Qual é a melhor abordagem à prevenção primária?
1. são recomendados beta-bloqueadores não selectivos (NSBB) ou ligação de varizes (VBL), juntamente com propranolol como tratamento de primeira linha, ou VBL se houver uma contra-indicação ao NSBB. a escolha do NSBB ou VBL deve basear-se nos desejos do paciente (1a, nível A).
2. carvedilol ou nadololol é recomendado como alternativa ao propranolol (nível 1b, A).
3. dosagem de drogas
Propranolol: 40 mg lance, a dose máxima tolerada ou 320 mg a um ritmo cardíaco de 50-55 batimentos/min (1b, Classe A).
Nadolol: 40 mg qd, dose máxima tolerada ou 240 mg a um ritmo cardíaco de 50-55 bpm (1b, Classe A).
Carvedilol: dose inicial de 6, 25 mg qd, aumentando para 12, 5 mg após uma semana se tolerado ou se o ritmo cardíaco cair para 50-55 batimentos/min (1b, Classe A).
Se se desenvolver peritonite bacteriana espontânea, insuficiência renal ou hipotensão, recomenda-se a descontinuação do NSBB (nível 2b, B).
4. se o NSBB for contra-indicado ou não tolerado, recomenda-se o VBL (nível 1a, A).
Que pacientes precisam de ser acompanhados por hemorragia varicosa?
A endoscopia (grau a, A) é recomendada para todos os pacientes com cirrose no momento do primeiro diagnóstico. Para pacientes em NSBB, não há indicação de endoscopia repetida.
Com que frequência é que um doente com cirrose precisa de ter uma endoscopia?
1. se não forem encontradas varizes na primeira endoscopia, recomenda-se a repetição da endoscopia a cada 2-3 anos (nível 2a, B).
2. se forem encontradas varizes de grau I na altura do diagnóstico de cirrose, os pacientes são aconselhados a fazer uma endoscopia repetida (grau 2a, B) todos os anos.
Se houver provas suficientes da progressão da doença, o clínico pode modificar o intervalo de endoscopia repetida para se adaptar à situação. A endoscopia também deve ser realizada na fase de descompensação da cirrose (grau 2a, B).
Que pacientes necessitam de prevenção primária?
A prevenção primária é indicada independentemente da gravidade da doença hepática (grau 1a, A) se forem encontradas varizes de grau I com sinais vermelhos ou varizes de grau 2-3 no momento do diagnóstico de cirrose.
Tratamento não recomendado
1. os inibidores da bomba de prótons não são recomendados a menos que o paciente tenha uma úlcera concomitante (1b, nível B).
2. mononitrato de isossorbida sozinho não é recomendado como prevenção primária (1b, nível A) e não há provas suficientes para recomendar a sua utilização em combinação com NSBB (1b, nível A).
3. cirurgia de shunt ou shunt intra-hepático transjugular (TIPSS) não é recomendado como prevenção primária (nível 1a, A).
4. a escleroterapia não é recomendada como tratamento de prevenção primária (1a, nível A).
Áreas para mais investigação
1, O papel do NSBB em pacientes com cirrose sem varizes, particularmente o carvedilol.
2. o papel do NSBB em pacientes com a presença de pequenas varizes, particularmente o carvedilol.
3. comparação do carvedilol e propranolol na prevenção primária.
4. identificação de novos medicamentos que podem ser utilizados na prevenção primária e subsequente avaliação clínica, por exemplo, estatinas.
Indicadores de qualidade
1. proporção de pacientes com cirrose que são submetidos a um rastreio endoscópico para varizes no diagnóstico (1a, nível A) Numerador: número de pacientes com cirrose recentemente diagnosticada que são submetidos a endoscopia antes ou no prazo de 6 meses após o diagnóstico. Denominador: Pacientes com cirrose recém-diagnosticada.
2. proporção de pacientes cirróticos recentemente diagnosticados com varizes coexistentes de grau I, sinais vermelhos ou varizes de grau 2-3 submetidos a prevenção primária. Numerador: Número de pacientes cirróticos recém-diagnosticados com varizes de grau I, veias vermelhas ou varizes de grau 2-3 que estão a ser submetidos a prevenção primária. Denominador: número total de pacientes cirróticos recentemente diagnosticados com varizes de grau I, vermelho ou varizes de grau 2-3.
Tratamento de hemorragias varicosas activas
A maioria dos estudos relatou uma taxa média de mortalidade de 6 semanas até 20% após a primeira hemorragia varizes, as taxas de sobrevivência melhoraram significativamente desde os anos 80, quando a taxa de mortalidade hospitalar era de 40-50%, e uma estatística recente do Reino Unido sugere que o resultado actual é de 15%.
Tratamento medicamentoso
Os dois principais medicamentos que têm sido utilizados para controlar a hemorragia varicosa aguda são a vasopressina ou os seus derivados (sozinhos ou em combinação com a nitroglicerina) e os inibidores de crescimento ou os seus derivados. A terlipressina é o único fármaco que demonstrou reduzir a mortalidade em ensaios clínicos controlados por placebo.
No entanto, numa revisão sistemática e numa recente grande TCR comparando a eficácia da terlipressina, inibidores de crescimento e octreotídeo no tratamento de hemorragias varicosas, não foi encontrada qualquer diferença. O uso profiláctico de antibióticos pode também reduzir a mortalidade.
1. Vasopressin
A vasopressina reduz o fluxo de sangue para a veia portal e as derivações de circulação colateral portal e reduz a pressão varicosa. Contudo, tem efeitos adversos significativos sobre a circulação, tais como o aumento da resistência periférica e a redução do débito cardíaco, do ritmo cardíaco e do fluxo sanguíneo coronário.
Os ensaios clínicos mostraram que a vasopressina reduz as taxas de falha do tratamento de hemorragia varicosa em comparação com o tratamento não agressivo (OR = 0,22), mas não tem qualquer efeito na sobrevivência. Uma meta-análise comparando a eficácia da escleroterapia com a vasopressina chegou a conclusões semelhantes.
2. Vasopressina versus nitroglicerina
Três ensaios clínicos comparando a eficácia da vasopressina sozinha e da vasopressina em combinação com a nitroglicerina sugeriram que a combinação reduziu a taxa de insucesso do tratamento no sangramento gastrointestinal (OR = 0,39), mas não teve qualquer benefício de sobrevivência.
3. terlipressina
Terlipressina é um análogo sintético de vasopressina, que é convertido em vasopressina in vivo e tem um efeito vasoconstritor sistémico, com efeitos subsequentes na dinâmica vascular portal.
Uma meta-análise mostrou que a terlipressina reduziu a incapacidade de controlar a hemorragia e aumentou a sobrevivência, enquanto que não havia diferença no fracasso do tratamento ou sobrevivência entre terlipressina, vasopressina, tratamento endoscópico e compressão por balão. Terlipressina em combinação com VBL é discutida na secção sobre tratamento endoscópico em combinação com terapia farmacológica.
A dose recomendada de terlipressina é de 2 mg IV a cada 4 h, mas devido ao seu efeito vasoconstritor periférico e à dor que pode causar nas mãos e pés, muitos provedores reduziram a dose para 2 mg q6 h. O consenso de Baveno V recomenda 5 dias de uso intravenoso, mas como não tem uma melhoria significativa na sobrevivência, muitos provedores, por razões práticas, interrompem-na uma vez que a hemorragia tenha parado.
Um ensaio clínico aleatório mostrou que para a hemorragia varicosa do esófago, quando a terlipressina e o VBL são combinados, a descontinuação da primeira após 24 horas de hemostasia é tão eficaz como a descontinuação da primeira após 72 horas de hemostasia.
Podem ser consideradas alternativas à terlipressina se o paciente não a puder tolerar ou se a terlipressina não estiver disponível em alguns países.
4. inibidores de crescimento e octreotídeos
Os inibidores de crescimento causam seletivamente vasoconstrição visceral, reduzem a pressão venosa portal e diminuem o fluxo sanguíneo venoso portal. Octreotídeo é um análogo de inibidor de crescimento. O mecanismo de acção de ambos os medicamentos não é claro. Aumenta a vasodilatação ao inibir o glucagon e tem assim um efeito vasoconstritor directo; também reduz a congestão intestinal pós-prandial.
Os efeitos do octreotídeo sobre a hemodinâmica hepática e circulatória são transitórios e, portanto, requerem uma dosagem contínua, começando com uma dose de carga de 50ug seguida de 25-50ug/h. Os inibidores de crescimento são administrados por via intravenosa com uma dose de carga de 250ug seguida de 250 mg/h.
Uma meta-análise mostrou que os inibidores do crescimento e octreotídeo eram equivalentes à terlipressina no tratamento da hemorragia varicosa aguda, e um grande RCT de Seo et al. comparando a eficácia destes três medicamentos não encontrou qualquer diferença no sucesso do tratamento, taxas de re-sangria ou mortalidade entre os três.
Tensão arterial sistólica baixa à admissão, níveis elevados de creatinina, hemorragia activa na gastroscopia de emergência, varizes gástricas e Child-c eram todos factores de risco independentes que previam o fracasso do tratamento de 5 dias.
5. antibióticos
Uma meta-análise mostrou que o uso de antibióticos que cobrem as bactérias gram-negativas melhorou a sobrevivência. Estudos demonstraram que os antibióticos podem reduzir as infecções bacterianas e a hemorragia precoce.
Por conseguinte, os antibióticos intravenosos de curto prazo devem ser prática corrente em todos os doentes com hemorragia varicosa em cirrose, independentemente da evidência positiva de infecção. As cefalosporinas de terceira geração como a ceftriaxona (1 g qd iv) são superiores à norfloxacina oral na redução da sepsis em bactérias gram-negativas. No entanto, o espectro local de bactérias resistentes e medicamentos disponíveis deve ser plenamente considerado na selecção de antibióticos.
6. inibidores da bomba de prótons
Uma TCR comparando inibidores da bomba de prótons com vasoconstritores em doentes com varizes agudas após hemostasia de curta duração não encontrou diferença nas taxas de sangramento e sobrevivência, apesar do maior tamanho da úlcera nesta última. 50% dos doentes tinham ascite e os inibidores da bomba de prótons estavam associados a um risco acrescido de peritonite bacteriana espontânea.
Tratamento endoscópico
A endoscopia deve ser realizada nas 24 horas seguintes à admissão, ou mesmo mais cedo se houver muita hemorragia, mas isto baseia-se num baixo nível de provas.
Muitas directrizes e revisões recomendam que a endoscopia deve ser realizada dentro de 12 horas, contudo, o único ensaio para examinar o impacto prognóstico do momento da endoscopia não encontrou qualquer vantagem em realizar a endoscopia dentro de 12 horas após a admissão.
O momento mais apropriado é após uma reanimação e medicação adequadas, por um endoscopista experiente, num centro de endoscopia bem equipado, e com protecção das vias aéreas. A protecção das vias aéreas é essencial quando o risco de aspiração é elevado, para que o endoscopista possa realizar uma avaliação exaustiva, incluindo a aspiração adequada do coágulo sanguíneo e o tratamento necessário, tais como tampões de compressão.
A equipa endoscópica deve incluir uma enfermeira experiente no tratamento endoscópico de veias varicosas e um endoscopista especializado na utilização de dispositivos de punção endoscópica e terapia de compressão.
1. ligação das veias varicosas
Esta técnica foi desenvolvida a partir das ligaduras elásticas utilizadas para tratar hemorróidas internas e foi utilizada pela primeira vez em seres humanos em 1988. Uma meta-análise de sete ensaios clínicos comparando a VBL com a escleroterapia para a hemorragia varicosa aguda mostrou que a primeira reduziu a taxa de re-sangria varicosa (OR = 0,47), a mortalidade (OR = 0,67), teve uma menor incidência de estricção do esófago e exigiu menos tratamentos para fazer desaparecer as varizes.
2. escleroterapia
A escleroterapia foi substituída pela VBL e já não deve ser o padrão de tratamento de hemorragias varicosas agudas.
3. outras medidas de tratamento endoscópico
Um RCT não mostrou qualquer vantagem dos ligantes de cianoacrilato sobre o VBL e um elevado risco de embolia e hemorragia.
Num pequeno estudo de 7 pacientes, a pulverização hemostática em pó para hemorragias varicosas agudas resultou na ausência de redobramento no prazo de 24 horas e na ausência de morte do paciente no prazo de 15 dias.
4. tratamento endoscópico combinado com terapia medicamentosa
As metanálises mostraram que o tratamento endoscópico (VBL ou escleroterapia) combinado com medicação é eficaz para o controlo precoce da hemorragia e tem uma alta taxa de hemostasia de 5 dias, mas não tem qualquer efeito na sobrevivência.
Dois RCTs compararam a eficácia do VBL em combinação com medicação ou escleroterapia em combinação com medicação. Um ensaio clínico, usando vasopressina, mostrou uma alta taxa de hemostasia às 72 horas e menos complicações, enquanto o outro mostrou uma baixa taxa de falha no controlo de hemorragias agudas e menos complicações graves. A sobrevivência global foi semelhante em ambos os ensaios clínicos.
Tamponamento de balões
A compressão por balão é muito eficaz, controlando a hemorragia em mais de 90% dos doentes, embora cerca de 50% dos doentes se tenham debilitado após a deflação por balão e 15-20% desenvolvam complicações graves como a ulceração do esófago e a pneumonia por aspiração. No entanto, pode ser um tratamento que salva vidas em caso de hemorragia varizante incontrolável onde outros tratamentos falharam.
A colocação de um tubo SengstakenCBlakemore adequado compra tempo para ressuscitação e transporte, e permite a repetição de endoscopia ou bypass intervencional se hemodinamicamente estável. A inflação do balão esofágico raramente é necessária e não deve ser usada sozinha, mas apenas se o balão gástrico for colocado correctamente e a pressão for apropriada, mas ainda há hemorragia persistente no precursor.
A colocação endoscópica de um tubo SengstakenCBlakemore ou a colocação guiada por um fio-guia pode reduzir o risco de complicações tais como a estricção do esófago.
Stents de esófago removíveis
O SX-Ella Danis é um stent de malha metálica removível que é colocado endoscopicamente no esófago inferior e não tem qualquer efeito na hemorragia varicosa no fundo. Estes stents podem ser deixados in situ por até 2 semanas, ao contrário do tubo SengstakenCBlakemore, que deve ser removido após um máximo de 24-48 horas. Não existem ensaios clínicos comparando a eficácia destes dispositivos com a compressão por balão.
Shunt intra-hepático transjugular de portos-sistémicos
Vários ensaios clínicos não controlados investigaram o papel do TIPSS simples de recuperação na hemorragia varicosa aguda, e uma meta-análise de 15 estudos mostrou que controla a hemorragia a 90-100%, a reanimação a 6-16% e a mortalidade a 15% (30 dias)-75% (durante a hospitalização), mas é de notar que na maioria dos ensaios incluídos na meta-análise, a escleroterapia foi a primeira linha Tratamento endoscópico.
Um estudo de seguimento a longo prazo do TIPSS versus shunts portosistémicos do tipo H em pacientes que falharam no tratamento não cirúrgico sugeriu que este último foi eficaz na redução da pressão portal e teve uma menor taxa de insucesso, mas não melhorou a sobrevivência em pacientes que não fossem pacientes das crianças A e B.
Uma recente TCR comparando as derivações do portal de emergência apenas com o TIPSS para hemorragias varicosas agudas em doentes com cirrose não selectiva mostrou que a primeira era superior à segunda em termos de melhoria do controlo a longo prazo das hemorragias, encefalopatia hepática e prognóstico. É necessária mais investigação sobre a promoção de stents sobrepostos antes de o procedimento ser amplamente utilizado para tratar a hemorragia varicosa aguda.
As evidências sugerem que os stents TIPSS sobremoldados devem ser utilizados na prática em vez de stents metálicos nus. Os ensaios aleatórios controlados demonstraram que os stents sobremoldados têm uma taxa de patência mais elevada do que os stents nus e reduzem o risco de encefalopatia hepática, mas não há diferença significativa no impacto de sobrevivência entre os dois.
No entanto, os dados de dois TCR sugerem que a estratificação de pacientes com cirrose pelo HVPG, classe infantil e hemorragia activa requer a implementação precoce do TIPSS em pacientes elegíveis e não como medida correctiva.
Monescillo et al. randomizaram pacientes com hemorragia varicosa aguda do esófago com HVPG ≥ 20 mm Hg no prazo de 24 horas após a admissão em dois grupos, um recebendo TIPSS e outro recebendo tratamento padrão, escleroterapia.
Quando o fracasso do tratamento foi definido como incapacidade de controlar a hemorragia aguda e/ou a reanimação precoce, o primeiro reduziu significativamente a taxa de fracasso do tratamento (12% vs 50%) e melhorou a sobrevivência (62% vs 35%).
Garcia-Pagan et al. randomizaram pacientes com cirrose infantil B com hemorragia activa ou Chlid C (pontuação <14) para o grupo TIPSS dentro de 72 horas e o grupo de tratamento padrão com VBL e medicação, que teve um risco mais baixo de insucesso do tratamento (3% vs 50%) e melhorou a sobrevivência a 1 ano (86% vs 61%) sem aumento do risco de encefalopatia hepática. Não houve aumento do risco de encefalopatia hepática.
Além disso, um estudo observacional recente do TIPSS precoce não produziu taxas de sobrevivência tão elevadas, com uma taxa de sobrevivência de 11 anos de 67%, semelhante à dos pacientes que receberam apenas tratamento endoscópico e medicação.
Por conseguinte, há necessidade de maiores estudos randomizados e controlados multicêntricos para avaliar melhor a eficácia do TIPSS precoce. É importante distinguir entre o TIPSS de salvamento e o TIPSS precoce, a fim de evitar a hemorragia.
Transplante de fígado
O transplante hepático pode ser apropriado apenas para pacientes que aguardam a realização de um transplante hepático, mas não existem estudos que comparem a eficácia do VBL ou do TIPSS com o transplante hepático de emergência. No entanto, é uma opção rara para os pacientes devido ao apertado fornecimento de fígado e outros factores. Não há ensaios clínicos sobre transplante hepático para hemorragia descontrolada/activa.