literatura relata que a prevalência do hipotiroidismo subclínico na população geral varia de 4% a 10% em vários países. Nos Estados Unidos, varia de 4,0% a 8,5%, e na China, varia de 0,91% a 6,05%. A prevalência aumenta com a idade e é mais comum nas mulheres. A taxa de prevalência entre as mulheres com mais de 60 anos de idade pode atingir cerca de 20%. A doença geralmente não apresenta sintomas e sinais clínicos específicos.
Uma vez que a doença depende fortemente do diagnóstico laboratorial, é importante excluir primeiro outras causas de aumento do soro TsH: 1.
A presença de auto-anticorpos anti-TSH pode causar um falso aumento nas medições de TSH do soro;
2. recuperação da síndrome de baixa T3: o soro TSH pode ser aumentado para 5-20 mIU/L; o mecanismo pode ser um ajustamento do corpo ao stress;
3. 20% dos doentes com hipotiroidismo central apresentam um ligeiro aumento da TSH (5-10mIU/L);
4. insuficiência renal: 10,5% dos doentes com doença renal em fase terminal aumentaram a TSH, o que pode estar relacionado com uma eliminação lenta da TSH, ingestão excessiva de iodo, e perda de hormonas da tiróide ligadas aos ovos;
5. a deficiência de glicocorticóides pode levar a uma ligeira elevação do TSH;
6. adaptação fisiológica: a exposição ao frio durante 9 meses aumenta o soro TSH em 30% a 50%.
Os principais perigos da doença são.
1. metabolismo lipídico anormal e a sua resultante aterosclerose:Alguns estudiosos acreditam que o hipotiroidismo subclínico é um factor de risco para o desenvolvimento de doenças cardíacas isquémicas, que podem causar perturbações do metabolismo lipídico e da função cardíaca anormal. O estudo de Roterdão concluiu que o hipotiroidismo subclínico é um factor de risco independente de doença cardíaca isquémica, juntamente com hipertensão, hiperlipidemia e hiperglicemia; uma meta-análise de 13 artigos relacionados com intervenções para o hipotiroidismo subclínico concluiu que a terapia de substituição do L-T4 reduziu os níveis séricos de colesterol total e de colesterol LDL em 0,21 mmol/L ( 8 mg/dl) e 0,26 mmol/L ( 8 mg/dl) respectivamente em doentes com hipotiroidismo subclínico. dl) e 0,26mmol/L (10mg/dl) respectivamente] e aumentou o colesterol HDL em 0,26mmol/L (10mg/dl). Por conseguinte, é uma preocupação cortar o hipotiroidismo subclínico para prevenir e tratar a doença isquémica do coração.
2. desenvolvimento de hipotiroidismo clínico: O estudo prospectivo Whickham no Reino Unido confirmou que a incidência anual de desenvolvimento de hipotiroidismo clínico na tiróide positiva pura de autoanticorpos, hipotiroidismo subclínico puro e tiróide positiva de autoanticorpos combinada com hipotiroidismo subclínico foi de 2%. A análise de regressão logística mostrou que a incidência de TSH>6mIU/L (OR=3,4), autoanticorpos positivos da tiróide (OR=5,3), e autoanticorpos positivos da tiróide (OR=5,3) na primeira visita não foram significativos. A suplementação primária de deficiência de iodo para sobrecarga de iodo (OR=8,0) foram factores que influenciaram a menor normalização da função tiroideia em doentes com hipotiroidismo subclínico.
3. o hipotiroidismo subclínico durante a gravidez afecta a neurointeligência da descendência.
Em 2004, a American Thyroid Association (ATA), a American Academy of Clinical Endocrinologists (AACE) e a American Society of Endocrinologists (TES) realizaram uma reunião especial e chegaram ao seguinte consenso: a doença é classificada em duas condições, a primeira é TSH>10mIU/L, e a terapia de substituição L-T4 é defendida; os objectivos e métodos de tratamento são os mesmos que Os objectivos e métodos de tratamento são consistentes com o hipotiroidismo clínico, e as concentrações séricas de TsH devem ser monitorizadas regularmente durante a terapia de substituição, uma vez que a overdose de L-T4 pode levar à fibrilação atrial e osteoporose. A segunda é onde a TSH está entre 4,0 e 10 mIU/L e a terapia L-T4 não é defendida, com monitorização regular das alterações da TSH. Os pacientes com TSH 4 a 10 mIU/L com TPOAb positivo devem ser monitorizados de perto quanto a alterações na TSH, uma vez que estes pacientes são propensos a desenvolver hipotiroidismo clínico. Há também opiniões contraditórias sobre o rastreio do hipotiroidismo subclínico. Alguns estudiosos recomendam o rastreio da doença em grupos de alto risco, isto é, pessoas com mais de 60 anos de idade, pessoas com historial de cirurgia à tiróide ou tratamento 131I, pessoas com historial anterior de doença da tiróide e pessoas com historial pessoal e familiar de doença auto-imune.
VI. Gravidez e hipotiroidismo
Os pacientes com hipotiroidismo clínico reduziram a fertilidade. O hipotiroidismo materno durante a gravidez está associado à hipertensão gestacional, abrupção da placenta, aborto espontâneo, angústia fetal, nascimento pré-termo e ocorrência de bebés de baixo peso à nascença. Um estudo retrospectivo de 40 anos mostrou que a incidência de hipertensão gestacional foi de 3,8% nos controlos normais e 11,6% nos grupos com hipotiroidismo clínico; o aborto espontâneo foi de 3,3% e 8,0%; o nascimento prematuro foi de 3,4% e 9,3%; a morte fetal perinatal foi de 0,9% e 8,1%; e o baixo peso à nascença foi de 6,8% e 22%, respectivamente. Não existe informação clínica suficiente sobre as complicações da gravidez no hipotiroidismo subclínico.
Nos últimos anos, tem havido muito interesse nos efeitos do hipotiroidismo subclínico materno no início da gravidez sobre as primeiras fases do desenvolvimento do cérebro fetal. Até a função tiroideia fetal estar plenamente estabelecida (isto é, antes das 20 semanas de gestação), as hormonas tiroideia materna necessárias para o desenvolvimento cerebral fetal são predominantemente de origem materna, e a deficiência da hormona tiroideia materna pode levar a um desenvolvimento mental deficiente na descendência. O desenvolvimento inicial do cérebro fetal depende directamente dos níveis T4 na circulação materna, mas não dos níveis T3. Haddow et al. descobriram primeiro que os descendentes de mães com hipotiroidismo às 17 semanas de gestação, que não receberam tratamento com L-T4, tinham um quociente de inteligência (QI) 7 pontos mais baixo aos 7-9 anos de idade do que os descendentes de mães normais de controlo; enquanto que o QI dos descendentes do grupo que receberam tratamento com L-T4 não diferia do dos descendentes normais de controlo.
As gamas de referência para TsH e hormonas da tiróide durante a gravidez são diferentes das da população em geral, devido a uma série de factores. Não existe uma gama de referência específica de gravidez para TSH. Acredita-se geralmente que o intervalo de referência para TSH no início da gravidez deve ser 30% a 50% inferior ao da população não grávida. Actualmente, alguns estudiosos internacionais propuseram 2,5mIU/L como o limite superior do intervalo normal para TSH no início da gravidez, para além do qual o hipotiroidismo na gravidez pode ser diagnosticado. Devido às grandes flutuações da FT4 durante a gravidez, a TT4 é internacionalmente recomendada para avaliar a função tiroideia em mulheres grávidas. As concentrações de TT4 aumentam durante a gravidez e são aproximadamente 1,5 vezes o valor normal na não-gravidez. Se o TSH for normal durante a gravidez (0,3-2,5mIU/L) e apenas TT4 for inferior a 100nmol/L ( 7,8ug/dl), o hipotiroidismo pode ser diagnosticado.
Tratamento.
Se o hipotiroidismo tiver sido diagnosticado antes da gravidez, a dose de L-T4 precisa de ser ajustada para que o soro TSH fique dentro da gama normal antes de se considerar a gravidez. Durante a gravidez, a dose de substituição da L-T4 é normalmente aumentada de 30% a 50% em comparação com o estado não grávido. Na ausência de uma história prévia de hipotiroidismo, um diagnóstico de hipotiroidismo durante a gravidez deve ser seguido de um tratamento imediato com L-T4, com o objectivo de levar o soro TsH a uma gama específica normal na gravidez o mais cedo possível. Este intervalo foi sugerido por alguns autores estrangeiros para ser 0,3-2,5 mIU/L. Quanto mais cedo o padrão for atingido, melhor (de preferência dentro de 8 semanas após a gestação). Após o TSH ser alcançado, o TSH, o FT4 e o TT4 devem ser monitorizados a cada 6-8 semanas. estudos prospectivos de intervenção em mulheres grávidas com hipotiroidismo subclínico, mulheres hipotensas T4 e TPOAb positivas estão em curso em vários países e não há consenso sobre o tratamento.
O Colégio Americano de Endocrinologistas Clínicos defende o rastreio de rotina para TsH em mulheres grávidas para a detecção e tratamento atempados do hipotiroidismo clínico e do hipotiroidismo subclínico. A prevalência do hipotiroidismo subclínico em mulheres em idade fértil é de cerca de 5%. Alguns defendem o rastreio pré-gravidez para aqueles que correm um risco elevado de desenvolver hipotiroidismo. Os grupos de risco de hipotiroidismo incluem os que têm um historial pessoal e familiar de doença da tiróide; os que têm um historial de bócio e cirurgia da tiróide e 131I tratamento; e os que têm um historial pessoal e familiar de doenças auto-imunes como o lúpus eritematoso sistémico, artrite reumatóide e diabetes tipo 1. A educação das mulheres em idade fértil que já têm hipotiroidismo deve ser reforçada sobre os efeitos adversos do hipotiroidismo na gravidez e no desenvolvimento do cérebro fetal.
VII. edema mucinoso coma
O edema mucinoso é uma doença rara, potencialmente fatal e grave, mais frequentemente observada em doentes idosos, geralmente desencadeada por co-morbilidades. As manifestações clínicas incluem sonolência, anormalidades mentais, rigidez ou mesmo coma, pele pálida, hipotermia, bradicardia, insuficiência respiratória e insuficiência cardíaca. O prognóstico para a doença é pobre, com uma taxa de mortalidade de 20%.
Tratamento.
1. remover ou tratar os factores causais: as infecções são responsáveis por 35% dos factores causais.
2. suplemento de hormona tiróide: L-T4 300-400 ug imediatamente intravenoso, seguido de L-T4 50-100ug/d, intravenoso, até o doente poder tomá-lo por via oral e depois mudar para comprimidos. Se a injecção de L-T4 não estiver disponível, os comprimidos de L-T4 podem ser triturados e administrados por sonda gástrica nasal. Se os sintomas não melhorarem, mudar para T3 (liotonina) intravenosa a 10 ug a cada 4 horas ou 25 ug a cada 8 horas. No edema mucinoso coma a conversão de T4 para T3 é severamente inibida, as preparações orais são mal absorvidas no intestino e uma suplementação demasiado rápida e rápida da hormona tiróide pode precipitar e exacerbar a insuficiência cardíaca.
3. manter quente: evitar o uso de cobertores eléctricos, pois podem levar à vasodilatação e a um volume de sangue insuficiente.
4.Supplementation de glucocorticoides:Hidrocortisona intravenosa 200-400mg/d.
5.Symptomatic tratamento: tomar medidas adequadas de tratamento de resgate para a insuficiência respiratória associada, hipotensão e anemia.
6. outras terapias de apoio.
VIII. hipotiroidismo central
Esta doença é causada por uma diminuição da síntese da hormona tiróide devido a uma síntese e secreção inadequadas de TSH na hipófise ou TRH no hipotálamo. Em casos típicos, as concentrações de soro TsH e de hormonas da tiróide são reduzidas em TsH e TT4; no entanto, as concentrações de soro basal TSH podem ser normais ou ligeiramente elevadas (l0 mlU/L) em cerca de 20% dos doentes.
A prevalência desta doença é de 0,005 %. A maior incidência é em crianças e adultos de 30 a 60 anos de idade. Nas crianças, a causa é geralmente um craniofaringioma; nos eunucos, a causa é principalmente um macroadenoma da hipófise, cirurgia e radiação da hipófise, lesão da cabeça, síndrome de Sheehan e hipófise linfocítica. Quando tratados com dopamina, a produção de TSH e T4 pode ser reduzida em 60% e 56% devido à supressão da produção de TSH pituitária; em pacientes em terapia de substituição de L-T4 a longo prazo, a supressão da TSH pituitária pode persistir até 6 semanas após a retirada da L-T4. A doença tem frequentemente envolvimento gonadal e adrenal, e deve ser dada atenção ao pedido de sintomas tais como anencefalia pós-parto e amenorreia nas mulheres, hipogonadismo nos homens, pigmentação mais leve da pele, e perda de pêlos axilares e púbicos. Tanto a função gonadal como a função cortical adrenal devem ser verificadas.
O hipotiroidismo central pode ser diferenciado do hipotiroidismo primário pelo TSH basal, que é diminuído no primeiro e aumentado no segundo. Quando o hipotiroidismo central (principalmente hipotiroidismo hipotalâmico) se apresenta com um TSH normal ou ligeiramente elevado, é necessário um teste de estimulação TRH para o diferenciar. No hipotiroidismo hipotalâmico típico, a curva de secreção TSH após estimulação TRH mostra um início atrasado do pico (60-90 min após injecção) e continua a ser hipersecretária até l20 min; no hipotiroidismo hipofisário a resposta TSH após estimulação TRH é lenta e mostra uma curva plana baixa (aumento ou aumento inferior a 2 vezes).