A anastomose término-lateral do ducto hepático comum com o jejuno é outro passo importante na duodenectomia da cabeça do pâncreas. Por um lado, é necessário prevenir a fuga da anastomose biliar-jejunal e, por outro lado, é necessário prevenir a estenose anastomótica biliar-intestinal pós-operatória. Para melhorar a qualidade da anastomose do ducto biliar e do jejuno, para garantir a patência a longo prazo da anastomose biliar e para reduzir a formação de estenose anastomótica, devemos defender a anastomose sem cicatriz (uma anastomose não cicatricial patente). O conceito, o significado e as competências técnicas da anastomose sem cicatriz estão reflectidos no que se segue. Os médicos especializados em cirurgia pancreática e biliar devem prestar atenção a esta técnica. (i) Anastomose término-terminal do ducto biliar-jejunal 1. A que distância da anastomose pâncreas-jejuno o ducto biliar deve ser anastomosado ao jejuno? (1) Devido às diferentes condições anatómicas de cada paciente, o número de ductos biliares extra-hepáticos ressecados em cada caso de cirurgia é diferente, portanto, a distância da extremidade quebrada do pâncreas da extremidade quebrada dos ductos biliares não é a mesma, portanto, não há dados fixos da anastomose pâncreas-jejuno até onde os ductos biliares são usados para anastomosar os ductos biliares com o jejuno, e deve ser selecionado individualmente de acordo com as condições específicas dos diferentes pacientes na operação. (2) Geralmente, o princípio da colocação confortável do jejuno sem tensão e dobragem é de cerca de 10 cm. (3) Aplicação de colaterais intestinais de Roux-y em cirurgia no local do que o teste e marcado com uma faca elétrica, a fim de reduzir a tensão entre as duas anastomoses, a posição da anastomose biliar deve ser selecionada além dos outros 1 ~ 2cm de comprimento é apropriado. 2 . Como realizar a jejunostomia? (1) No jejuno até a borda mesentérica da marcação do bisturi no estoma, com tesoura no jejuno até a borda mesentérica do jejuno para cortar uma pequena boca e 1/2 abertura do ducto biliar semelhante ao primeiro corte da camada muscular plasmática, e então no centro da mucosa expandida cortar a boca, ou também cortar um pequeno pedaço de mucosa, de modo que a incisão da mucosa seja menor que a incisão da camada muscular plasmática intestinal. (2) O procedimento de jejunostomia deve ser realizado, tanto quanto possível, sem a utilização de uma faca electrocirúrgica ou eletrocoagulação, uma vez que as queimaduras térmicas da faca tendem a causar a formação de cicatrizes anastomóticas no pós-operatório. Também perfurador opcional no jejuno proposto anastomose para fazer buracos e anastomose do ducto biliar, perfurador cortar tanto o músculo longitudinal e cortar o músculo circular, e excisão de um pequeno pedaço de mucosa. 3 . Como lidar com a extremidade quebrada do ducto biliar? (1) Para garantir o suprimento sanguíneo da extremidade cortada do ducto biliar, a extremidade cortada do ducto biliar não deve estar livre por mais de 0,5 cm; (2) Use uma tesoura afiada para cortar o ducto biliar e não corte o ducto biliar com uma faca elétrica. Isso ocorre porque as queimaduras elétricas na extremidade cortada do ducto biliar podem levar à estenose anastomótica pós-operatória. Se o ducto biliar tiver sido cortado com uma faca eléctrica, a extremidade proximal do ducto biliar deve ser cortada com uma tesoura para remover uma pequena secção. (3) Deve ser efectuada, por rotina, uma biopsia da extremidade cortada do ducto biliar para um exame patológico rápido por congelação, a fim de determinar a ausência de resíduos tumorais. Se a extremidade cortada tiver resíduos de tumor, deve ser cortada novamente para cima até o local sem resíduos de tumor. 4 . Como realizar a anastomose do jejuno do ducto biliar? (1) Se o ducto biliar estiver dilatado (≥1,5cm), o fio absorvível 4-0 ou 5-0 pode ser usado para aplicar uma sutura interrompida de camada completa no lado final do ducto hepático comum – jejuno. A distância entre as agulhas é de cerca de 3-4 mm e a distância entre as margens é de 2-3 mm. A camada muscular plasmática é mais suturada, a mucosa é menos suturada e a parede dos canais biliares é suturada na sua totalidade e o fio é atado fora da anastomose. O nó não deve ser demasiado apertado, para que a anastomose possa ser igualada sem fugas. A ordem da anastomose é diferente para cada operador e não deve ser forçada. (2) Seleção de sutura: ① Agulha redonda 4-0 ou 5-0 fio absorvível, 4-0 Polidioxanona (PDS II RB-1), fio de seda 4-0, etc. Os princípios devem incluir nenhuma lesão ou dano à anastomose. Os princípios devem incluir a ausência ou o mínimo de danos e a mínima reação dos tecidos à sutura. Estão disponíveis as três suturas acima mencionadas. As suturas absorvíveis podem ser absorvidas, no entanto, o longo processo de absorção e a reação dos tecidos podem aumentar a probabilidade de cicatrização e estreitamento incisional, o que não é o ideal. As suturas não absorvíveis são melhor utilizadas para anastomose com suturas finas de seda (tamanho 4-0). A reação dos tecidos à anastomose com fio de seda fino é ligeira e a formação de cicatriz anastomótica é muito ligeira. A anastomose com polidioxanona 4-0 (PDS II RB-1) é preferível porque combina as vantagens da reabsorção não invasiva e lenta. (4) A sutura não invasiva de prolene 5-0 também pode ser usada, especialmente se o ducto biliar se rompe contra a veia porta ou a artéria hepática. (3) Método de anastomose: a sutura interrompida é usada principalmente; fio absorvível também pode ser usado para sutura contínua, o que requer tensão contínua do fio de anastomose, caso contrário, a sutura é fácil de vazar. (4) O método deste grupo: a sutura interrompida é aplicada, e o fio é ligado fora da anastomose. A sutura interrompida é fiável. Também é muito importante amarrar o fio fora da anastomose. Especialmente o fio não absorvível deve ser ligado fora da anastomose, porque a anastomose do nó no período pós-operatório pode produzir um corpo estranho no granuloma inflamatório do nó, bloqueando a anastomose; ou cálculos biliares secundários. Se for utilizada sutura absorvível, a sutura interrompida também é melhor do que a sutura contínua, porque a sutura contínua não é apertada, fácil de vazamento anastomótico, uma vez que a sutura anastomótica é quebrada, toda a anastomose pode ser rachada. A anastomose contínua deve ser efectuada com um aperto contínuo da sutura. A chance de vazamento anastomótico aumenta com a sutura contínua imprecisa. (5) A cicatrização mucosa-mucosa só pode ser alcançada com a sutura da camada muscular plasmática do jejuno em toda a extensão do ducto biliar. Porque, ① durante a implementação da anastomose biliar-intestinal, o ectrópio da mucosa é incorreto, afetando a cicatrização; ② a inversão da mucosa é desejável para tornar a anastomose estreita; ③ devido à parede espessa do canal intestinal e à parede fina dos ductos biliares, é difícil alcançar a membrana mucosa para a membrana mucosa. Apenas a camada muscular do plasma jejunal e a sutura da camada inteira do ducto biliar para alcançar a camada muscular do plasma para a anastomose da camada muscular do plasma são apropriadas. (6) Ordem anastomótica: os hábitos de cada pessoa são diferentes, o único padrão é garantir que a anastomose não seja torcida. O autor costumava costurar o ponto médio da parede posterior (6 pontos) como o primeiro ponto, ou então o ponto médio da parede anterior (12 pontos) e puxar a anastomose biliar para se tornar uma boca longitudinal, para que a anastomose fosse posicionada e operada da maneira correta. ② E depois para ambos os lados da sutura, de 6 pontos a 3 pontos, e depois de 6 pontos a 9 pontos, costurando uma agulha de ligação uma agulha, para garantir que a camada muscular do plasma para a camada muscular do plasma, para completar a anastomose da parede posterior; ③ E depois de 3 pontos a 9 pontos, para completar a parede anterior da sutura. A membrana plasmática do ligamento hepatoduodenal (a chamada placa portal hepática) deve ser suturada em conjunto durante a anastomose da parede anterior. Deve-se garantir que a anastomose não seja torcida. (7) Quando a dissecção do ducto biliar se aproxima de um vaso sanguíneo (veia porta e/ou artéria hepática), é melhor fechar a parede do ducto biliar e depois o jejuno com precisão com uma sutura de prolene 5-0, em vez de coser à parede do vaso. Porque a consequência da costura na parede do vaso será a hemorragia perioperatória pós-operatória, que se manifestará como hemorragia abdominal ou hemorragia do ducto biliar. Na cirurgia do colangiocarcinoma hilar, existe uma bainha de Glisson entre a parede posterior do ducto biliar hilar e a bifurcação da veia porta, o que favorece a anastomose. 5) É necessária a colocação de um tubo de suporte endobiliar? (1) Na maioria dos pacientes com dilatação óbvia do ducto biliar (≥15mm) e anastomose pancreático-intestinal confiante, um tubo de suporte do ducto biliar pode não ser necessário. Papel do tubo de suporte do ducto biliar Por um lado, é usado para apoiar a drenagem interna do ducto biliar e, por outro lado, pode descomprimir o lúmen intestinal na região anastomótica, que desempenha um papel mais importante na prevenção de vazamento anastomótico. (2) Existem muitos tipos de tubos de suporte interno, principalmente três tipos, (1) um tipo de tubo de suporte interno ao mesmo tempo drenagem externa, muitas vezes escolher vários calibres de tubo em forma de T, cortar a extremidade do braço transversal do tubo T antes de usar, ou usar tubo de silicone reto como um tubo de drenagem. ② outro tubo de suporte interno simples para drenagem interna, escolha uma variedade de alta qualidade elasticidade bom lúmen cateter de silicone, o comprimento de 3 a 5cm, principalmente colocado na anastomose para apoiar a anastomose. (iii) Drenagem em tubo T do ducto hepático comum, uma pequena incisão é feita 2cm acima da anastomose biliar-intestinal para colocar um tubo T do calibre correspondente, e o tubo T é cortado com um braço transversal, cuja extremidade superior é colocada no ducto biliar intra-hepático, e a parte inferior é colocada no jejuno através da anastomose biliar-intestinal. Este método apoia a drenagem do ducto biliar e tem um efeito de descompressão nas colaterais jejunais. (3) O tubo de suporte do ducto biliar não deve ser inserido muito profundamente no ducto biliar: se for inserido profundamente, bloqueará os ramos do ducto biliar e afetará a descarga biliar, de fato, o principal papel do tubo de suporte do ducto biliar é apoiar a anastomose por um curto período de tempo, é apropriado ver o transbordamento de bile do tubo de suporte após a inserção do tubo na operação, e geralmente é ≤3cm. (4) Fixação do tubo de suporte (1) O tubo de suporte é fixado costurando diretamente ao tubo de suporte, o tubo de suporte deve ser fixado costurando o tubo de suporte com o ducto biliar da anastomose e a parede do tubo intestinal com suturas absorvíveis para evitar o deslizamento precoce e deslocamento do tubo de suporte. O tubo de suporte deve ser fixado com sutura absorvível ao ducto biliar e à parede intestinal da anastomose para evitar que o tubo de suporte escorregue e se desloque numa fase inicial. Fechar a parede do intestino e o tubo de suporte com sutura absorvível, puxar a sutura para a posição pretendida e, em seguida, fechar a parede do ducto biliar com sutura e ligadura separadas. Não feche a parede intestinal, o tubo de suporte e o ducto biliar ao mesmo tempo e depois retraia a sutura, pois essa retração pode causar rasgos na parede do ducto biliar e vazamento de bile no pós-operatório. Amarre o tubo de suporte na posição predeterminada com o fio de seda nº 1, depois use a sutura anastomótica para fechar as paredes do intestino e do ducto biliar e, ao mesmo tempo, traga o fio de ligadura no tubo de suporte com 3 a 4 pontos. Este método é o preferido. (5) A drenagem interna e externa do tubo de suporte do ducto biliar é preferida: pode reduzir a pressão local do lúmen intestinal e prevenir o vazamento da anastomose. Um tubo de suporte interno sozinho não pode ser gerenciado quando o cateter é ocluído. No entanto, uma vez que existem múltiplas aberturas de ductos biliares (por exemplo, colangiocarcinoma hepatoportal), é impossível colocar múltiplos ductos biliares para drenagem externa, neste momento, é viável e aplicável colocar um tubo de suporte curto para drenagem interna na abertura do pequeno ducto biliar. 6 . Como realizar a jejunostomia do ducto biliar quando o ducto hepático comum não está dilatado? (1) Anastomose do ducto biliar do jejuno do tubo de suporte embutido, ou seja, papiloplastia da mucosa do ducto biliar do jejuno ①Indicações: Alguns tumores leptomeníngeos pancreáticos, iterícia ainda não apareceram no momento da admissão no hospital para cirurgia, e os ductos biliares extra-hepáticos não se dilatam (≤1,5cm), e o calibre dos ductos biliares está próximo do normal (<10mm), o que torna a anastomose do ducto biliar e do jejuno um pouco difícil. A estenose anastomótica pós-operatória também é mais provável de ocorrer. Técnicas cirúrgicas: a escolha do cateter de calibre apropriado, geralmente 12-16 T-tube, insira uma extremidade do cateter no ducto hepático comum por 3cm, e fixe o cateter e a borda do ducto biliar com 3 suturas interrompidas com fio absorvível 5-0 para evitar que o cateter caia. O método de fixação foi o mesmo acima descrito. b Na anastomose proposta na parede jejunal, cortar pequenos orifícios e o tamanho do calibre do cateter, cortar a camada muscular do plasma para reter a camada mucosa; no centro dos orifícios da mucosa, a introdução do cateter e da parede jejunal nos 15 cm distantes para conduzir, puxando o cateter para que a extremidade quebrada dos ductos biliares no jejuno e pela cobertura da mucosa do jejuno, então o fio de seda 4-0 será a jejunostomia na camada muscular do plasma com os tecidos periféricos do ducto biliar e a sutura intermitente do peritônio. Com esta anastomose, a mucosa jejunal cobre a superfície da extremidade cortada do ducto biliar e cicatriza com o ducto biliar, e a camada muscular plasmática jejunal cicatriza com os tecidos periportais para garantir a patência do ducto biliar. Trata-se de uma papiloplastia da mucosa jejunal do ducto biliar. (3) Avaliação cirúrgica: a Para casos não dilatados do ducto biliar, a fim de garantir a reconstrução da anastomose biliar-intestinal e evitar a estenose anastomótica pós-operatória, um dreno de suporte do calibre correspondente deve ser colocado no ducto biliar e suportado por mais de 3 meses no pós-operatório. b Com foco na anastomose de suporte, a inserção do tubo de suporte no ducto biliar não deve, portanto, ser muito profunda, de modo a evitar afetar a drenagem biliar dos ductos hepáticos e biliares associados. c Proposto pelo grupo e aplicado clinicamente por muitos anos, recebeu bons resultados e vale a pena promover. (2) Anastomose jejunoileal da vesícula biliar (descrita separadamente abaixo) (2) Anastomose jejunoileal da vesícula biliar 1, indicações: (1) o calibre do ducto biliar a ser anastomosado é relativamente pequeno (10mm); (2) o ducto biliar está patente; (3) o ponto de confluência entre o ducto da vesícula biliar e o ducto hepático comum é maior que o nível do ducto biliar acima do nível da secção transversal do ducto biliar em 1cm ou mais; (4) não há patologia na própria vesícula biliar, incluindo inflamação aguda e crônica grave ou tumor. Surgical techniques: (1) Firstly, confirm that there is no opening of the cystic duct at the bile duct severed end of the proposed anastomosis; (2) Squeeze the gallbladder to see the concentrated bile overflowing from the bile duct; (3) Peep through the bile duct opening to see the opening of the cystic duct above the bile duct severed end; (4) Successive suture of the bile duct severed end with 6-0 prolene to make sure that there is no leakage, or Hem-o-lock clamps to close the bile duct severed end; (5) Confirm that the gallbladder is full and tension is increased before proposed cholecysto-jejunostomy; (6) Set up the anastomosis in a position to ensure that there is no leakage. (6) A anastomose foi localizada na borda inferior do assoalho da vesícula biliar; (7) A anastomose tinha 3 cm de comprimento e foi cortada em forma oval com uma tesoura para garantir a permeabilidade adequada; (8) As colaterais jejunais foram asseguradas para estarem livres de tensão; a anastomose jejunal foi igualmente cortada em forma oval; e (9) Toda a mucosa foi suturada intermitentemente mucosa a mucosa usando um fio absorvível 4-0 com o fio ligado fora da anastomose. 3, a avaliação do estilo de operação: (1) o ducto biliar é um canal bidirecional para garantir a drenagem suave da bile para a vesícula biliar; (2) devido à estrutura anatômica especial do ducto biliar e do ducto cístico e a pressão no ducto biliar pode prevenir o fluido intestinal e refluxo biliar; (3) calibre da anastomose da jejunostomia da vesícula biliar é grande, estenose anastomótica pós-operatória não ocorrerá; (4) a anastomose é mais fácil; (5) as margens do ducto biliar intraoperatório da premissa da patologia congelada do negativo não afetam a integridade da ressecção do tumor; (6) a taxa de suavidade da drenagem biliar pós-operatória é alta a longo prazo. A patência da drenagem é alta. Por conseguinte, a anastomose colecisto-jejunal é considerada um procedimento válido em casos seleccionados.