Directrizes clínicas para a prevenção da transmissão mãe-filho do vírus da Hepatite B (1ª edição)
Grupo de Obstetrícia e Ginecologia da Associação Médica Chinesa, Ramo de Obstetrícia e Ginecologia
O principal diagnóstico da infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) baseia-se na positividade do HBsAg. A transmissão de mãe para filho é a principal causa da infecção crónica pelo HBV na China, pelo que a prevenção em bebés e crianças é enfatizada. Todas as mulheres grávidas são obrigadas a submeter-se ao rastreio pré-natal para os marcadores serológicos da hepatite B (vulgarmente conhecidos como dois e meio da hepatite B). Se uma mulher grávida for HBsAg positiva, o seu recém-nascido corre um risco elevado de infecção pelo HBV e deve receber imunoglobulina para a hepatite B (HBIG) nas 12 horas seguintes ao nascimento, para além da vacinação contra a hepatite B. A fim de padronizar as medidas preventivas da transmissão mãe-filho do HBV na China e de prevenir razoavelmente a infecção pelo HBV em recém-nascidos, peritos em epidemiologia e obstetrícia desenvolveram conjuntamente esta directriz com base em resultados de investigação reconhecidos no país e no estrangeiro e com referência a informações relevantes de outros países.
I. Diagnóstico clínico da infecção pelo HBV
A infecção crónica pelo HBV é definida como a positividade do HBsAg que dura mais de 6 meses. Se a função hepática for normal, é chamada de porte crónico do HBV; se a função hepática for anormal e outras causas forem excluídas, o diagnóstico é de hepatite B crónica. Os portadores crónicos do HBV precisam de ter a sua função hepática e outros testes necessários revistos a cada 6-12 meses. a transmissão mãe-filho do HBV, ou seja, a transmissão do HBV de mães com HBsAg positivo para os seus descendentes, ocorre principalmente durante e após o parto, enquanto A transmissão vertical (infecção intra-uterina antes do parto) tem uma taxa de infecção <3%... e é maioritariamente observada em mulheres grávidas HBeAg-positivas.
A presença ou ausência de infecção ou imunidade pode ser determinada através de testes de marcadores serológicos da hepatite B, nomeadamente HBsAg, anticorpo de superfície da hepatite B (anti-.HBs), HBeAg, anticorpo da hepatite B e (anti-HBe) e anticorpo de núcleo da hepatite B (anti-.HBc), e a sua importância diagnóstica clínica é mostrada no Quadro 1.
Directrizes clínicas
Um sinal de replicação viral activa, carga viral elevada e alta infecciosidade. Anti-HBs é um anticorpo neutralizante e um nível sérico de anti-mono-HBs ≥10 mIU/ml é protector. Os níveis de ADN HBV são medidos por PCR quantitativa em tempo real fluorescente, que pode reflectir o nível de carga viral. Contudo, cerca de 30% das mulheres grávidas que são HBsAg positivas e HBeAg negativas (geralmente conhecidas como trigémeas menores), ou mesmo um pequeno número de HBeAg positivas (geralmente conhecidas como trigémeas maiores), têm ADN HBV abaixo do limite inferior de detecção, que é conhecido como “ADN HBV negativo”, mas ainda têm HBV no seu sangue e são infecciosas. Portanto, quando uma mulher grávida é HBsAg positiva, independentemente do seu nível de ADN HBV ou mesmo se for “negativa”, é provável que o seu bebé recém-nascido seja infectado se não for tomada nenhuma imunoprofilaxia.
Gestão de doentes crónicos infectados com HBV durante a gravidez
1. tempo de gravidez: Antes de uma mulher com infecção crónica pelo HBV planear engravidar, é melhor que a sua função hepática seja avaliada por um especialista em infecção ou hepatologia. As mulheres infectadas com função hepática normal podem ter uma gravidez normal; aquelas com função hepática anormal podem ter uma gravidez normal se tiverem recuperado após o tratamento e tiverem sido novamente verificadas como normais durante mais de 6 meses após a interrupção da medicação. A gravidez durante o tratamento antiviral deve ser tratada com cautela. O interferão pode inibir o crescimento do bebé e a contracepção deve ser utilizada durante a sua utilização. Entre os análogos nucleósidos (ácidos), o adefovir e o entecavir têm um efeito adverso no desenvolvimento fetal ou efeitos teratogénicos oralmente1 e estão contra-indicados durante os primeiros 6 meses de gravidez e durante a gravidez. Tenofovir e telbivudina são drogas de classe B para uso em alunos grávidas] e não têm efeito significativo no feto quando usadas a meio ou fim da gravidez. b Lamivudina é uma droga de classe C, mas não aumenta os defeitos de nascença neonatais quando usada para prevenir a transmissão do VIH de mãe para filho no início, meio e fim da gravidez]. No entanto, se a gravidez ocorrer durante a utilização de qualquer medicamento antiviral, a paciente deve ser informada dos vários riscos do medicamento utilizado e deve ser procurada uma consulta com o médico relevante para decidir se deve interromper a gravidez ou se deve continuar o tratamento antiviral.
2. acompanhamento das mulheres grávidas: após a gravidez, a função hepática deve ser revista regularmente, especialmente no início e no fim da gravidez. Se a função hepática for normal no primeiro teste, e se não houver sintomas clínicos de hepatite, o teste deve ser repetido uma vez cada 1 a 2 meses; se a alanina-transferase (ALT) for elevada mas não exceder 2 vezes o valor normal (<80 U/L) e não houver um nível elevado de bilirrubina, não é necessária nenhuma medicação, mas ainda é necessário repouso e o teste deve ser repetido num intervalo de 1 a 2 semanas; se o nível de ALT for elevado mais de 2 vezes o valor normal (>80 U/L) ou se o nível de bilirrubina for elevado, é necessária uma consulta com um especialista relevante. Se o nível ALT subir acima de 2 vezes o valor normal (>80 U/L), ou se o nível de bilirrubina subir, é necessária uma consulta com um especialista relevante, e se necessário, é necessária a hospitalização.
3. o uso de HBIG em mulheres grávidas infectadas com HBV no final da gravidez não tem efeito na prevenção da transmissão de mãe para filho: Alguns estudiosos sugeriram que o uso de HBIG em mulheres grávidas infectadas com HBV no final da gravidez pode prevenir a infecção intra-uterina no feto, mas existem os seguintes problemas nos estudos relevantes: (1) a taxa de protecção dos recém-nascidos no grupo de controlo após imunoprofilaxia é apenas 55%-85%, o que é significativamente inferior à taxa de protecção aceite, sugerindo que não há prevenção formal no grupo de controlo; (2) os critérios de diagnóstico são incorrectos e exageram a taxa de infecção intra-uterina. exagerou a taxa de infecção intra-uterina; (3) alguns estudos tiveram resultados contraditórios antes e depois dos seus próprios resultados. Além disso, não houve anti.HBsH o no recém-nascido após o HBIG em mulheres grávidas; experiências com gorilas e estudos sobre a prevenção da reinfecção após transplante de fígado em pacientes infectados com HBV sugerem que o HBIG injectado a 200-400 U a cada 4 semanas no final da gravidez é pouco provável que reduza a carga viral do HBV p1; também foi relatado na China que este regime não reduz a transmissão mãe-filho M41. Por conseguinte, é importante para As mulheres grávidas infectadas com HBV não precisam de aplicar HBIG no final da gravidez.
4. tratamento antiviral durante a gravidez: níveis elevados de HBV em mulheres grávidas são um factor de risco importante para a transmissão mãe-filho, e a redução da carga viral pode reduzir a transmissão mãe-filho. Quando uma mulher grávida é HBsAg positiva mas HBeAg negativa, o seu recém-nascido tem uma taxa de protecção de 98% a 100% após uma profilaxia regular. Por conseguinte, não há necessidade de tratamento antiviral para prevenir a transmissão de mãe para filho em mulheres grávidas HBeAg-negativas.
A infecção crónica pelo HBV ainda ocorre em 5%-15% dos recém-nascidos de mulheres grávidas HBeAg positivas após a profilaxia formal. Embora tenha sido relatado um tratamento com lamivudina ou telbivudina a meio e fim da gravidez para reduzir a transmissão mãe-filho, estudos demonstraram que o número de casos é pequeno e que alguns neonatos de controlo podem não ter sido formalmente impedidos, ou que a transmissão mãe-filho ainda ocorre após o tratamento. Portanto, a terapia antiviral de rotina em mulheres grávidas que são HBeAg positivas não pode ser usada como indicação para reduzir a transmissão de mãe para filho neste momento.
Os seguintes factores são também razões de precaução no tratamento anti-HBV para mulheres grávidas: (1) os análogos nucleósidos (ácidos) não eliminam o vírus e o vírus voltará ao seu nível original ou mesmo superior após a descontinuação, mesmo induzindo danos graves à função hepática; (2) a medicação a longo prazo aumentará a carga financeira e fará com que o vírus mude e desenvolva resistência aos medicamentos e outros efeitos secundários; (3) 85% a 95% das mulheres grávidas HBeAg positivas, mesmo sem tratamento anti-HBV, terão um recém-nascido que não será tratado com terapia anti-HBV. (3) 85-95% das mulheres grávidas HBeAg positivas podem ser protegidas nos seus recém-nascidos com profilaxia regular mesmo sem tratamento anti-HBV; (4) o tratamento anti-HBV começa geralmente a meio e tarde da gravidez e não é eficaz para infecções intra-uterinas no início e meio da gravidez. Em conclusão, são necessários estudos mais rigorosamente concebidos, rigorosamente controlados, de grande amostragem e multicêntricos para determinar se o tratamento anti-HBV é necessário para reduzir a transmissão de mãe para filho em mulheres grávidas HBeAg-positivas. Além disso, a função hepática anormal durante a gravidez em pacientes infectados pelo HBV não aumenta o risco de transmissão mãe-filho do HBV, e a maioria das mulheres grávidas voltará à função hepática normal após o parto. Portanto, o tratamento de rotina anti-HBV não deve ser dado àqueles com função hepática anormal, e as indicações de tratamento anti-HBV devem ser rigorosamente controladas.
O parto cesariano não reduz a transmissão mãe-filho
Acreditava-se anteriormente que a contracção do útero durante o parto natural “espreme” a placenta, o que encoraja o vírus na mãe a entrar no feto e causar infecção intra-uterina, pelo que teoricamente o parto cesáreo pode reduzir a transmissão mãe-filho do HBV. Contudo, estudos recentes mostraram que, após a profilaxia formal de recém-nascidos de mulheres grávidas cronicamente infectadas, não há diferença estatisticamente significativa entre a taxa de infecção pelo HBV em recém-nascidos partos por cesariana e os partos naturais (P>0,05), indicando que a cesariana não reduz a transmissão de mãe para filho do HBV. Por conseguinte, o parto cesáreo não deve ser escolhido com o objectivo de interromper a transmissão mãe-filho do HBV.
IV. Prevenção da transmissão mãe-filho do HBV
A vacinação contra a hepatite B é a medida mais eficaz para prevenir a infecção pelo HBV. O ingrediente activo da vacina contra a hepatite B é o HBsAg, que induz o organismo a produzir activamente anti-HBs para funcionar. Após a primeira dose de vacina, a maioria dos anti-HB continua negativa ou abaixo do limite inferior de detecção; cerca de 1 semana após a segunda dose, os anti-HBs tornam-se positivos, ou seja, 35-40 dias após o início da vacinação, há imunidade ao HBV; a terceira dose de vacinação pode aumentar significativamente o nível de anti-HBs e prolongar o período de protecção. A taxa de conversão positiva de anti-HB em recém-nascidos após a vacinação completa é de 95% a 100%, e o período de protecção pode ser superior a 22 anos. O corpo humano tem uma memória imunológica depois de produzir activamente anti-HBs, e mesmo que os anti-HBs se tornem negativos, o corpo pode produzir anti-HBs num curto espaço de tempo após ter sido exposto ao HBV novamente.
1. profilaxia do HBV para recém-nascidos a termo: Quando uma mulher grávida é HBsAg negativa, independentemente dos anticorpos relacionados com o HBV, os recém-nascidos são vacinados de acordo com o programa “0, 1, 6 meses”, sem a necessidade de HBIG.
Quando uma mulher grávida é HBsAg positivo, independentemente de ser HBeAg positivo ou negativo, o recém-nascido deve receber HBIG e o curso completo de vacinação contra a hepatite B (3 doses a 0, 1 e 6 meses) de forma atempada. Se o resultado do HBsAg for desconhecido, é melhor dar o HBIG ao recém-nascido, se possível. A taxa de protecção para recém-nascidos de mulheres grávidas que são ambas HBsAg e HBeAg positivas é de 85% a 95%. Se o HBIG não for utilizado e apenas for aplicada vacina, a taxa de protecção global é de apenas 55%-85%.
2. imunoprofilaxia para bebés prematuros: os bebés prematuros têm sistemas imunitários imaturos e necessitam geralmente de 4 doses de hepatite B. Os bebés prematuros de mulheres grávidas HBsAg-negativas com sinais vitais estáveis e uma massa de nascimento de ≥2000 g podem ser vacinados de acordo com o programa de 3 doses aos 0, 1 e 6 meses de idade, sendo melhor dar uma dose de reforço aos I-2 anos de idade; se os sinais vitais dos bebés prematuros forem instáveis, devem primeiro ser tratados para doenças relacionadas e depois vacinados de acordo com o programa acima referido quando estiverem estáveis. Se os sinais vitais do bebé forem instáveis, este deve primeiro ser tratado da doença em questão e depois vacinado de acordo com o protocolo acima referido quando estável. Se o bebé prematuro for <2000 g, a primeira dose deve ser administrada após atingir uma massa corporal de 2000 g (se a massa corporal não atingir 2000 g antes da descarga, a primeira dose deve ser administrada antes da descarga); após 1 a 2 meses, o regime de 3 doses deve ser repetido aos 0, 1 e 6 meses. -Uma segunda injecção é necessária após 4 semanas. Se os sinais vitais forem estáveis, a primeira dose de vacina deve ser administrada o mais cedo possível sem ter em conta a massa corporal; se os sinais vitais forem instáveis, a primeira dose deve ser administrada o mais cedo possível após a estabilização; após 1 a 2 meses ou quando o peso corporal atingir 2000 g, a vacinação deve ser repetida de acordo com o protocolo de 3 doses durante 0, 1 e 6 meses.
3. amamentação de recém-nascidos de mulheres grávidas infectadas pelo HBV: Embora o HBsAg e os pés de ADN do HBV possam ser detectados no leite de mulheres grávidas infectadas pelo HBV], e alguns estudiosos acreditam que mamilos rachados, a sucção excessiva ou mesmo a mordedura dos mamilos pelos bebés podem transmitir o vírus aos bebés, estas são análises teóricas e carecem de provas médicas baseadas em provas. Mesmo sem imunoprofilaxia, a taxa de infecção é quase a mesma nos recém-nascidos amamentados e alimentados artificialmente. Há mais provas de que a amamentação não aumenta o risco de infecção, mesmo que a mulher grávida seja HBeAg positiva. Portanto, após uma profilaxia formal, independentemente de uma mulher grávida ser HBeAg positiva ou negativa, o seu recém-nascido pode ser amamentado sem teste de ADN HBV no leite materno.
4. acompanhamento de recém-nascidos de mulheres grávidas com HBsAg-positivo: não são necessários controlos regulares dos marcadores serológicos da hepatite B para recém-nascidos de mulheres grávidas saudáveis. recém-nascidos de mulheres grávidas com HBsAg-positivo precisam de ser acompanhados com marcadores serológicos da hepatite B num momento apropriado para determinar se a imunoprofilaxia foi bem sucedida, se existe infecção pelo HBV, e se é necessária uma imunização de reforço. Um teste negativo para HBsAg e HBeAg no sangue do cordão umbilical ou Jhgl recém-nascido, sangue da semana não exclui a transmissão de mãe para filho devido ao longo período de latência da infecção pelo HBV; um teste positivo também não confirma infecção intra-uterina ou perinatal porque o HBsAg, HBeAg e anticorpos associados podem passar através da placenta para o feto. Além disso, o soro HBsAg positivo bronzeado…também pode ocorrer dentro de 2 a 3 semanas após a vacinação dos recém-nascidos. Por conseguinte, não é recomendado o teste de marcadores séricos do HBV antes dos 6 meses de idade para recém-nascidos sem sintomas de hepatite.
O tempo apropriado para o seguimento é de 1 mês (7 meses de idade) a 12 meses de idade após a terceira dose de vacina; caso contrário, o seguimento é ainda necessário após 12 meses de idade. (2) HBsAg negativo e anti-HBs positivo mas <100 mU/ml, indicando uma prevenção bem sucedida mas uma resposta fraca à vacina, e uma dose de reforço aos 2-3 anos de idade para prolongar o período de protecção; (3) HBsAg e anti-HBs negativo (ou <10 mU/m1), indicando nenhuma infecção pelo HBV mas nenhuma resposta à vacina (4) HBsAg positivo e anti-HB negativo é altamente sugestivo de falha de imunoprofilaxia; HBsAg ainda positivo após 6 meses é uma confirmação de falha de profilaxia e infecção crónica pelo HBV. Após uma prevenção bem sucedida, não é necessário um acompanhamento anual. As crianças de mães HBeAg-positivas devem ser novamente controladas a cada 2-3 anos; se os anti-HBs caírem abaixo dos 10 mU/ml, é melhor receber uma dose de reforço da vacina; o acompanhamento não é geralmente necessário após os 10 anos de idade.
5. outra prevenção da transmissão mãe-filho do VHB: Se as mulheres em idade fértil forem negativas para os marcadores serológicos da hepatite B no rastreio pré-gestacional, é melhor receber a vacina contra a hepatite B (10 ou 20 doses) antes da gravidez. Se a gravidez ocorrer durante o período de vacinação, não é necessário nenhum tratamento especial e o curso completo da vacinação pode ser completado, uma vez que a vacina contra a hepatite B não tem efeitos adversos significativos nem para a mulher grávida nem para o feto. O HBIG é melhor dado ao recém-nascido se a gravidez não foi rastreada para HBsAg ou se não é possível determinar se a mulher grávida é HBsAg positivo ou negativo; o HBIG é fortemente recomendado para o recém-nascido se houver um histórico familiar de hepatite B. Quando a mulher grávida é HBsAg negativo mas o pai do recém-nascido é HBsAg positivo, ele está normalmente em contacto próximo com o recém-nascido como resultado do cuidado com ele, aumentando o seu risco de infecção, por isso é melhor para o recém-nascido Do mesmo modo, outros membros da família que sejam HBsAg-positivos devem ser dados HBIG ao recém-nascido se estiverem em estreito contacto com o recém-nascido.
HBIG é um produto sanguíneo e é melhor completar e assinar o consentimento informado antes da entrega para evitar atrasos na sua utilização. É aconselhável ter o HBIG disponível nas maternidades para que os recém-nascidos em risco nascidos à noite, nos fins de semana ou durante as férias13 possam receber atempadamente uma profilaxia formal. É provável que o HBV esteja presente na superfície da pele dos recém-nascidos de mães infectadas com HBV e é importante lavar e desinfectar adequadamente a pele antes de qualquer tratamento que danifique a pele e injectar HBIG antes de outros tratamentos injectáveis, etc. Amniocentese de mulheres grávidas infectadas com HBV que HBeAg negativo, não aumenta o risco de transmissão de mãe para filho do HBV no recém-nascido verme feto, se HBeAg positivo, se aumenta o risco de infecção fetal é menos estudado e se é necessária mais investigação.
V. Pontos-chave para a imunoprofilaxia contra a hepatite B em recém-nascidos
As mulheres grávidas precisam de ser testadas para os marcadores serológicos da hepatite B antes do parto: HBsAg positivo, indicando infecção e infecciosidade do HBV; HBeAg positivo, altamente infeccioso; anti-HBs positivo, imunidade à hepatite B.
2, HBsAg negativo em mulheres grávidas: os recém-nascidos são vacinados com vacina contra a hepatite B de acordo com o programa de 3 doses a 0, 1 e 6 meses, ou seja, 1 dose dentro de 24 h após o nascimento, 1 mês e 6 meses respectivamente; não há necessidade de injectar HBIG novamente.
3. mulheres grávidas com HBsAg positivo: 1 dose de HBIG será administrada intramuscularmente nas 12 horas após o nascimento do recém-nascido; ao mesmo tempo, a vacinação contra a hepatite B será administrada de acordo com o programa de 3 doses aos 0, 1 e 6 meses de idade.
4. amamentação para mulheres grávidas HBsAg-positivas: após prevenção formal do recém-nascido, a amamentação é viável independentemente de a mulher grávida ser HBsAg-negativa ou positiva.
5.Method de parto e transmissão mãe-filho: o parto cesariana não pode reduzir a taxa de transmissão mãe-filho do HBV.
6. bebés prematuros: Não é necessário nenhum tratamento especial para massas de nascimento ≥2000 g. Se a massa corporal for <2000 g, a primeira dose de vacina deve ser administrada após a massa corporal atingir 2000 g, seguida por um intervalo de 1-2 meses e depois por um programa de 3 doses a 0, 1 e 6 meses. Se a mulher grávida for HBsAg-negativa e o bebé prematuro estiver de boa saúde, trate como acima indicado; se estiver de má saúde, trate primeiro a doença relevante e aguarde a recuperação antes de administrar a vacina. Se a mulher grávida for HBsAg positiva, independentemente do estado de saúde do bebé prematuro, uma dose de HBIG será administrada intramuscularmente dentro de 12 horas, e outra dose será administrada após um intervalo de 3-4 semanas; a vacinação será administrada dentro de 24 horas, 3-4 semanas, 2-3 meses e 6-7 meses de idade, respectivamente, e será realizado um acompanhamento.
7. HBsAg-positivos outros membros da família: Se o recém-nascido estiver em contacto próximo com membros HBsAg-positivos, o HBIG deve ser injectado; se não estiver em contacto próximo, não é necessária qualquer injecção.
8.Follow até aos recém-nascidos de mulheres grávidas HBsAg-positivas: aos 7-12 meses, teste para marcadores serológicos de hepatite B. Se HBsAg negativo, anti-HBs positivo, a prevenção é bem sucedida e resistente; se HBsAg negativo, anti-HBs negativo, a prevenção é bem sucedida mas requer novamente um programa de vacinação em 3 doses; se HBsAg positivo, a prevenção falha e o bebé fica cronicamente infectado.
9. outras precauções: Qualquer operação que danifique a membrana mucosa da pele deve ser totalmente limpa e desinfectada antes de prosseguir.
10. se o tratamento anti-HBV deve ser administrado a mulheres grávidas HBsAg-positivo para reduzir a taxa de transmissão de mãe para filho: quando o HBeAg-negativo, não é necessário nenhum antiviral; quando o HBeAg-positivo, se o tratamento anti-HBV deve ser administrado é inconclusivo e requer estudos rigorosos e controlados em vários centros.