A artrite psoriásica (PsA) é uma doença inflamatória das articulações associada à psoríase, com uma erupção psoriásica, dor, inchaço, sensibilidade, rigidez e dificuldade de movimento nas articulações e tecidos moles circundantes, e em alguns casos, artrite sacroilíaca e/ou espondilite. A erupção aparece antes da artrite em cerca de 75% dos pacientes com psA, depois da artrite em cerca de 10%, e ao mesmo tempo em cerca de 15%. A doença pode ocorrer em qualquer idade, com uma idade máxima de 30 a 50 anos, e não há diferenças de género, mas o envolvimento da coluna vertebral é mais comum nos homens. Nos Estados Unidos, a prevalência de PsA é de 0,1% e a artrite ocorre em cerca de 5% a 7% dos doentes com psoríase. As estatísticas preliminares indicam que a prevalência de PsA na China é de cerca de 1,23 por 1.000.
A doença começa insidiosamente, cerca de 1/3 deles têm ataques agudos, e muitas vezes não há causa antes do aparecimento da doença.
1, manifestações articulares: os sintomas articulares são diversos, para além das lesões articulares periféricas das extremidades, algumas podem envolver a coluna vertebral. Dor, pressão, inchaço, rigidez matinal e disfunção das articulações afectadas são classificadas em cinco tipos com base nas características clínicas, sendo 60% dos tipos permutáveis e coexistentes.
(1) Tipo mono ou oligo-artrítico: 70% dos casos envolvem principalmente grandes articulações como o joelho, tornozelo e anca, ou uma ou duas articulações interfalângicas ao mesmo tempo. Como resultado de sinovite e tenossinovite nas articulações interfalangianas distal e proximal, o dedo danificado (dedo do pé) pode ter um típico dedo ceroso (dedo do pé) e é frequentemente acompanhado por lesões nas unhas. Aproximadamente 1/3 a 1/2 dos pacientes com este tipo de doença podem desenvolver poliartrite.
(2) Tipo de articulação interfalângica distal: 5-10% dos doentes têm lesões envolvendo as articulações interfalângicas distais, típicas da PsA e geralmente associadas a lesões psoriásicas das unhas.
(3) Tipo de articulação destrutiva: 5% dos casos são formas graves de PsA. A idade de início é entre os 20 e 30 anos. Está frequentemente associado a febre e artrite sacroilíaca e lesões cutâneas graves.
(4) Poliartrite simétrica: 15% dos casos têm uma articulação interfalângica proximal, mas as articulações interfalângicas distais e grandes articulações como o pulso, cotovelo, joelho e tornozelo podem estar envolvidas.
(5) Espondiloartropatia: cerca de 5%, lesões articulares masculinas, mais antigas, predominantemente espinais e sacroilíacas, frequentemente unilaterais, sintomas tais como dor lombar ou dores na parede torácica podem estar ausentes ou muito leves, espondilite manifestando-se como formação de redundância ligamentar, em casos graves pode causar fusão espinal, desfocagem da articulação sacroilíaca, estreitamento do espaço articular ou mesmo fusão.
2. manifestações cutâneas: a psoríase cutânea encontra-se normalmente no couro cabeludo e nas extremidades, especialmente nos cotovelos e joelhos, com uma distribuição dispersa ou generalizada, prestando especial atenção a áreas escondidas como o cabelo, o períneo, as nádegas e o umbigo; as lesões aparecem como pápulas ou placas, de forma redonda ou irregular, com uma abundância de escamas brancas prateadas na superfície. Esta característica é o diagnóstico da psoríase. A presença de psoríase é uma distinção importante de outras artropatias inflamatórias, e não existe uma relação directa entre a gravidade das lesões cutâneas e o grau de inflamação das articulações; apenas 35% das duas estão relacionadas.
3. manifestações das unhas dos dedos dos pés: Aproximadamente 80% dos doentes com psoríase têm lesões nas unhas dos dedos dos pés, em comparação com 20% dos doentes com psoríase sem artrite, pelo que as lesões nas unhas dos dedos dos pés são características da PsA. A manifestação comum é depressões semelhantes a dedal e depressões múltiplas nas unhas das articulações interfalangianas distais inflamadas são características do PsA. Outras alterações incluem placas de unhas espessas e turvas, unhas escurecidas ou brancas, superfícies irregulares, ranhuras transversais e cristas longitudinais, frequentemente com queratose sob a unha, e em casos graves, unhas descascadas, por vezes formando unhas espatuladas.
4. outras manifestações.
(1) Sintomas sistémicos: alguns têm febre, perda de peso e anemia, etc.
(2) Danos sistémicos: 7% a 33% dos pacientes têm lesões oculares como conjuntivite, uveíte, irite e ceratite seca; <4% dos pacientes têm insuficiência da válvula aórtica, geralmente nas fases tardias da doença, e hipertrofia cardíaca e bloqueio de condução; a fibrose pulmonar superior é observada nos pulmões; a doença inflamatória intestinal pode estar presente no tracto gastrointestinal; a amiloidose é rara.
(3) Inflamação do ponto de adesão: particularmente no local de fixação do tendão de Aquiles e da membrana do tendão metatarso. A dor do calcanhar é uma manifestação de inflamação do ponto de apego.
Pontos de diagnóstico
1) Sintomas e sinais
(1) Manifestações cutâneas: A psoríase cutânea é uma importante base de diagnóstico da psoríase. A presença de lesões na artrite é difícil de diagnosticar. Uma cuidadosa recolha da história, história familiar de psoríase, psoríase gota-a-gota na infância, exame de áreas ocultas da psoríase (por exemplo, couro cabeludo, umbigo ou área perianal) e manifestações radiológicas características podem fornecer pistas importantes, mas outras doenças devem ser excluídas e deve ser feito um acompanhamento regular.
(2) Manifestações de unhas de dedo do pé: depressões em forma de dedo polegar (>20), descolamento de unhas, descolamento de cor, espessamento, engrossamento, crista transversal e hiperqueratose sob a unha, etc. As lesões das unhas dos dedos dos pés são uma importante manifestação clínica da psoríase que pode progredir para o PsA.
(3) Manifestações articulares: Estão envolvidas uma ou mais articulações, principalmente as pequenas articulações das mãos e dos pés, tais como as articulações dos dedos e as articulações metatarsofalangianas, sendo as articulações interfalangianas distais as mais susceptíveis, frequentemente assimétricas, com rigidez, inchaço, maciez e disfunção.
(4) Manifestações espinais: as lesões da coluna vertebral podem ter sintomas tais como dores lombares baixas e anquilose espinal.
2. testes auxiliares
(1) Testes laboratoriais: não existem testes laboratoriais específicos para esta doença. A sedimentação do sangue é acelerada quando a doença está activa, a proteína C-reactiva é aumentada, as IgA e IgE são aumentadas, os níveis de complemento são aumentados, etc.; o líquido sinovial mostra uma reacção não específica, os glóbulos brancos são ligeiramente aumentados, principalmente os neutrófilos; o factor reumatóide é negativo, alguns doentes podem ter um factor reumatóide de baixo título e anticorpos anti-nucleares. O HLA-B27 é positivo em cerca de metade dos doentes e está significativamente associado ao envolvimento da articulação sacroilíaca e da coluna vertebral.
(2) Imagiologia
Artrite periférica: há destruição e hiperplasia dos ossos da articulação periférica. Pode haver osteólise e reabsorção da extremidade distal da falange terminal e osteófitos na base da falange. deformidade “tipo telescópio”; estreitamento, fusão, anquilose e deformidade do espaço interfalangeal da articulação afectada; osteocondrite coróide dos ossos longos.
Artrite mesial: apresenta-se como artrite sacroilíaca assimétrica com embaçamento, estreitamento e fusão do espaço articular. Estreitamento e alisamento do espaço vertebral, formação de osteófitos ligamentares assimétricos e ossificação paravertebral caracterizada pela ossificação dos ligamentos entre o meio das vértebras adjacentes formando uma ponte óssea com uma distribuição assimétrica.
3. base diagnóstica
A psoríase pode ser diagnosticada através da presença de artrite inflamatória. Como alguns doentes com PsA apresentam psoríase após artrite, o diagnóstico de tais doentes é mais difícil. Pistas clínicas e radiológicas, tais como história familiar de psoríase, procura de lesões psoriásicas em áreas ocultas, atenção aos sítios articulares afectados e à presença de espondiloartropatia devem ser notadas para fazer o diagnóstico e excluir outras doenças.
4. diagnóstico diferencial
(1) Artrite reumatóide: ambas têm artrite pequena, mas PsA tem lesões psoriásicas e lesões específicas nas unhas, inflamação dos dedos (dedos dos pés), inflamação do ponto de fixação, invadindo frequentemente as articulações interfalangianas distais, factor reumatóide negativo, manifestações X especiais, tais como alterações da tampa do lápis, alguns pacientes têm lesões na coluna e nas articulações sacroilíacas, enquanto que a artrite reumatóide é na sua maioria uma pequena artrite simétrica, com articulações interfalangianas proximais, articulações metacarpofalangianas e articulações do pulso envolvidas Pode ter nódulos subcutâneos, um factor reumatóide positivo e alterações articulares predominantemente erosivas no raio-x.
(2) Espondilite anquilosante: PsA invadindo a coluna vertebral, lesões assimétricas da coluna e das articulações sacroilíacas, que podem ser lesões “salientes”, muitas vezes em homens mais velhos, com sintomas mais leves, lesões psoriásicas e alterações nas unhas. A espondilite anquilosante tem uma idade de início mais jovem, sem lesões cutâneas ou nas unhas, e as lesões da coluna vertebral e da articulação sacroilíaca são frequentemente simétricas.
(3) Osteoartrite: ambas corroem as articulações interfalangeais distais, mas na osteoartrite não há lesões psoriásicas da pele nem lesões nas unhas, pode haver nós Heberden ou nós Bouchard, e não há alterações típicas de raios X da PsA.
Opções e princípios de tratamento
O objectivo do tratamento PsA é aliviar a dor e retardar a destruição articular, e deve ter em conta tanto a artrite como as lesões psoriásicas.
1. tratamento geral: descansar adequadamente, evitar o exagero e danos nas articulações, prestar atenção aos exercícios funcionais para as articulações, e evitar fumar, álcool e alimentos irritantes.
2.Medication: consultar o medicamento para a artrite reumatóide.
(1) Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs): adequados para artrite activa leve a moderada, com efeitos anti-inflamatórios, analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios, mas não eficazes para lesões cutâneas e destruição das articulações. A dose terapêutica deve ser individualizada; mudar para outro AINE apenas após 1 a 2 semanas de utilização ineficaz de um AINE em doses adequadas; evitar a administração simultânea de dois ou mais AINE, uma vez que a eficácia não se sobrepõe e os efeitos adversos aumentam; os AINE com uma meia-vida curta são preferíveis nos idosos e os inibidores selectivos de COX-2 são preferíveis nos doentes com histórico de úlceras para reduzir os efeitos adversos gastrointestinais. Os principais efeitos adversos dos AINE são: reacções gastrointestinais: náuseas, vómitos, dor abdominal, distensão abdominal, falta de apetite, e em casos graves, úlceras pépticas, hemorragia, perfuração, etc.; reacções adversas renais: redução da perfusão renal, retenção de água e sódio, hipercalemia, hematúria, proteinúria, nefrite intersticial, e em casos graves, necrose renal que conduz à insuficiência renal. Os AINE também podem causar hematopenia periférica, perturbações de coagulação, anemia aplástica, perturbações hepáticas e, em alguns casos, reacções alérgicas (erupção cutânea, asma) bem como zumbido, perda de audição e meningite asséptica. Ver artrite reumatóide para os AINEs comummente utilizados.
(2) Medicamentos anti-reumáticos de acção lenta (DMARD): prevenir a deterioração da doença e retardar a destruição do tecido articular. O metotrexato é utilizado como droga básica na terapia de combinação, como o metotrexato mais salbutamol.
Metotrexato (MTX): Eficaz tanto para lesões cutâneas como para artrite e pode ser a droga de eleição. Pode ser administrado por via oral, intramuscular ou intravenosa, começando com 10mg uma vez por semana, aumentando gradualmente a dose para 15-25mg uma vez por semana se não houver reacções adversas e se os sintomas piorarem, e reduzindo gradualmente a dose para uma dose de manutenção de 5-10mg uma vez por semana uma vez controlada a doença. Reacções adversas comuns incluem náuseas, estomatite, diarreia, alopecia, erupção cutânea, e raramente, supressão da medula óssea, deficiência auditiva e alterações pulmonares intersticiais. Também pode causar abortos espontâneos, malformações e afectar a fertilidade. As análises ao sangue e função hepática devem ser verificadas regularmente enquanto se toma o medicamento.
Sulfassalazina (SSZ): Eficaz na artrite periférica. Os principais efeitos adversos incluem náuseas, anorexia, dispepsia, dor abdominal, diarreia, erupção cutânea, transaminases assintomáticas e espermopenia reversível, ocasionalmente leucocitopenia, trombocitopenia. A sulfanilamida está contra-indicada em doentes com hipersensibilidade à sulfanilamida. As análises ao sangue e função hepática devem ser realizadas regularmente durante a administração do fármaco.
Auranofina: Eficaz na artrite das extremidades com uma dose inicial de 3mg/d, aumentando para 6mg/d após 2 semanas. reacções adversas comuns incluem diarreia, prurido, dermatite, inflamação da língua e estomatite. outras reacções incluem danos no fígado e rins, leucopenia, eosinofilia, trombocitopenia, alohemocitopenia e anemia aplástica. Também pode ocorrer neurite periférica e encefalopatia. Para evitar reacções adversas, as análises de sangue e urina e as funções do fígado e dos rins devem ser verificadas regularmente. Não deve ser utilizado em mulheres grávidas ou lactantes.
Penicilamina: 250-500mg/d, pode ser gradualmente reduzida para uma dose de manutenção de 250mg/d após administração oral. A penicilamina tem muitas reacções adversas, doses elevadas a longo prazo podem causar danos renais (incluindo proteinúria, hematúria, síndrome nefrótica) e supressão da medula óssea, etc. A maioria delas pode ser recuperada se a droga for parada a tempo. Outras reacções adversas incluem náuseas, vómitos, anorexia, erupção cutânea, úlceras da boca, perda do olfacto, gânglios linfáticos inchados, artralgia e ocasionalmente doenças auto-imunes como a miastenia gravis, polimiosite, lúpus eritematoso sistémico e aspergilose. As análises de sangue e urina e o funcionamento do fígado e dos rins devem ser verificados regularmente durante o tratamento.
Azatioprina (AZA): eficaz também em lesões cutâneas, comummente utilizadas numa dose de 1-2mg/(kg?d), geralmente 100mg/d, com uma dose de manutenção de 50mg/d. Os efeitos adversos incluem alopecia, erupção cutânea, supressão da medula óssea (incluindo leucopenia, trombocitopenia, anemia), reacções gastrointestinais, incluindo náuseas, vómitos, lesões hepáticas, pancreatite, danos no esperma e nos óvulos, e teratogenicidade. Pode causar danos no esperma e nos óvulos, teratogénico e cancerígeno em utilização a longo prazo. As análises ao sangue e função hepática devem ser verificadas regularmente durante a administração do fármaco.
Cyclosporin (Cs): A FDA dos EUA aprovou a sua utilização para o tratamento da psoríase grave, é eficaz para a psoríase cutânea e artrítica e é aprovada pela FDA para o tratamento de manutenção no prazo de um ano, a utilização a longo prazo é proibida para a psoríase. A dose habitual é de 3 a 5 mg/(kg?d) e a manutenção é de 2 a 3 mg/(kg?d). Os principais efeitos adversos dos Cs são hipertensão, toxicidade hepática e renal, danos neurológicos, infecção secundária, reacções tumorais e gastrointestinais, hiperplasia gengival e hipertricose. A gravidade e a duração das reacções adversas estão relacionadas com a dose e a concentração sanguínea. As análises ao sangue, creatinina e tensão arterial devem ser verificadas durante a administração.
Leflunomida (LEF): Leflunomida, 20mg/d, foi notificada no estrangeiro para casos moderados a graves de artrite reumatóide, com grandes efeitos adversos tais como diarreia, prurido, hipertensão, aumento de enzimas hepáticas, erupção cutânea, queda de cabelo e queda transitória de glóbulos brancos.
Antimaláricos: O uso de antimaláricos é controverso. Foi noticiado que 31% da psoríase com antimaláricos recai subitamente, normalmente após 2-3 semanas de uso, e que a hidroxicloroquina tem uma hipótese mínima de 19%, o que é muito mais seguro do que a cloroquina. No entanto, os antimaláricos também foram aplicados para tratar a PsA e são considerados eficazes. Hidroxicloroquina 200-400mg/d, esta droga tem um efeito acumulativo e é susceptível de precipitar no epitélio pigmentar da retina, causando degeneração da retina e cegueira, o fundo deve ser controlado cerca de seis meses após a toma da droga. Além disso, para prevenir danos cardíacos, o electrocardiograma deve ser verificado antes e depois da sua utilização. Outras reacções adversas incluem tonturas, dores de cabeça, erupções cutâneas, comichão e tinido.
(3) Etretinato: É um retinóide aromático. Deve ser iniciada a 0,75~1mg/(kg?d) e gradualmente reduzida após a remissão durante 4~8 semanas. Não utilizar no decurso do tratamento. A utilização a longo prazo pode causar calcificação dos ligamentos vertebrais e deve, portanto, ser evitada nas lesões mediais.
(4) Glucocorticosteróides: Usado quando a condição é grave e não pode ser controlado por terapia com medicamentos em geral. Devido às grandes reacções adversas, a descontinuação súbita pode induzir tipos graves de psoríase, e recaídas fáceis após a descontinuação, pelo que geralmente não são utilizadas, nem são utilizadas durante muito tempo. No entanto, alguns estudiosos acreditam agora que pequenas doses de glicocorticóides podem aliviar os sintomas dos pacientes e agir como “ponte” antes que os DMARD produzam efeito.
(5) Preparações botânicas: Radix Polygonatum multiflorum 30-60mg/d, dividido em 3 doses após as refeições. Os principais efeitos adversos são a supressão das gónadas, resultando na redução da produção de esperma, infertilidade masculina e amenorreia feminina. Pode também causar falta de apetite, náuseas, vómitos, dor abdominal e diarreia. Pode haver supressão da medula óssea, anemia, leucopenia e trombocitopenia, e elevação reversível das enzimas hepáticas e diminuição da depuração da creatinina. Outras reacções adversas incluem erupções cutâneas, hiperpigmentação, úlceras da boca, amolecimento das unhas, queda de cabelo, boca seca, palpitações, aperto no peito, dores de cabeça e insónia.
(6) Administração local
As injecções da cavidade articular de corticosteróides de acção prolongada são adequadas para pacientes com mono ou oligoartrite aguda, mas não devem ser usadas repetidamente, não mais de três vezes num ano, e as injecções devem ser evitadas nas lesões cutâneas. Punções excessivas na cavidade articular podem levar a artrite cristalina esteróide, para além de complicações da infecção.
A medicação tópica para o tratamento tópico da psoríase é baseada em agentes redutores, esfoliantes queratolíticos e agentes citostáticos. A escolha é baseada no tipo de lesão, a condição, etc. Na fase aguda da doença, e nas lesões que ocorrem nas dobras, evitam-se os irritantes. Na fase estável, podem ser usadas drogas mais fortes, tais como pomada de ácido salicílico a 5%, pomada à base de alcatrão, pomada de antralina de 0,1% a 0,5%, etc. Outros medicamentos disponíveis para lesões estáveis são o calcipotriol (um derivado da vitamina D3) e o tazaroteno (um retinoide). O uso de corticosteroides pode ser combinado com corticosteroides tópicos para promover o processo de cura em casos de lesões teimosas.
(7) Agentes biológicos: Quando a terapia com medicamentos convencionais não é eficaz, agentes biológicos como o Ixepro devem ser utilizados o mais rapidamente possível para reduzir a destruição óssea e a incapacidade, ao mesmo tempo que se controla a erupção psoriásica.
3. fisioterapia.
(1) Terapia UV: principalmente terapia UV de onda B, que pode ser aplicada sozinha ou irradiada com UV de onda B depois de tomar medicamentos fotossensibilizadores e preparações tópicas semelhantes ao alcatrão, e depois adicionar hidroterapia (terapia tripla).
(2) PUVA terapia: Fotoquimioterapia, que consiste na administração oral de um fármaco fotossensibilizante (geralmente 8-methoxypsoralen, 8-MOP) seguido de radiação ultravioleta de onda longa (UVA). Deve-se ter cuidado durante a administração de 8-MOP para evitar a exposição solar que provoca dermatite fotossensível. Pensa-se que a utilização a longo prazo de PUVA pode aumentar a possibilidade de desenvolver cancro de pele escamosa.
(3) Hidroterapia: Inclui banhos de águas termais, banhos de farelo, banhos de ervas e banhos de lama do Mar Morto para ajudar a humedecer a pele, remover escamas e aliviar a secura e comichão.
4. tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico, tal como a artroplastia, é considerado para pacientes que desenvolveram deformidades articulares com deficiência funcional.
O curso da artrite psoriásica é geralmente bom, com apenas uma minoria de pacientes (<5%) com destruição e deformidade das articulações. Um historial familiar de psoríase, com início antes dos 20 anos de idade, HLA-DR3 ou DR4 positivo, doença erosiva ou poliarticular, e lesões cutâneas extensas sugerem um mau prognóstico.