A Osteoartrite (OA) é uma doença inflamatória crónica, multi-níveis, com vários graus de manifestações clínicas, centrada em alterações degenerativas da cartilagem articular, envolvendo o osso subcondral, membrana sinovial, cápsula articular, ligamentos e músculos periarticulares, etc. A OA é mais comum em doentes de meia idade e idosos, e é mais comum nas mulheres do que nos homens. A prevalência é até 50% nas pessoas com mais de 60 anos e até 80% nas pessoas com 75 anos. OA ocorre nas articulações que estão muito carregadas e têm muita actividade, sendo as articulações mais frequentemente afectadas o joelho (cerca de 6% dos adultos) e a anca (cerca de 3%); a coluna vertebral (coluna cervical e lombar), cotovelo, ombro, tornozelo, mão e outras articulações podem também desenvolver-se.
OA pode ser dividido em duas categorias, primária e secundária, de acordo com os factores causais. OA secundário está associado a anomalias congénitas, traumatismo articular, inflamação, deformidades articulares, linhas de força anormais, superfícies articulares irregulares, instabilidade articular e lesões crónicas e repetitivas por esforço cumulativo, e pode ocorrer em qualquer idade. OA primário tende a ocorrer em pessoas de meia-idade e mais velhas, sem desencadeamento sistémico ou local claro. Os factores de risco associados ao AIO primário incluem obesidade, factores genéticos, perturbações hormonais e metabólicas.
As principais características patológicas da osteoartrite são a perda da cartilagem hialina e a reacção do osso subcondral. As alterações na cartilagem e no osso subcondral são principalmente desgaste degenerativo, osteosclerose, alterações císticas, redundância óssea e hipertrofia e deformidade articular. A cartilagem na zona de suporte de carga tem uma superfície rugosa, amarelada, sem brilho e com elasticidade reduzida, que gradualmente afina, parte-se e cai para fora da cavidade articular, formando um corpo livre, e expõe o osso subcondral depois de a cartilagem se ter partido e descascado, levando ao desgaste do osso subcondral. A lesão da membrana sinovial manifesta-se como sinovite secundária. Nas fases iniciais, não há alterações significativas no sinovium. À medida que a lesão progride, a sinóvia e a cápsula articular tornam-se congestionadas, edematosas, hiperplásicas, hipertróficas e têm aumentado o líquido sinovial devido à estimulação dos fragmentos de cartilagem descolados, resultando em sinovite secundária. A sinóvia envolve os fragmentos de cartilagem incrustados e faz com que a membrana sinovial prolifere, engrosse e adquira um aspecto vil, formando condromas sinoviais, que são derramados para formar corpos livres das articulações. Esta alteração inflamatória no sinovium está associada a uma resposta auto-imune após danos na cartilagem. A circulação deficiente no sinóvio e a libertação de enzimas lisossómicas de células sinoviais alteram a composição do líquido sinovial, o que por sua vez acelera as alterações degenerativas na cartilagem articular. À medida que a lesão progride, a cápsula articular e os ligamentos periarticulares tornam-se fibróticos e contractura.
Manifestações clínicas da osteoartrite As principais manifestações clínicas são dor articular, inchaço, deformidade e consequente deficiência funcional. Inicialmente, a dor é leve ou moderada, intermitente e vaga, mas raramente severa. A dor é, na sua maioria, monótona, com uma sensação de peso, dor e nódoas negras, o que é pior com a actividade e melhora com o repouso. A dor está principalmente relacionada com a temperatura, pressão do ar, ambiente e emoções, e é pior no Outono e no Inverno, e em dias nublados. A localização da dor é variável e muitas vezes muda, principalmente entre a patela e o fémur ou à volta dos côndilos femorais, e no lado medial do joelho. A dor da osteoartrite é caracterizada pelas seguintes características: ① Dores de actividade A articulação do joelho está numa posição estática há muito tempo, mas a dor é aliviada no início da mudança de posição, e é agravada pelo peso e actividade; ② Dores de peso Dores ao subir e descer escadas, subir e descer declives, ou ao levantar-se de uma posição sentada ou agachada, ou dores no joelho ao puxar crianças ou levantar objectos pesados. O joelho não dói quando se nada ou se anda de bicicleta; (3) Dor de repouso A dor é também chamada dor de repouso quando o joelho está numa posição estática durante muito tempo ou quando se dorme à noite. É frequentemente aliviada por frequentes mudanças de posição; ④ Dor activa A contracção muscular activa aumenta a carga sobre a articulação e produz dor. Em fases avançadas, a dor pode ser persistente ou nocturna. Há dor de pressão localizada na articulação, especialmente quando há inchaço. Há rigidez e aperto da articulação de manhã ao acordar ou ao levantar-se de uma posição sedentária, que pode ser aliviada pelo movimento. A rigidez aumenta quando a pressão do ar diminui ou a humidade aumenta e é geralmente de curta duração, muitas vezes durando de alguns minutos a 10 minutos e raramente mais de 30 minutos. As articulações das mãos podem estar marcadamente aumentadas e deformadas, e os nós de Heberden e Bouchard podem estar presentes. Algumas articulações do joelho também podem ser aumentadas devido à formação óssea ou efusão articular. O paciente pode sentir um som de fricção ou uma sensação de fricção quando o joelho é movido. Dor, atrofia muscular, contractura da cápsula articular e tecidos moles dos ligamentos periarticulares podem fazer com que a articulação se torne menos móvel, fraca, coxeia ou estrangulada ao andar, incapaz de se endireitar completamente ou com dificuldade de movimento. Em fases posteriores há uma inversão ou deformação valgus da articulação do joelho e contractura de flexão. Testes laboratoriais tais como análises de sangue de rotina, electroforese de proteínas, complexos imunitários e complemento de soro estão normalmente dentro dos limites normais. Os doentes com sinovite concomitante podem apresentar elevações ligeiras em proteína C-reactiva (CRP) e hematócrito (ESR). Os doentes com AIO secundário podem apresentar anomalias laboratoriais da doença primária, estreitamento assimétrico do espaço articular, esclerose subcondral e/ou alterações císticas, hiperplasia marginal da articulação e formação de osteófitos ou vários graus de derrame articular, alguns corpos livres intra-articulares ou deformidade articular na radiografia.
Existem quatro fases clínicas de osteoartrite do joelho: (1) as fases iniciais da artrite, quando a articulação é ligeiramente desconfortável após a actividade, com aumento da actividade acompanhada de dor e inchaço da articulação, sem sinais óbvios de danos da cartilagem na radiografia ou na ressonância magnética. Nas fases iniciais das alterações artríticas, existe uma dor significativa após mais actividade, que é aliviada após o repouso. Na fase progressiva da osteoartrite, há mais danos na cartilagem, resultando em deformidade da articulação e perda parcial da função, estreitamento do espaço articular no raio-X, alterações císticas no osso periarticular e por vezes a presença de corpos livres. Na fase avançada da osteoartrite, há proliferação óssea, esfoliação da cartilagem e perda completa da função, com deformidade articular significativa, estreitamento do espaço articular, hiperplasia grave, espessamento da articulação e mesmo colapso do osso.
A 12 de Outubro de 2007, o ramo ortopédico da Associação Médica Chinesa emitiu as “Directrizes para o diagnóstico e tratamento da osteoartrite”, que regulam o tratamento da OA. O tratamento padronizado de OA significa que o clínico, face a diferentes pacientes, pode desenvolver um plano de tratamento sistemático de acordo com o grau de dor, a localização da doença, a duração da doença e a duração da dor, etc., e seleccionar correctamente o tratamento não farmacológico (incluindo fisioterapia, educação do paciente sobre a doença, etc.), o tratamento farmacológico (que tipo de medicação) e o tratamento cirúrgico. As opções de tratamento incluem
Tratamento conservador não farmacológico
O tratamento não farmacológico conservador é a forma mais básica de tratamento para OA. Outras modalidades de tratamento, incluindo medicação e cirurgia, devem ser administradas nesta base. Este deve ser o primeiro tratamento recomendado por clínicos para pacientes com AIO pela primeira vez que não são gravemente sintomáticos. As modalidades de tratamento específico incluem
1, educação do conhecimento da doença do paciente Através de uma boa educação do conhecimento da doença, para que os pacientes tenham uma compreensão correcta das causas de OA, mudanças patológicas e regressão, estabeleçam auto-confiança para ultrapassar a doença, e cooperem activamente com o médico. Isto não só faz com que os pacientes eliminem a tensão, a sensação subjectiva de redução da dor, reduz o número de visitas ao hospital, mas também aumenta a quantidade de actividades diárias, e melhora significativamente a qualidade de vida.
2. fisioterapia Depois de educar os pacientes sobre o conhecimento correcto da doença, juntamente com exercícios aeróbicos e de força muscular adequados, pode não só reduzir a dor dos pacientes, mas também reduzir a dose de medicação para a dor, melhorando assim o efeito do tratamento clínico. Para pacientes com AO do joelho, a força do quadríceps é particularmente importante. Anteriormente, assumia-se frequentemente que a fraqueza do quadríceps em doentes com AIO se devia à atrofia do desuso devido à dor articular, mas estudos recentes descobriram que algumas pessoas com AIO radiográfico mas sem sintomas clínicos como a dor ainda apresentam fraqueza do quadríceps. Assim, a instabilidade articular devida à fraqueza do quadríceps pode contribuir para o aparecimento de OA em vez de ser apenas um resultado de dor após o aparecimento. Alguns argumentam que a actividade e o caminhar devem ser reduzidos
Há também a opinião de que mais actividade irá suavizar ou suavizar os esporões ósseos. Na realidade, nenhuma das duas é verdadeira. O objectivo do exercício funcional é manter um certo nível de mobilidade articular e força muscular. A melhor maneira de fazer exercício é nadar. A flutuabilidade da água pode reduzir a pressão do peso sobre as articulações, de modo a que se possam realizar actividades mais extenuantes na água para reduzir o peso, de modo a que nem o excesso de exercício aumenta o desgaste das articulações, nem a pouca actividade leva à obesidade excessiva e à atrofia muscular.
3, perda de peso A perda de peso pode reduzir a carga sobre as articulações, reduzindo assim o desgaste adicional nas articulações. Descobriu-se que a dieta por si só não é tão eficaz como o exercício físico para reduzir o peso corporal e aumentar a força muscular ao mesmo tempo.
Medicamentos
Os doentes com AIO que não tenham tido resultados significativos de tratamento conservador puramente não farmacológico podem ser tratados com medicamentos relevantes, incluindo medicamentos orais, tópicos e intra-articulares. Os medicamentos analgésicos devem ser administrados de acordo com as Directrizes para a Gestão da Osteoartrite da Associação Médica Chinesa.
1) Acetaminofeno é recomendado pela Sociedade Americana de Reumatóides como a droga de eleição (droga de primeira linha) para pacientes com dor ligeira a moderada no AO. O efeito analgésico da acetaminofena não é significativamente diferente do dos anti-inflamatórios não-esteróides comuns, mas é menos caro e tem menos efeitos secundários.
O acetaminofeno deve ser utilizado com precaução em doentes com doença hepática crónica ou com um historial de consumo crónico de álcool. Para evitar causar reacções hepatotóxicas, a sua dose máxima diária não deve exceder 4 gramas. O acetaminofeno prolonga a meia-vida do anticoagulante warfarina e, portanto, o tempo de protrombina deve ser monitorizado quando os dois são utilizados em conjunto. O acetaminofeno tem um baixo impacto renal e é listado pela Sociedade Americana de Nefrologia como o analgésico preferido pelos doentes com insuficiência renal.
2. para doentes com AIO com dor moderada a grave, recomenda-se primeiro os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). Estes incluem inibidores COX não específicos (diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno, etc.), inibidores de propensão COX-2 (meloxicam, etc.), e inibidores COX-2 específicos (cibotrópicos), que são vulgarmente utilizados clinicamente. Os AINE devem ser aplicados com precaução devido ao seu risco de causar hemorragia gastrointestinal e aumento da nefrotoxicidade. Os inibidores específicos da COX-2 têm uma melhor segurança gastrointestinal porque actuam principalmente na COX-2 e não na COX-1; o meloxicam tem um efeito mais forte na COX-2 e um efeito mais fraco na COX-1 O Meloxicam tem um efeito mais forte na COX-2 e um efeito mais fraco na COX-1, pelo que tem também um melhor perfil de segurança gastrointestinal. A nefrotoxicidade dos AINE deve-se principalmente à inibição das prostaglandinas renais, o que afecta a regulação do fluxo sanguíneo eficaz para o rim. A nabumetona é convertida num metabolito inactivo antes de entrar no rim e, portanto, tem um impacto menor na função renal. Durante a selecção de medicamentos, os médicos devem individualizar o uso de medicamentos com base numa combinação de propriedades dos medicamentos e do estado do paciente.
Os factores de risco de hemorragia gastrointestinal superior com AINE incluem idade >65 anos, história de úlceras gastrointestinais superiores ou hemorragia gastrointestinal superior, uso concomitante de glicocorticóides e anticoagulantes, tabagismo prolongado ou consumo de álcool. Em nenhum momento devem ser administrados em conjunto dois AINE diferentes, uma vez que os efeitos adversos destes medicamentos são sinérgicos e não há aumento significativo do efeito analgésico com a combinação.
Quando um paciente com AIO tem dores moderadas a graves e a articulação está inflamada (efusão, etc.), o médico pode considerar dar injecções intra-articulares de glicocorticóides juntamente com aspiração intra-articular. Isto pode ser feito sozinho ou em combinação com acetaminofeno oral e NSAIDs. Enquanto a assepsia for rigorosamente aplicada, a taxa de infecção da artrocentese é muito baixa.
3. para doentes com AOS com dor intensa, se os sintomas não forem aliviados significativamente após o tratamento acima referido, ou se os AINEs não forem adequados para aplicação, os opiáceos podem ser aplicados para alívio da dor. Os principais efeitos adversos dos analgésicos opiáceos são náuseas, vómitos, vertigens e obstipação.
Além disso, os médicos devem considerar outras opções de tratamento dependendo da situação específica do paciente, tais como a localização da doença, gravidade da dor, e perturbações concomitantes. (1) Para pacientes com dores leves a moderadas que não desejam tomar medicação oral para o joelho OA, podem ser considerados medicamentos tópicos como o diclofenaco de sódio ou cremes de medicina tradicional chinesa. (2) Para pacientes com elevado risco de desenvolver complicações, tais como hemorragias gastrointestinais superiores, devem ser considerados medicamentos com um elevado perfil de segurança gastrointestinal. Os inibidores de COX-2 devem ser utilizados com precaução em doentes com hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência renal; os AINE também podem ser utilizados em combinação com um protector da mucosa gástrica ou um inibidor da bomba de prótons para reduzir o risco de hemorragia gastrointestinal. (3) As injecções intra-articulares de hialuronato de sódio também podem ser utilizadas em pacientes que não são tratados eficazmente com fisioterapia e acetaminofeno, ou que não são adequados para AINS e têm resultados fracos após a aplicação. Em termos de alívio da dor, o hialuronato de sódio não é significativamente diferente dos AINE orais, mas tem efeito mais tarde. Os efeitos adversos incluem vermelhidão e inchaço dolorosos leves a moderados no local da injecção, com os pacientes individuais a sentirem dores e inchaços nas articulações aumentados. (4) Para pacientes com AIO que já tenham iniciado a medicação AINE no momento da consulta, se não tiverem sido submetidos a um tratamento conservador sistemático não farmacológico (por exemplo, fisioterapia, exercícios de força muscular, treino aeróbico, etc.), devem ser instruídos a iniciar fisioterapia, como exercícios de força muscular enquanto continuam a tomar a medicação, o que pode reduzir a dosagem da medicação. Se os sintomas do paciente tiverem sido completamente resolvidos, a medicação pode ser parada a favor apenas da fisioterapia.
4. desenvolvimentos clínicos e de investigação recentes noutros tratamentos: sulfato de glucosamina e diacetina demonstraram ter um efeito terapêutico óbvio e definitivo na osteoartrite como medicamentos de acção lenta para melhorar a estrutura da cartilagem, com um elevado perfil de segurança. As injecções intra-articulares de ácido vítreo sódico podem melhorar o efeito protector e lubrificante do líquido sinovial, ao mesmo tempo que desempenham uma protecção biomecânica e barreira molecular de protecção química à cartilagem e membrana sinovial, nutrindo e reparando a cartilagem articular e aliviando a dor articular. É um tratamento eficaz para todas as fases da osteoartrite.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico pode ser considerado para pacientes com dores articulares persistentes que afectam seriamente a qualidade da vida diária após os tratamentos não cirúrgicos formais acima mencionados terem falhado. O objectivo da cirurgia é reduzir a dor articular, corrigir deformidades, preservar a função e estabilidade articular, ou restaurar a função articular em casos graves. Para OA das articulações do joelho e da anca nos membros inferiores, os tratamentos cirúrgicos mais comuns incluem desbridamento artroscópico, osteotomia alta da tíbia e artroplastia total da anca/total do joelho.
1. o desbridamento artroscópico é adequado para pacientes relativamente jovens, com corpos livres na articulação, com redundância óssea óbvia mas a superfície da cartilagem da articulação ainda está relativamente intacta, e que não podem aderir à medicação devido aos maus resultados do tratamento conservador ou aos efeitos adversos da medicação. O desenvolvimento de técnicas artroscópicas aumentou as hipóteses de tratamento cirúrgico precoce, permitindo a remoção de corpos livres ou fragmentos ósseos da cavidade articular sob visão directa, com menos trauma, menos dor e recuperação mais rápida.
O procedimento é menos invasivo, menos doloroso, mais rápido de recuperar e tem menos impacto na função articular, tornando-o cada vez mais popular entre os pacientes. O resultado do procedimento depende do grau de degeneração e da idade do paciente. Quanto mais pesada for a degeneração e quanto mais velho for o doente, menos eficaz será o procedimento. É de notar que a artrodese é um procedimento paliativo e não um procedimento radical.
2. osteotomia da tíbia alta é indicada para pacientes com AIO que têm osteoartrite medial ou unicompartimental lateral simples do joelho, enquanto que o compartimento lateral oposto permanece relativamente normal. As osteotomias são particularmente úteis para a correcção de deformidades internas e externas dos joelhos. A osteotomia correcta não só é eficaz mas também duradoura e é particularmente adequada para pacientes jovens com um elevado nível de actividade e uma destruição mínima das lesões. O objectivo do procedimento é transferir a linha de gravidade do membro inferior do intervalo afectado para um intervalo relativamente normal, mas não é adequado para pacientes com mais de 60 anos, com deformidade de flexão da articulação e excessiva angulação em valgo da articulação. A fusão das articulações é também um método fiável para uma única articulação portadora de peso do membro inferior, principalmente em pacientes com destruição articular grave, que são relativamente jovens e têm um elevado nível de actividade. É um método de fusão artificial de articulações gravemente danificadas para tornar a articulação indolor, mas a função pós-operatória é limitada e a articulação não pode ser dobrada.
3, a substituição artificial das articulações por osteoartrite nos últimos 20 anos tem feito rápidos progressos. Tanto a ciência dos materiais, como o desenho de próteses, o processo de fabrico e as técnicas cirúrgicas atingiram agora uma fase bastante madura. A tecnologia das articulações artificiais, particularmente a substituição da anca e do joelho, é agora considerada como um tratamento muito definitivo. A artroplastia pode ser considerada para pacientes com AIO que tenham dores graves persistentes, degeneração radiológica significativa e tenham mais de 60 anos de idade. Embora o custo único seja elevado em comparação com outros tratamentos, os resultados a longo prazo são ideais. A idade do paciente pode ser relaxada à medida que os resultados do procedimento continuam a melhorar. O resultado da substituição artificial da articulação está directamente relacionado com o momento da operação, a experiência do cirurgião, o estado geral do hospital, a condição física pré-operatória do paciente, a gestão peri-operatória e a reabilitação pós-operatória. Relatórios estrangeiros indicam que a taxa de sucesso das articulações artificiais da anca ao longo de 20 anos é superior a 80% e que a taxa de sucesso das articulações artificiais do joelho ao longo de 15 anos é superior a 90%.