I. Quais os doentes com hepatite B crónica que necessitam de terapia antiviral
Recomendação 1. uma avaliação completa obrigatória do doente e aconselhamento para orientar as indicações de tratamento deve ser realizada antes da administração da terapia antiviral.
Recomendação 2: Os doentes com replicação viral mas persistentemente normais ou ligeiramente elevados níveis séricos de ALT não devem ser tratados com terapia antiviral a menos que tenham fibrose hepática grave ou cirrose hepática. Estes doentes precisam de ser acompanhados e monitorizados de perto para o HCC de 3 em 3-6 meses.
Recomendação 3. a avaliação da fibrose hepática é recomendada para pacientes com viremia que também têm ALT a níveis normais elevados ou ligeiramente elevados e têm >40 anos de idade, excepto em pacientes que já têm provas de cirrose clinicamente diagnosticada.
Recomendação 4: A terapia antiviral deve ser considerada em doentes com infecção crónica pelo HBV com ALT > 2 ADN ULN e HBV > 20 000 IU/ml (105 cópias/ml) em doentes HBeAg-positivos e > 2 000 IU/ml (104 cópias/ml) em doentes HBeAg-negativos. A terapia antivirais deve ser considerada na presença de fibrose hepática grave ou cirrose, independentemente do nível de ALT. A terapia antiviral deve ser iniciada o mais cedo possível se a insuficiência hepática for iminente ou já for evidente. Para além do acima referido, recomenda-se a observação durante 3 a 6 meses para assegurar que o tratamento é necessário.
Recomendação 5. Os doentes em tratamento inicial podem ser tratados com interferão convencional 5-10 MU 3 vezes por semana [IB] ou PegIFNα-2a 180 μg ou 1-1,5 μg/Kg uma vez por semana; ou análogos nucleósidos (entecavir 0,5 mg uma vez por dia; ou tenofovir 300 mg uma vez por dia; ou adefovir 10 mg uma vez por dia; ou telbivudina 600 mg uma vez por dia; ou lamivudina 100 mg uma vez por dia. (Entecavir e tenofovir são as opções preferidas recomendadas). Thymidine alfa 1,6 mg duas vezes por semana é também uma opção.
II. como devem ser geridos os doentes com hepatite B crónica em terapia antiviral
Recomendação recomendada 1: O ADN ALT, HBeAg ou HBV deve ser monitorizado pelo menos a cada 3 meses durante a terapia antiviral e a função renal deve ser monitorizada se for utilizado tenofovir ou adefovir. A força muscular deve ser monitorizada para a diminuição da força muscular quando tratada com telbivudina. Durante o tratamento com interferão, deve ser obrigatória a monitorização das contagens completas de sangue e outras reacções adversas aos medicamentos.
Recomendação 2: O ADN ALT e HBV deve ser monitorizado mensalmente durante os primeiros 3 meses após a conclusão da terapia antiviral para detectar recidivas precoces, e posteriormente de 3 em 3 meses. Se assintomático, monitorizar de 3 em 3 meses (para pacientes com cirrose) a 6 meses (para pacientes que desenvolveram uma resposta) depois disso. Nos não-respondedores, os marcadores HBV devem ser ainda mais monitorizados para identificar o atraso da resposta e para voltar a tratar, se indicado.
Recomendação 3. para o interferão convencional, o regime actualmente recomendado é de 4-6 meses para os pacientes positivos de HBeAg e pelo menos 1 ano para os pacientes negativos de HBeAg. Para PegIFN, a duração recomendada do tratamento é de 12 meses. Para a Thymosin α1, a duração recomendada do tratamento é de 6 meses tanto em doentes HBeAg positivos como em doentes HBeAg negativos.
Recomendação 4: Para os antivirais orais, a descontinuação pode ser considerada em doentes HBeAg positivos quando a conversão serológica do HBeAg com ADN HBV indetectável tiver sido confirmada há pelo menos 12 meses. Em pacientes com HBeAg negativos, se o HBsAg permanecer positivo não é claro quanto tempo é necessário continuar o tratamento, mas se o HBVDNA for indetectável em 3 pontos de tempo diferentes com pelo menos 2 anos e pelo menos 6 meses de intervalo, a interrupção do tratamento pode ser considerada. Em pacientes com boa adesão que tenham falhado a terapia primária aos 3 meses de início do tratamento ou que tenham um controlo viral insatisfatório no mês 6, o tratamento com lamivudina, telbivudina ou adefovir pode ser mudado para um medicamento mais potente ou adicional sem resistência cruzada.
Remédios para a resistência aos nucleosídeos em doentes com hepatite B crónica
Recomendações 1. para pacientes que desenvolvem resistência durante o tratamento com lamivudina, o adefovir pode ser acrescentado à lamivudina contínua; uma mudança para tenofovir é também uma opção. Para pacientes que desenvolvem resistência durante a terapia de adefovir, adicionar lamivudina, telbivudina ou entecavir ou mudar para tenofovir. Para pacientes que desenvolvem resistência durante o tratamento com entecavir, adicionar tenofovir ou adefovir. Para pacientes que falharam ou desenvolveram resistência durante o tratamento com lamivudina ou telbivudina em combinação com adefovir, recomenda-se uma mudança para entecavir mais tenofovir. Os pacientes que desenvolvem resistência durante o tratamento com lamivudina também podem ser trocados por interferon ou outros análogos de nucleósidos.
IV. Como tratar mulheres em idade fértil com hepatite B crónica com terapia antiviral
Para as mulheres em idade fértil que ainda não estão grávidas, é preferível o tratamento com interferão e a gravidez não é aconselhável durante a terapia com interferão. As que estão grávidas e necessitam de tratamento podem ser tratadas com agentes orais de gravidez B.
Recomendação 2: Para prevenir a transmissão de mãe para filho, as mulheres grávidas com HBVDNA > 2×106 UI/mL podem ser tratadas com telbivudina no final da gravidez e o tenofovir também pode ser uma opção.
V. Terapia antiviral para co-infecção crónica da hepatite B com o VIH
Recomendações: Os agentes anti-retrovirais, incluindo tenofovir e emtricitabina/lamivudina, são a base do tratamento para a maioria dos doentes com co-infecção do VIH com HBV. Se CD4 > 500 células/mm3 e a terapia anti-retroviral não for actualmente necessária, o tratamento com adefovir ou PegIFNα pode ser uma opção.
VI. Terapia antiviral para a hepatite B crónica em combinação com o HCV ou a infecção pelo HDV
Recomendação: Em doentes com infecção coexistente por HCV ou HDV, deve ter-se o cuidado de identificar qual o vírus que está a causar o dano hepático predominante, e deve ser dado o tratamento em conformidade (III).
VII. tratamento antiviral para a insuficiência hepática crónica da hepatite B
Recomendação: Para pacientes com descompensação hepática significativa ou iminente e tratamento inicial, utilizar entecavir ou tenofovir. No entanto, para pacientes com antivirais orais iniciais, o tratamento com telbivudina, lamivudina ou adefovir também pode ser indicado. A função renal e o lactato devem ser monitorizados neste grupo, especialmente em pacientes com pontuação MELD superior a 20.
VIII. terapia antiviral para doentes infectados pelo HBV com carcinoma hepatocelular
Recomendação: Os doentes com HBVDNA acima de 2000 IU/ml devem ser tratados com terapia antiviral com análogos nucleosídeos antes e depois do tratamento do cancro do fígado, como é feito para doentes com hepatite B crónica que não desenvolveram cancro do fígado. Os doentes com carcinoma hepatocelular devem iniciar a terapia antiviral com análogos de nucleósidos antes de receberem terapia de quimioembolização arterial.
IX. Gestão de doentes infectados com HBV que recebem terapia imunossupressora ou quimioterapia
Recomendações 1. antes de receberem terapia imunossupressora ou quimioterapia, os pacientes devem ser submetidos a um rastreio para HBsAg (IVA). Se o paciente for HBsAg positivo, podem ser iniciados análogos orais de nucleósidos se clinicamente indicados. Em alternativa, o tratamento profilático com lamivudina deve ser iniciado antes do início da terapia imunossupressora ou quimioterapia e continuar até pelo menos 6 meses após o fim da terapia imunossupressora ou quimioterapia. Entecavir e tenofovir também podem ser utilizados para tratamento profiláctico.
Recomendação 2: Os doentes que se preparam para tratamento com medicamentos anti-CD20 precisam de ser rastreados para anti-HBc e, se forem positivos, os níveis de HBVDNA precisam de ser monitorizados de perto.
X. Terapia antiviral para insuficiência hepática associada à infecção pelo HBV e transplante pós-fígado
Recomendações 1. a terapia análoga com nucleósidos (ácidos) deve ser dada a todos os pacientes com insuficiência hepática associada à infecção pelo HBV com HBVDNA detectável. A lamivudina em combinação com uma dose baixa de HBIG (400-800 U intramuscular uma vez por dia durante a primeira semana e 400-800 U mensal para administração a longo prazo posteriormente) é segura e eficaz na prevenção da reinfecção do HBV em aloenxertos. Lamivudina em combinação com adefovir ou entecavir pode ser considerada para profilaxia.
Recomendação 2: A profilaxia com adefovir em vez de HBIG pelo menos 1 ano após o transplante do fígado proporciona uma profilaxia segura e rentável. Para pacientes considerados de “baixo risco”, a lamivudina por si só também pode ser considerada no período pós-transplante posterior.
Recomendação 3: A profilaxia a longo prazo com lamivudina ou HBIG é recomendada para pacientes que não tenham sido infectados com HBV e que recebam um fígado de um doador anti-HBc-positivo.