1. definições e mecanismos
1.1 Fenómeno.
A fase de início é caracterizada por uma dispneia “reversível”, derivada das vias aéreas.
A fase de remissão é caracterizada pela susceptibilidade ou hipersensibilidade a uma variedade de factores complexos específicos ou não específicos, internos ou externos.
1.2 Natureza.
A fase de remissão manifesta-se como uma inflamação crónica não específica das vias aéreas envolvendo uma variedade de células intrínsecas das vias aéreas (células nativas) e/ou células infiltrantes inflamatórias e o seu conjunto associado de citocinas.
O que tem sido amplamente notado como uma reacção alérgica às lesões localizadas das vias aéreas acima descritas é facilmente ignorado: a reacção alérgica é mais uma doença sistémica porque: (i) a asma está frequentemente associada a rinite alérgica, eczema e febre do cushings. (ii) Os doentes asmáticos mostram frequentemente uma função eosinófila activa e uma IgE sérica elevada. (iii) As vias respiratórias e a pele partilham frequentemente os mesmos alergénios. ④Patients com asma grave têm efeitos significativos com a adição de medicamentos sistémicos (bloqueadores de leucotrieno IgE monoclonal, glicocorticóides). ⑤ As exacerbações da asma manifestam-se como uma reacção exagerada ao stress ou estímulos ligeiros.
2. mudanças patológicas
2.1 Patologia básica.
Edema inflamatório da mucosa: reversível
Espasmo muscular liso: reversível
Hiperplasia da glândula mucosa Não reversível
2.2 Patologia específica.
① Reconstrução de vias aéreas (Reconstrução ou Reestruturação) manifestada por hiperplasia muscular lisa, hipertrofia e proliferação de tecido fibroso.
② Síndrome de Resposta Sistémica Inflamatória (SIRS): quando se apresenta com um ataque de asma.
3. diagnóstico
3.1 Diagnóstico preliminar (suspeita): ① Os doentes com asma têm frequentemente uma história pessoal ou familiar de rinite alérgica, eczema, ou febre da tosse; ② Episódios recorrentes de tosse e sibilos. Os gatilhos são frequentemente alergénicos, infecções, exercício, etc. (comuns nesses ≥3 anos de idade ou mais velhos). (iii) As infecções recorrentes das vias respiratórias superiores são altamente susceptíveis de progredir para os pulmões, causando uma tosse que dura >10 dias de cada vez e é insensível aos antibióticos e eficaz com dilatadores das vias aéreas, corticosteróides, e
3.2 Classificação e classificação: ① Episódios: a classificação (suave, moderada, severa) é baseada em manuais escolares que listam muitos sinais e sintomas que podem corresponder aproximadamente aos seguintes níveis de apresentação.
(a) Manifestações puras das vias respiratórias: sintomas respiratórios como tosse, sibilo ou escamas apenas com broncoespasmo; com ou sem hipoxemia.
Com a respiração dos músculos respiratórios suplementares: para além dos sintomas acima referidos, tais como trismo, respiração com a cabeça a abanar a cabeça, nariz a arder, etc., em crianças mais velhas ou adultos que se apresentem numa determinada posição; geralmente acompanhado de hipoxemia. Os sintomas mentais são predominantemente excitatórios, tais como irritabilidade e birras temperamentais.
Com retenção de CO2 (insuficiência respiratória de tipo II) ou perda de consciência, deve haver uma marcada hipoxemia.
②Relief fase: classificação
Com base no número de ataques de asma por unidade de tempo (mensal, semanal, diário) e no número de ataques nocturnos, que em conjunto reflectem o grau de hiper-responsividade das vias aéreas e a resposta inflamatória e são a base para o planeamento precoce do tratamento.
4. tratamento
4.1 Justificação.
A fase de exacerbação: restaurar a função pulmonar e salvar vidas o mais rapidamente possível (a inalação com dilatadores de vias aéreas de acção curta é a base, com hormonas sistémicas e outras terapias de apoio como a oxigenação, se necessário).
Em remissão: para reduzir (de preferência eliminar) a inflamação não específica das vias aéreas e prevenir a sua recorrência (inalação tópica de hormonas); e para restaurar o mais possível a função pulmonar normal (adicionar dilatadores de vias aéreas de acção prolongada); para prevenir o desenvolvimento de patologia irreversível das vias aéreas. Nomeadamente: para respostas inflamatórias não específicas: glucocorticoides, bloqueadores IgE (anticorpos monoclonais IgE), bloqueadores do tipo citocina (bloqueadores leucotrienos, bloqueadores PDGF e anticorpos monoclonais IL-4). Para espasmo muscular liso brônquico: broncodilatadores, estimulantes do receptor beta, ou bloqueadores do receptor M. Para hiperplasia da glândula mucosa e hipertrofia: bloqueadores colinérgicos, glucocorticóides. Para a remodelação das vias aéreas: uma causa importante da produção de CDPP e dificuldades no controlo da asma, que pode ser evitada através de um tratamento precoce e adequado.
Mínimos (de preferência não) efeitos secundários dos medicamentos.
Custo mínimo de tratamento.
4.2 Farmacologia do tratamento da asma.
4.2.1 Terapia de inalação de glicocorticóides.
História da investigação.
Verificou-se que os glicocorticóides tinham efeitos anti-asmáticos na década de 1950 e até hoje continuam a ser o medicamento inflamatório anti-asmático mais eficaz para a maioria dos pacientes com asma moderada a grave, mas existem efeitos secundários graves associados à aplicação sistémica a longo prazo.
Nos anos 60, os glucocorticoides (hidrocortisona, prednisolona, etc.) foram experimentados por inalação nebulizada, que não era superior à medicação sistémica devido às fracas técnicas de nebulização e à fraca solubilidade lipídica, permeabilidade e actividade dos fármacos, fraca selectividade e o facto de a quantidade de fármaco inalado só ser eficaz quando atinge a quantidade de medicação oral.
Em meados da década de 1970, a introdução do dipropionato de beclomethasona (BDP) deu início a uma nova era de tratamento da asma, e nos anos 80 e 90, a introdução do bupropionato (Pramipexole, PUL) e do cloridrato de fluticasona (Fosfomicina, Fosfomicina, FP) consolidou a posição da terapia hormonal tópica.
Farmacodinâmica dos inaladores de glucocorticóides.
A inflamação crónica das vias aéreas é a causa subjacente da hiper-responsividade das vias aéreas, e os glicocorticóides funcionam reduzindo ou eliminando eficazmente esta inflamação, com a inalação de BDP a mostrar um efeito a 1 semana e um efeito de pico a 3 meses.
Supressão das respostas asmáticas bifásicas induzidas por alergénios: A inalação de alergénios para testes específicos de provocação brônquica pode produzir tanto respostas de taquifilaxia como de asma retardada. A resposta de taquifilaxia é característica da fase aguda da asma (associada a IgE ou metaplasia tipo I); a resposta de asma retardada é semelhante à fase crónica da asma (inflamação crónica não específica das vias respiratórias). A inalação de glicocorticóides inibe ambos após 1 semana, resultando numa melhoria significativa da ventilação pulmonar e dos sintomas clínicos, como evidenciado por uma redução ou desaparecimento dos sintomas da asma e uma melhoria do VEF1 ou do PFE.
Tipos comuns de inaladores de glucocorticóides e suas diferenças.
Dipropionato de Beclomethasona, pramipexole e propionato de corticosteróide são as hormonas inalatórias mais utilizadas na prática clínica. As diferenças na sua eficácia e efeitos secundários dependem da solubilidade lipídica correspondente, da afinidade do receptor e do efeito de primeira passagem; quanto maior for a solubilidade lipídica, mais fácil é para o fármaco atravessar a membrana celular e produzir um efeito mais forte com os receptores glucocorticóides no núcleo; quanto mais forte for a afinidade do receptor, mais forte e mais longa é a duração do efeito do fármaco; quanto maior for o efeito de primeira passagem, mais forte é a molécula hormonal Quanto maior for o efeito de primeira passagem, mais as moléculas hormonais são destruídas pelo fígado, e menos efeitos secundários sistémicos são produzidos.
O menor efeito de primeira passagem e efeito anti-inflamatório é o BPP e o maior é o FP, que é por isso popular como o mais poderoso medicamento anti-inflamatório disponível com relativamente poucos efeitos secundários, especialmente para aqueles que requerem grandes doses (>800ug/d).
Efeitos secundários das hormonas tópicas inaladas.
Ao melhorar a forma de dosagem (aerossol → em pó), aumentando a solubilidade lipídica e melhorando o método de inalação, os efeitos secundários são grandemente reduzidos e os efeitos secundários sistémicos das hormonas inaladas já são significativamente inferiores aos dos medicamentos sistémicos para a mesma eficácia. Os efeitos secundários sistémicos das hormonas inaladas são significativamente inferiores aos da administração sistémica com a mesma eficácia. São principalmente locais, mas em doses elevadas (>800ug/dia) ocorrem também efeitos secundários sistémicos.
Efeitos secundários sistémicos: O principal é a supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA), que em casos graves pode levar a dificuldades em parar a droga.
Efeitos secundários locais.
A boca fúngica, faringe e laringite (1-20%) são vistas em pessoas que não enxaguam a boca após inalação ou não a enxaguam a tempo, não utilizam um recipiente de armazenamento, têm técnicas de inalação impróprias, têm um longo curso de tratamento e têm uma dosagem elevada de saúde precária.
Rudeza: a função de contracção da corda vocal é afectada pela droga e não há melhor forma de a prevenir.
Pequeno hematoma na boca: causado por congestão capilar submucosal e hemorragia.
Irritação facial: devido ao odor do injectante ou da droga.
O método de inalação correcto é essencial para assegurar a eficácia.
Os inaladores de dose calibrada (MDI) são aerossóis de duas ou três fases em que um gás (Freon, etc.) é utilizado como um impulsionador para deitar fora uma quantidade igual do fármaco. É necessário assegurar tanto quanto possível a extensão das vias aéreas, a sincronização da inalação e pulverização e um tempo suficiente de retenção do fármaco (10S). Esta é a principal causa dos efeitos secundários sistémicos e a adição de um recipiente de nevoeiro pode reduzir ou eliminar esta parte dos efeitos secundários.
Preparações de inalação viscosas secas: tais como pramipexole e sulforafano, requerem uma inalação relativamente rápida para inalar o medicamento em pó seco para as vias respiratórias; os aerossóis de MDI devem ser utilizados em crianças pequenas (<5-6 anos) ou naquelas que estão treinadas para inalar correctamente. As vantagens incluem a deposição de altas vias aéreas (15-20%) do fármaco na orofaringe e a fácil remoção de secreções através de enxaguamento bucal.
Inalação do nebulizador: Um dispositivo motorizado de nebulização (partículas nebulizadas 5-7μm) é utilizado para administrar o medicamento nas vias respiratórias. As indicações e princípios são semelhantes aos do MDI. Para a asma moderada ou grave ou recaídas mensais, este método deve ser utilizado primeiro para controlar as recaídas nos primeiros 2-3 meses de tratamento e depois transitar gradualmente para formulações de MDI ou pó seco.
4 , 2.2 Estimulantes Beta-receptores.
Classificados de acordo com a duração da acção como: medicamentos de acção curta, média e longa.
Curta duração (≤6hr), portanto butorfanol (Ventolin, Salbutamol).
Média-acção (>6hr ≤10hr), por exemplo, terbutalina (Bolicam).
Grande vantagem: início rápido da acção. (início de acção em minutos após inalação) Forte efeito broncodilatador (o salbutamol é 1000 vezes mais potente que a aminofilina), adequado para utilização durante ataques de asma.
Preparações de acção prolongada (≥12hr), salmeterol (Sulmeterol), formoterol (Formeterol aka Antonek), a duração da acção de cerca de 12 horas, a duração da acção do helper (Bambuterol ou bambec) de 17-18 horas, pelo que o primeiro é adequado para duas doses diárias, o segundo é adequado para uma dose diária, de acção prolongada O efeito broncodilatador da preparação de acção prolongada é mais fraco do que o da preparação de acção curta, mas ainda mais forte do que o da aminofilina. O maior benefício das formulações de acção prolongada é que ajudam a melhorar a função pulmonar e a reduzir a quantidade de hormona utilizada.
A teofilina de libertação controlada como o sulforafano também pode ser experimentada se a criança for capaz de engolir o comprimido inteiro, o que também é eficaz.
Efeitos secundários e prevenção dos beta-agonistas – Um deles são os efeitos secundários cardiovasculares: para aqueles com perturbações cardíacas pré-existentes ou hipersensibilidade a drogas, manifestadas como arritmias e isquemia miocárdica, especialmente quando combinadas com aminoglicosídeos, a taquicardia é quase universal, sendo os de acção média e curta mais óbvios, pelo que nos últimos anos as preparações de acção média e curta raramente têm sido utilizadas. A segunda é o agravamento da asma através do agravamento da inflamação das vias aéreas: entre os anos 70 e 80, o aumento da mortalidade por asma no estrangeiro foi associado ao uso regular e a longo prazo de medicamentos dilatadores das vias aéreas de acção média e curta durante o mesmo período, possivelmente relacionado com a negligência da aplicação de glicocorticóides, tendo mesmo sido sugerido que as preparações de acção curta promovem a produção de mediadores inflamatórios a nível molecular.
Embora o efeito anti-inflamatório dos estimulantes beta-receptores de acção prolongada tenha sido observado em estudos com animais in vivo ou em espécimes isolados, este efeito anti-inflamatório é insignificante em comparação com o dos corticosteróides e é quase desprovido de sentido terapêutico, e a sua presença, caso exista, não é uma razão farmacológica para a utilização de agentes de acção prolongada no tratamento da asma; pelo contrário, foi sugerido que a utilização de agentes de acção prolongada aumenta ligeiramente a inflamação das vias aéreas.
A desregulação dos receptores beta, devido à aplicação prolongada de estimulantes beta (especialmente sistemas de acção média e curta) fosforilatos e internaliza os receptores beta, resultando numa diminuição ou ausência do efeito dilatador das vias aéreas, que ocorre em 1-2 semanas com fármacos normalmente utilizados, mas pode ser restaurado após uma semana de descontinuação.
Outros, tremores ósseos e do músculo ilíaco, broncoespasmo paradoxal, aumento do açúcar no sangue, etc.
5. sobre a eficácia da medicina tradicional na asma
A medicina tradicional, especialmente a chinesa, tem sido avaliada em vários países e é, de um modo geral, avaliada negativamente, pelo que se deve ter cuidado no seu tratamento. Pelo menos não como um substituto das hormonas tópicas utilizadas no tratamento anti-inflamatório.