(i) Visão geral
A osteoartrite (OA) é uma das formas mais comuns de artrite crónica degenerativa do joelho, também conhecida como artropatia degenerativa do joelho e osteoartrose. Caracteriza-se por alterações degenerativas primárias ou secundárias na cartilagem da articulação do joelho, esclerose subcondral ou alterações císticas, osteófitos nas margens articulares, hiperplasia sinovial, estreitamento do espaço articular, contracção da cápsula articular, frouxidão ou contracção ligamentar, atrofia e fraqueza muscular, etc., resultando em vários graus de dor, sensibilidade, inchaço, sons de fricção, deformação, flexão ou extensão do joelho prejudicada, rigidez e instabilidade articular, levando à redução da função ou mesmo à perda da função Isto pode levar à perda da função ou mesmo à perda da função, afectando o autocuidado do paciente e a sua participação em actividades sociais. A causa da degeneração é ainda desconhecida, mas a tensão nas superfícies articulares e as perturbações nutricionais são factores predisponentes importantes.
A prevalência de AO primário aumenta com a idade e é mais comum nas mulheres do que nos homens, com uma prevalência de até 50% em pessoas com mais de 60 anos de idade e até 80% em pessoas com mais de 75 anos de idade. A incidência de incapacidade pode atingir os 53%. Não existe uma causa sistémica ou local clara para OA, e está associada a doenças genéticas, obesidade, endócrinas e metabólicas, bem como traumas e desgaste, etc. É mais provável que OA ocorra em articulações muito carregadas e activas, tais como o joelho, coluna vertebral (cervical e lombar), anca, tornozelo e mão. A incidência de AO é maior na articulação do joelho. Estudos epidemiológicos mostraram que a incidência de AIO na articulação do joelho em pessoas com mais de 55 anos de idade é de 44% a 70%. A doença está intimamente relacionada com a carga de stress nas articulações, e os obesos têm uma maior carga de stress nas articulações dos membros inferiores e são propensos à doença.
OA secundário pode ocorrer em qualquer idade e é frequentemente secundário às seguintes condições: (i) deformidades articulares congénitas; (ii) superfícies articulares desiguais devido a várias causas; (iii) deformidades extra-articulares resultando em mau alinhamento articular; (iv) instabilidade articular; (v) certas doenças articulares causando danos na cartilagem articular; (vi) factores médicos, tais como o uso inadequado a longo prazo de corticosteróides causando lesões de cartilagem articular, etc.
(ii) Principais perturbações funcionais
O sintoma mais proeminente é a dor e a pressão nas articulações afectadas. Inicialmente, a dor é leve ou moderada e intermitente. Nas fases finais, a dor e os espasmos musculares aumentam e são persistentes, sem alívio rápido após o repouso. A dor nocturna é comum nesta fase. A cartilagem não é inervada e insensível à dor, e a dor vem de estruturas intra-articulares e peri-articulares. A dor vem das estruturas intra-articulares e peri-articulares. A dor é causada por congestão sinovial após lesão da cartilagem, resultando em aderências articulares, espessamento da cápsula articular e encurtamento da cápsula devido à fibrose, e estimulação dos nervos da cápsula durante o movimento articular. Existe uma dor de pressão localizada na articulação, que é particularmente perceptível quando há inchaço na articulação.
2. rigidez Inicialmente, rigidez e aperto na anca e joelho podem ocorrer após repouso ou quando a posição muda, tal como de manhã ou quando se levanta de uma posição sedentária, mas melhora com o movimento. A rigidez aumenta quando a pressão do ar diminui ou a humidade aumenta, e é geralmente de curta duração, durando de alguns minutos a dez minutos, raramente mais do que 30 minutos. Nas fases posteriores, os intervalos tornam-se mais curtos e a rigidez prolonga-se, acabando por se tornar persistente à medida que a doença progride.
Deficiência sensorial-motora Atrofia dos músculos em torno das articulações afectadas, inchaço e deformidade das articulações, restrição dos movimentos, perda de elasticidade da pele, sensação localizada de frieza e dormência.
4.X- mudanças de raio-X Os sintomas clínicos não são proporcionais às mudanças no raio-X. Nas fases iniciais da doença, as radiografias podem ser normais; à medida que a doença progride, podem ocorrer as seguintes alterações: estreitamento assimétrico do espaço articular, esclerose e/ou alterações císticas do osso subcondral, irregularidade da superfície articular, elevação intercondiliana pontiaguda ou romba, hiperplasia dos bordos articulares e formação de superflúvios ósseos ou derrame articular de graus variáveis, corpos livres visíveis em algumas articulações, e mesmo deformação articular (rolo interno e externo do joelho).
A osteoartrite geralmente progride lentamente e afecta apenas a própria articulação afectada, com muito poucos doentes a sofrerem destruição e deformidade das articulações.
(iii) Avaliação da reabilitação
A avaliação do joelho OA deve centrar-se na biomecânica da articulação e no impacto da sua disfunção nas articulações adjacentes, bem como no grau de impacto na independência e qualidade de vida do paciente.
A dor pode ser avaliada de acordo com a percepção do paciente sobre o local, natureza, grau, duração, relevo, tipo e quantidade de analgésicos tomados, ou por analogia visual (VAS).
O Ritchie Joint Index é utilizado para avaliar as dores de pressão nas articulações.
3. Medição da força muscular O grau de perda de força muscular pode ser determinado utilizando um teste de força muscular à mão livre ou um testador de força muscular isométrica.
O intervalo de movimento (ROM) da articulação pode ser medido com um transferidor como comparação antes e depois da reabilitação.
5. análise da deformidade A deformidade interna e externa do joelho é a mais comum e afecta a marcha normal, bem como as linhas de força biológica normais e as cargas sobre as articulações da anca e tornozelo.
6.Walking capacidade A capacidade de estar de pé, completar a transição da posição sentada para a posição de pé, a distância percorrida, caminhar no interior e no exterior, subir e descer escadas, etc., e combinado com um tempo de caminhada de 15m para avaliar.
7. avaliação das actividades da vida diária (ADL) Para episódios sintomáticos e períodos de remissão com disfunção ou deformidade, o ADL do paciente deve ser testado directamente. Embora a força muscular e as avaliações da ROM articular sejam úteis para fazer inferências sobre a função articular, estas inferências são muitas vezes menos certas. Como a dor interfere frequentemente com o desempenho funcional dos pacientes com AIO, é necessário testar directamente os movimentos articulares do paciente necessários para uma vida independente.
(iv) Reabilitação
A doença caracteriza-se por episódios intermitentes. Para aqueles com sintomas como dor localizada e inchaço e incapacidade funcional, a terapia de reabilitação, para além da medicação, pode reduzir ou eliminar a dor, corrigir deformidades, retardar a progressão, melhorar ou restaurar a função das articulações e melhorar a qualidade de vida.
Objectivos do tratamento de reabilitação: ① Reduzir a inflamação e o inchaço, aliviar a dor. ②Reduce carga articular, manter e restaurar a função das articulações e dos membros. ③Strengthen a força muscular do membro afectado e prevenir e tratar a miastenia gravis. ④Increase estabilidade articular e prevenir a deformidade articular e a recorrência da dor.
1. tratamento de reabilitação durante o período de exacerbação
(1) Equilíbrio entre descanso e travagem: o descanso de cama não é geralmente necessário. Uma vez que o inchaço e a dor articular pioram, o descanso de cama deve ser adequado para reduzir as actividades, prestar atenção à manutenção da posição correcta da articulação e, se necessário, apoiar ou imobilizar a curto prazo a tala. Demasiado descanso pode causar rigidez e demasiada actividade pode agravar os sintomas, pelo que o descanso e a actividade devem ser organizados adequadamente. Nas fases iniciais, podem ser realizados exercícios de contracção isométrica muscular, especialmente para os quadríceps, ou exercícios activos mais móveis para aliviar a dor, prevenir a atrofia muscular e as aderências, e manter a ROM articular.
(2) Tratamento farmacológico: ① Medicação tópica: Podem ser utilizados emulsões, cremes, manchas e fricções não AINEs (capsaicina, creme Qingpeng, etc.) de vários anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). Os medicamentos tópicos tópicos podem ser eficazes no alívio de dores articulares leves a moderadas com efeitos adversos suaves. ② Analgésicos sistémicos: com base na via de administração, são classificados como drogas orais, injecções e supositórios. A avaliação do risco deve ser realizada antes da administração, com atenção ao risco potencial de doença médica; as doses devem ser individualizadas de acordo com o estado do doente; a dose mais baixa eficaz deve ser utilizada na medida do possível, evitando a sobredosagem e o uso repetido ou sobreposto de medicamentos semelhantes. O acetaminofeno (paracetamol) é geralmente utilizado em casos ligeiros; os AINE são utilizados caso a caso em casos mais graves ou quando o tratamento não é eficaz. Em doentes com AOS ineficazes ou intolerantes ao tratamento com AINE, podem ser utilizados outros analgésicos, tais como @@@@@@, analgésicos opiáceos ou uma combinação de acetaminofeno e opiáceos. (iii) Injecções intra-articulares: tais como injecções de suplemento viscoelástico à base de hialuronato de sódio, o líquido articular deve ser aspirado antes da injecção, uma vez por semana, cinco vezes seguidas para um curso de tratamento, a eficácia dura cerca de seis meses a um ano; para AIO grave que não é eficaz em 4-6 semanas de tratamento com AINE ou que não pode tolerar o tratamento com AINE, dor persistente e inflamação óbvia, as injecções intra-articulares de glicocorticóides também são viáveis, mas qualquer injecção intra-articular por ano No entanto, o número máximo de injecções intra-articulares em qualquer articulação não deve exceder três a quatro por ano. (4) Medicamentos e condroprotectores que melhoram a condição: glucosamina, diacetina, doxiciclina, etc. Estes medicamentos podem atrasar o curso da doença e melhorar os sintomas do paciente até um certo ponto. Podem ser utilizados como medicamentos básicos e de longa duração.
(3) Tratamento do factor físico: a aplicação de electroterapia de baixa e média frequência (electricidade áudio, electricidade de interferência, electricidade de média frequência modulada, etc.) pode promover a circulação sanguínea local e aliviar a dor; a aplicação de electroterapia de alta frequência (como a onda curta, onda ultra curta, terapia de microondas, etc.) tem efeitos anti-inflamatórios e analgésicos, alivia espasmos musculares e melhora a circulação sanguínea, sendo apropriado não utilizar calor na fase aguda; e hidroterapia [banho de água quente (temperatura da água a 36. a 38.), banho mineral, banho medicado A utilização de técnicas apropriadas pode não só reduzir a dor articular, mas também aliviar eficazmente o inchaço articular e melhorar a função do movimento articular.
(4) Terapia do exercício: treino de mobilidade articular, treino de fortalecimento muscular principalmente para os quadríceps, o treino de fortalecimento muscular para os quadríceps não é defendido nas fases iniciais dos distúrbios de flexão do joelho, e deve ser realizado após o joelho ter sido flexionado para um ângulo mais ideal. Se a dor não desaparecer no dia seguinte à actividade, o nível de actividade é demasiado elevado e deve ser ajustado.
O período de remissão é o período em que os sintomas são significativamente reduzidos e a deficiência funcional permanece.
(1) Prevenção da deformidade da flexão articular
A deformidade de flexão da articulação do joelho não só afecta seriamente a função de marcha do paciente, mas é também um problema difícil de resolver com reabilitação e tratamento cirúrgico.
1) Treino activo de extensão do joelho: posição supina, estender o membro afectado ao máximo ângulo possível, enquanto se agita o calcanhar e se prende o dedo do pé, cada movimento deve ser executado durante o tempo que for necessário para se sentir cansado. 10 conjuntos/grupo, 3 conjuntos/tempo, 2-3 vezes/dia.
2) Tratamento manipulativo.
Posição supina: endireitar a articulação do joelho com técnicas de alongamento contínuo enquanto se relaxam os flexores das coxas.
Posição prona: primeiro relaxa o grupo flexor da coxa, move o joelho afectado para a borda da cama com a borda superior da patela na borda da cama, o terapeuta fixa uma mão na coxa e age sobre a panturrilha com a outra mão para endireitar o joelho.
3) Endireitamento por compressão ponderada.
Na posição supina, o membro afectado é estendido e é acrescentado um saco de areia acima da articulação do joelho, cujo peso é determinado pela tolerância do paciente. Geralmente o peso a ser aplicado é o peso que pode ser sustentado durante 30 minutos. Não há dor óbvia nos primeiros dez minutos, a articulação é basicamente relaxada, os dez minutos do meio são ligeiramente dolorosos e os últimos dez minutos são obviamente dolorosos mas não dificilmente toleráveis. Uma duração demasiado curta é demasiado peso, uma duração demasiado longa, sem resposta, é demasiado pouco peso. A angulação sui pode ser melhorada com o preenchimento do calcanhar para um maior efeito.
(2) Manutenção da mobilidade conjunta
1) Formação activa.
A magnitude da formação articular deve ser tal que produza dor ligeira e não force grandes actividades de flexão e extensão.
2) Manipulação: Utilizar várias técnicas manipulativas para melhorar a flexão do joelho.
Técnicas de flexão do joelho
a. Posição prona do joelho: ① posição prona, coxa fixa, flexão passiva da parte inferior da perna; ② posição prona, flexão passiva do joelho enquanto se estende a articulação da anca, enquanto que a flexão do joelho pode esticar os músculos do grupo anterior da coxa.
b. Flexão do joelho sentado: posição sentada, joelho colocado na lateral da mesa de tratamento, imobilização da coxa O terapeuta aplica força na tíbia anterior do membro afectado com a mão ou N-fossa para flexionar o joelho.
c. Deslizamento patelar: posição supina com joelho almofadado com uma pequena almofada para permitir uma ligeira flexão. ① Patella deslizando para baixo; ② Patella deslizando em múltiplas direcções ver Capítulo 2, Secção 5. ③ Patella deslizando lateralmente; ④ Patella deslizando mediamente: colocar uma mão na fossa N para fixar a articulação do joelho, colocar a raiz da palma da mão sobre o aspecto lateral da patela, endireitar o cotovelo e empurrar a patela na direcção medial.
d. Deslizamento tibial: ① Deslizamento tibial posterior: posição supina com o joelho flexionado aproximadamente 25ο . Uma mão é colocada na coxa lateral na fossa N inferior do fémur para imobilizar o joelho, a outra mão é colocada no ramo tibial com a boca do tigre e o cotovelo endireitado, empurrando em direcção à tíbia posterior para a fazer deslizar para trás. (ii) A tíbia desliza medialmente, ver Capítulo 2, Secção 5. ③Tibial deslizando para o exterior: o mesmo método que acima, na direcção oposta.
e. Método de deslizamento côncavo do joelho: posição inclinada com o joelho flexionado. A panturrilha distal do membro afectado é colocada sob a axila do terapeuta, que coloca uma mão atrás da panturrilha proximal e a outra à frente da panturrilha proximal. Enquanto a parte superior do corpo exerce força sobre a panturrilha distal para flexionar o joelho, a mão em frente da tíbia exerce simultaneamente força em direcção à tíbia posterior, fazendo com que a tíbia deslize para trás.
f. Exercício de separação femoral-tibial: posição prona, coxa fixa, joelho flexionado cerca de 25ο O terapeuta segura o côndilo afectado com ambas as mãos e puxa ao longo do longo eixo da perna inferior para separar a superfície da articulação femoral-tibial. A quantidade de força aplicada depende da condição e da dor sentida pelo paciente.
Técnica de extensão do joelho
a. Na posição supina, colocar ambas as mãos sobre o joelho e aplicar pressão para baixo para endireitar o joelho.
b. Posição prona, coxas imobilizadas, mãos na panturrilha posterior distal, aplicar pressão para baixo para endireitar o joelho.
c. Deslizamento proximal da anca: posição supina com uma pequena almofada debaixo do joelho para a tornar ligeiramente flexionada. O calcanhar da palma da mão é colocado no pólo inferior do osso da anca, a outra mão é colocada na parte de trás da mão, ambos os cotovelos são endireitados e o osso da anca é empurrado na direcção do pólo superior.
d. Deslizamento anterior da tíbia: posição supina com o joelho flexionado a aproximadamente 25°. Uma mão é colocada no fémur inferior à frente da coxa para imobilizar o joelho, a outra mão é colocada na fossa proximal N da panturrilha e é aplicada pressão na frente da tíbia para o fazer deslizar para a frente.
e. Deslizamento lateral da tíbia: como descrito anteriormente.
3) CPM.
Utilizado como dispositivo terapêutico adjuvante para manter a mobilidade articular, e não para aumentar a mobilidade articular. Colocar num ângulo que cause dor ligeira nas articulações e não produza dor significativa. A velocidade deve ser tão baixa quanto possível.
O CPM produz alterações cíclicas de pressão para promover a circulação de fluidos sinoviais, difusão e melhoria da nutrição e metabolismo das cartilagens. Promove a reparação de defeitos de cartilagem articular de camada inteira, síntese de colagénio e proteoglicanos.
4) Tracção conjunta.
Juntas com flexão ou extensão deficiente, onde os métodos acima mencionados são ineficazes, podem utilizar tracção conjunta. O Sistema Inteligente de Reabilitação Articulada é actualmente ideal para a terapia de tracção articular.
(3) Manutenção para aumentar a força muscular
1) Treino de contracção isométrica: extensão do joelho, contracção isométrica estática.
2) Treino isotónico: para fortalecer os músculos e aumentar a estabilidade dos joelhos.
3) Treino de resistência multi-ângulo (multiponto)
O treino de resistência multiangular é eficaz para melhorar a força final da articulação, aumentando a carga máxima sobre o joelho em extensão e evitando os ângulos que causam dor nas articulações. O paciente é sentado com o joelho ao lado da cama de tratamento e é aplicada uma resistência em diferentes ângulos de extensão do joelho para manter os músculos da extensão do joelho numa contracção isométrica. O foco deste exercício está nos ângulos em que há uma redução significativa da força muscular. Em ângulos onde a dor está presente, este treino não é feito, mas sim o treino de resistência é feito em posições maiores e menos dolorosas do que o ângulo doloroso, o que pode levar ao alívio da dor.
4) Formação em hiperextensão
O treino de hiperextensão dos joelhos ajuda a melhorar a fraqueza do quadríceps no ângulo final.
(4) Formação conjunta em estabilidade
1) Reforço do treino muscular femoral medial
Estimulação eléctrica de baixa frequência modulada de média frequência do músculo femoral medial para melhorar a estabilidade do joelho.
2) Mudança de peso na posição de pé
3) Treino com almofadas para os pés de diferentes texturas
(4) Exercício de controlo conjunto em diferentes posições com a ajuda de aparelhos.
(5) Terapia ocupacional
Embora a terapia do exercício seja mais comumente utilizada no tratamento da osteoartrite do joelho, a terapia ocupacional não deve ser negligenciada. Dependendo da condição específica, os tratamentos podem ser concebidos para aumentar a capacidade do paciente de realizar actividades diárias.
(6) Aparelhos ortopédicos e auxiliares
Utilizado para reduzir o peso que suporta a articulação afectada.
Joelheiras: Para pacientes com joelhos OA e articulações instáveis dos joelhos. Melhora a estabilidade da articulação do joelho, reduz a dor e melhora a capacidade de andar.
Bengala: Para pacientes com AO do joelho que têm dificuldade em suportar a articulação devido ao peso que suporta no membro inferior durante a marcha ou fraqueza muscular. A cana é utilizada para reduzir a carga sobre a junta.
Cadeira de rodas: para pessoas que não conseguem andar de joelhos.
(7) Tratamento psicológico
Os doentes com AIO do joelho, que muitas vezes experimentam sintomas como depressão e ansiedade, devem receber aconselhamento psicológico atempado para permitir que os doentes façam um auto-ajustamento na sua compreensão e aumentem a sua confiança na cura da doença. A melhoria do estado psicológico pode ajudar a prevenir e controlar a dor e a melhorar o efeito terapêutico.
(8) Educação sanitária
(1) Regulação do estilo de vida.
Reduzir o exercício não razoável, reduzir a quantidade total de exercício diário, e utilizar movimentos que reduzem a carga nas articulações para completar as actividades da vida diária. Evitar factores de risco e proteger a articulação do joelho.
2) Exercício aeróbico apropriado: ciclismo, natação, caminhada, tai chi, etc.
3) Perda de peso: para reduzir a carga sobre a articulação do joelho.
4) Parar de fumar: fumar promove sintomas de osteoartrose.
(9) Tratamento cirúrgico
A cirurgia pode ser considerada quando o tratamento não cirúrgico não é eficaz, quando a condição é progressivamente pior e quando afecta seriamente a vida quotidiana e o trabalho. Por exemplo, a artroscopia pode ser utilizada para clarificar o diagnóstico, realizar tratamentos de irrigação, remover corpos livres e remover fragmentos ósseos. Se necessário, o tratamento cirúrgico, como osteotomia alta da tíbia ou artroplastia do joelho com linhas de força alteradas, pode ser considerado.
Os objectivos do tratamento cirúrgico são: (1) reduzir ou eliminar a dor e melhorar a função articular; (2) prevenir novos danos na articulação; (3) prevenir e corrigir deformidades; e (4) melhorar a qualidade de vida do paciente.
(10) Outros tratamentos
A reparação biológica de defeitos da cartilagem articular com tecidos autólogos ou alogénicos e substratos artificiais já está em uso clínico e tem um certo efeito na promoção da reparação da cartilagem. A terapia genética também está a ser investigada.
(V) Métodos de prevenção
1. treino funcional A força muscular dos membros inferiores distal pode proteger a articulação do joelho para reduzir a ocorrência de OA e, em pacientes que já têm osteoartrite do joelho, para parar a sua progressão. O exercício aeróbico pode ajudar a melhorar a disfunção das articulações e a condição geral associada à osteoartrite.
A redução do peso corporal pode reduzir consideravelmente a incidência de OA do joelho sintomático. O peso médio das pessoas tem tido tendência a aumentar nos últimos anos e a obesidade é a principal razão da elevada incidência de OA do joelho em mulheres de meia-idade e mais velhas. Por conseguinte, a implementação de medidas de perda de peso e controlo de peso neste grupo etário é um dos métodos de prevenção eficazes.
3, para desenvolver a postura correcta para a vida e o trabalho, e reduzir as lesões desportivas, pode reduzir em certa medida a incidência de OA do joelho, especialmente nos homens. O traumatismo articular representa um maior risco para o desenvolvimento de OA do joelho nos homens. Factores como a elevação de objectos pesados com joelhos dobrados, métodos incorrectos de treino e exercício, e práticas de trabalho desprotegidas contribuem todos para a elevada incidência de OA do joelho. A mudança de estilos de trabalho e o treino de exercício razoável ajudarão a reduzir a incidência de osteoartrite do joelho.
4. fazer bons esforços para promover a educação Reforçar o exercício correcto dos músculos e articulações, cultivar a postura correcta na vida e trabalhar para reduzir a possibilidade de lesões, suplementar cálcio e microestrogénicos de forma razoável e atempada, ajustar a estrutura nutricional e torná-la equilibrada e melhorar a função global são todos os métodos de prevenção e tratamento do AO do joelho.