A doença dos ossos frágeis, uma forma de osteogénese imperfeita, que se apresenta com fragilidade óssea, esclerótica azulada, surdez e laxidez articular, é uma doença hereditária congénita devida ao subdesenvolvimento do tecido mesenquimal e à formação deficiente de colagénio. A incidência é igual em homens e mulheres. Pode ser dividida em dois tipos: congénita e retardada. O tipo congénito refere-se ao início da doença no útero e pode ser subdividido nos tipos fetal e infantil. A doença é grave, maioritariamente fatal, ou morre num curto espaço de tempo após o parto. A forma tardia é menos grave e pode ser subdividida em formas infantis e adultas. A maioria dos doentes pode sobreviver durante muito tempo e é autossómica dominante. Mais de 15 por cento dos doentes têm uma história familiar. As fracturas devem ser fixadas e corrigidas como habitualmente. A alimentação deve ser cuidada para evitar lesões. Os bisfosfonatos têm sido descritos na literatura como um tratamento para esta doença. A doença dos ossos frágeis, uma forma de osteogénese imperfeita, que se caracteriza por fragilidade óssea, esclerótica azulada, surdez e laxidez articular, é uma doença hereditária congénita devida ao subdesenvolvimento do tecido mesenquimal e à formação deficiente de colagénio. É igualmente prevalente em homens e mulheres. Pode ser dividida em dois tipos: congénita e retardada. O tipo congénito refere-se ao início da doença no útero e pode ser subdividido nos tipos fetal e infantil. A doença é grave, maioritariamente fatal, ou morre num curto espaço de tempo após o parto. A forma tardia é menos grave e pode ser subdividida em formas infantis e adultas. A maioria dos doentes pode sobreviver durante muito tempo e a doença é autossómica dominante. Mais de 15 por cento dos doentes têm uma história familiar da doença. Não existe um tratamento específico para esta doença. As fracturas devem ser fixadas e corrigidas como habitualmente. Deve ser dada atenção à nutrição e devem ser evitados ferimentos. Sinais clínicos 1) Fracturas: As fracturas podem ser causadas por pequenas lesões ou actividades diárias. A fratura pode ser ligada por si só, mas é lenta. Depois da juventude, não pode mais ocorrer. 2 . Olhos azuis: os pacientes podem ter esclera azul escura, devido à pigmentação da exsudação da coroide ocular. 3) Surdez: ocorre maioritariamente em doentes com mais de 20 anos, causada por esclerose dos pequenos ossos do ouvido. Cerca de 25% dos casos sofrem de surdez. 4 . Outros: fraqueza muscular, frouxidão articular, baixa estatura, calcificação incompleta dos dentes de leite como translúcidos, mas inteligência normal. O exame de raios-X revela osteoporose de todo o corpo. Os ossos longos eram pequenos, com extremidades grossas e córtex muito fino. Os ossos são muitas vezes malformados, com má ligação à flexão ou à fratura, os corpos vertebrais são achatados e bicôncavos, e os discos intervertebrais são salientes e bicôncavos. Alterações patológicas Os defeitos mesenquimatosos extensos fazem com que a maturação do colagénio seja inibida pelas fibras. No processo de condrogénese, a cartilagem epifisária e a área calcificada da cartilagem são normais, mas os osteoblastos e o tecido osteoide são escassos na metáfise, e as pequenas fibras de osso formadas são finas e esparsamente dispostas numa direção longitudinal, sem trabéculas transfronteiriças visíveis. O processo de ossificação intramembranosa também estava afetado, o periósteo estava espessado, mas o córtex ósseo era fino e não tinha a estrutura laminar da placa ductal, o lúmen do canal de Haver estava aumentado e havia muitos tecidos gordos e fibrosos no lúmen, e o osso era mais curto do que o normal, com uma circunferência fina, e as extremidades dos ossos estavam aumentadas sob a forma de pilão e almofariz. O crânio é muito fino e existem focos irregulares dispersos de calcificação que, em casos graves, se assemelham a uma bolsa membranosa, com encerramento tardio da fontanela. Também estão presentes lesões na pele e na esclera. Patogénese Os defeitos mesenquimatosos extensos inibem a maturação das fibras de colagénio. No processo de condrogénese, a cartilagem epifisária e a área calcificada da cartilagem são normais, mas os osteoblastos e o tecido osteoide são escassos na metáfise, e as pequenas fibras de osso formadas são finas e esparsamente dispostas numa direção longitudinal, sem trabéculas transfronteiriças visíveis. O processo de ossificação intramembranosa também estava afetado, o periósteo estava espessado mas o córtex ósseo era fino e não tinha a estrutura laminar da placa tubular, o lúmen do canal de Haver estava aumentado e havia muito tecido adiposo e fibroso na cavidade da medula óssea, o osso era mais curto do que o normal e a circunferência do osso estava afinada e as extremidades estavam aumentadas em forma de pilão. O crânio é muito fino e existem focos irregulares dispersos de calcificação que, em casos graves, se assemelham a uma bolsa de membrana com encerramento tardio da fontanela. Também estão presentes lesões na pele e na esclerótica. A osteogénese imperfeita é um exemplo típico de variação genética, que nos últimos anos tem sido estudada a nível bioquímico, ultra-estrutural celular e molecular. 1, proteína de adesão óssea (osteonectina), proteog1ycan (proteog1ycan) diminuir, poliglicoproteína da separação das fibras de colagénio, casos graves de partículas de poliglicoproteína e intersecção de colagénio * redução de até 95,2%. 2, o tipo de colagénio dentro das alterações do tecido ósseo, tecido ósseo normal apenas 1 tipo de colagénio, 2, 3, 4 tipo menos. Os ossos longos da osteogénese imperfeita têm muito colagénio do tipo 3. 3, hipertrofia da placa de crescimento epifisário, distúrbio de mineralização na área mineralizada original, fratura de coluna, área muito pouco mineralizada, matriz de glucosaminoglicosamina (GAGS) tem alterações bioquímicas. Os defeitos moleculares do colagénio, as alterações dos GAGS e as alterações das proteínas não colagénicas são as principais alterações patológicas subjacentes à osteogénese imperfeita. 4, espessamento periosteal, defeitos de formação microvascular, espessamento da parede arterial e capilar, lúmen para a proliferação de células endoteliais e mioblastos, taxa de proliferação de cultura de células periosteais é alta, fosfolipídios intracitoplasmáticos, retículo endoplasmático liso aumentado, lisossomos, retículo endoplasmático rugoso diminuído. 5 . Cristais de apatita, especialmente pequenos cristais de apatita foram reduzidos, o tipo 2 foi o mais significativo, o tipo 1 foi reduzido na infância e melhorou após a juventude, enquanto os tipos 3 e 4 também foram reduzidos na juventude, especialmente o tipo 3 foi mais óbvio. 6) Verificou-se que as células cultivadas de osteoblastos e células defeituosas do osso de pacientes com osteogénese imperfeita não responderam ao fator de transferência de crescimento (TGF-B), enquanto que para as células cultivadas de células dementes do osso humano normal, o TGF-B aumentou a atividade da fosfatase alcalina enquanto estimulava a síntese de colagénio. Isto indica que os osteoblastos na osteogénese imperfeita se encontram em diferentes graus de maturidade final Manifestações patológicas: 1. Aumento da fragilidade óssea Lesões ligeiras podem causar fracturas, e os doentes graves apresentam fracturas espontâneas. O tipo congénito apresenta múltiplas fracturas à nascença. As fracturas são, na sua maioria, do tipo glaucomatoso, com pouca deslocação, dor ligeira, cicatrização rápida e dependência da osteogénese subperiosteal para a sua conclusão, passando, assim, muitas vezes despercebidas e resultando em má união. Os ossos longos e as costelas são os locais preferidos. A deformidade causada por fracturas múltiplas reduz ainda mais o comprimento do osso. Após a puberdade, a tendência para a fratura diminui gradualmente. 2) A esclerótica azul representa cerca de 90% ou mais. Isto deve-se ao facto de a esclerótica do doente se tornar translúcida e de se poder ver a cor da coroide por baixo dela. Não existe qualquer anomalia na espessura e estrutura da esclerótica, e a sua translucidez deve-se a uma alteração na natureza do tecido de fibras de colagénio. 3, surdez muitas vezes a 11 ~ 40 anos de idade, representando cerca de 25%, pode ser devido à esclerose do canal auditivo, ligado à janela oval da placa do pé estribo devido à anquilose óssea e fixo, mas algumas pessoas acreditam que o nervo auditivo fora da base do crânio quando a pressão causada. 4. frouxidão excessiva das articulações, especialmente do pulso e do tornozelo. Isto deve-se a um desenvolvimento deficiente do tecido colagénico dos tendões e dos ligamentos. Também pode ocorrer joelho valgo e pés chatos. Por vezes, há luxação habitual do ombro e luxação da cabeça do rádio. 5, fraqueza muscular. 6, cabeça e face deformidade grave displasia craniana pessoas, no nascimento do crânio tem uma sensação de pele. Mais tarde, a cabeça é larga, o osso parietal e o osso occipital são proeminentes, as duas protuberâncias globulares temporais, o osso frontal se projeta anteriormente, as orelhas são empurradas para baixo e a face se torna um triângulo invertido. Alguns pacientes são acompanhados por hidrocefalia. 7, dentição displasia dentária não pode ser bem desenvolvida, dentes de leite e dentes permanentes podem estar envolvidos. Os dentes são amarelos ou cinzentos azulados, fáceis de cárie e perda precoce. 8. pigmeu. Isto é devido ao desenvolvimento de um ligeiramente mais curto do que o normal, juntamente com múltiplas fracturas da coluna vertebral e membros inferiores devido à cura de malformação. 9, Aumento da largura das cicatrizes cutâneas, que também se deve a um tecido colagénico defeituoso. As manifestações radiológicas são principalmente a falta de osso e o adelgaçamento generalizado do osso. (1) Nos ossos longos, manifesta-se como delgado, com trabéculas ósseas esparsas, que são semi-translúcidas, e o córtex é tão fino quanto um desenho de lápis. A cavidade medular está relativamente aumentada e pode ser cística em casos graves. As extremidades do osso estão aumentadas em forma de pilão e observam-se múltiplas fracturas antigas ou recentes. Algumas foram deformadas e unidas, com a diáfise dobrada. Algumas deformidades são devidas à tração das ligações musculares, como a rotação interna da anca e o arqueamento do fémur e da tíbia. Em alguns doentes, após uma fratura, formam-se muitas crostas ósseas globulares, tão numerosas e extensas que podem ser erradamente diagnosticadas como osteossarcoma. Noutros doentes, o córtex ósseo é mais espesso, o chamado “tipo de osso espesso”. É raro. Calcificação tardia do crânio, adelgaçamento das placas ósseas, abaulamento dos ossos temporais bilaterais, alargamento da chaminé anterior, ossos rochosos relativamente densos e achatamento da base do crânio. Calcificação deficiente dos dentes mastóides e desenvolvimento razoável dos dentes permanentes. (iii) O corpo vertebral é delgado e bicôncavo, com trabéculas esparsas e aumento compensatório do disco bicôncavo. Pode haver escoliose ou cifose. As costelas estão dobradas para baixo a partir dos cantos das costelas e são frequentemente observadas fracturas múltiplas. A pélvis tem uma forma triangular e a cavidade pélvica torna-se mais pequena. Diferenciação diagnóstica Geralmente não é difícil. Por vezes é necessário diferenciá-la do raquitismo grave. O raquitismo apresenta-se com alargamento e indefinição da cartilagem epifisária, irregularidades desde a epífise até à área de cartilagem calcificada e má demarcação. As próprias epífises estão em forma de taça e alargadas. Além disso, o adelgaçamento de outros ossos é menos acentuado do que na osteogénese imperfeita. A diferenciação clínica da condrodisplasia, miastenia gravis congénita, hipotiroidismo e hiperparatiroidismo não é geralmente difícil. Diagnóstico patológico Existem muitas outras causas de dor lombar, defeitos ósseos congénitos, doenças degenerativas ou deformidades ósseas que podem ser examinadas por raios X, como a realização de filmes oblíquos que mostram as facetas intervertebrais. As rupturas discais, as entorses ligamentares e as rupturas musculares são de início súbito e os sintomas começam frequentemente nas 24 horas seguintes ao levantamento de objectos pesados. A pressão localizada e os espasmos musculares em áreas específicas são significativos, sugerindo uma patologia das próprias costas e não uma doença intra-pélvica ou retroperitoneal. Uma tomografia computadorizada ou uma ressonância magnética podem fornecer imagens valiosas da deformidade da cavidade longitudinal, e a fratura ou a luxação da fratura podem ser excluídas com base na história, na natureza do traumatismo, nas radiografias, nas tomografias computadorizadas e nas análises ósseas (por exemplo, marcação com pirofosfato de 99mTc). A artrite crónica das pequenas articulações posteriores do corpo vertebral está geralmente associada à doença degenerativa do disco, a primeira com as manifestações clínicas e os sinais radiográficos específicos da osteoartrite e a segunda com sinais de irritação das raízes nervosas. O aparecimento progressivo de dor lombar em adultos jovens sugere anomalias ósseas subjacentes, como a deslocação anterior da coluna vertebral ou espondilolistese (por exemplo, espondilite anquilosante ou sacroiliíte); o aparecimento da doença na puberdade é altamente sugestivo de espondilolistese, e as perturbações pélvicas e retroperitoneais estão associadas a sintomas correspondentes, sem sinais locais na região lombar. Os tumores e as infecções são mais difíceis de diagnosticar e podem assemelhar-se a discos rompidos; os tumores ocupantes são frequentemente diagnosticados por TAC, RMN ou mielografia. O exame do líquido cefalorraquidiano nem sempre identifica um tumor de uma rutura discal; os níveis de proteínas do líquido cefalorraquidiano podem estar elevados em ambos os casos, mas este exame é necessário no diagnóstico da meningite cefalorraquidiana e de outras infecções. A fibromialgia pode causar dor lombar crónica e rigidez como parte dos seus sintomas limitados (miofascial) ou difusos (fibromialgia). Para além disso. É desejável misturar doenças Normalmente não é difícil. Por vezes, é importante distingui-la do raquitismo grave. O raquitismo apresenta-se com alargamento e indefinição da cartilagem epifisária e metáfises irregulares e mal demarcadas para a área de cartilagem calcificada. As próprias epífises estão em forma de taça e alargadas. Além disso, o adelgaçamento de outros ossos é menos acentuado do que na osteogénese imperfeita. Clinicamente, deve ser distinguida da condrodisplasia, flacidez muscular congénita, hipotiroidismo e hiperparatiroidismo, que geralmente não são difíceis de distinguir. Exame auxiliar Geralmente normal, por vezes pode haver um aumento da fosfatase alcalina no sangue, que pode ser devido ao aumento da atividade dos osteoblastos após uma fratura traumática. Em casos muito graves, o cálcio e o fósforo plasmáticos podem estar reduzidos, mas isto é raro. Medidas terapêuticas Não existe tratamento específico. A principal preocupação é a prevenção de fracturas, com uma proteção rigorosa da criança até que a fratura tenda a diminuir, mas evitando as complicações do repouso prolongado na cama. As fracturas são tratadas como nos indivíduos normais. No entanto, a fratura cura-se rapidamente e o período de imobilização pode ser curto. Para corrigir a deformidade, nos últimos anos, algumas pessoas truncaram os ossos longos deformados em muitos sítios, perfuraram-nos com longos pinos intramedulares, corrigiram o alinhamento e permaneceram no osso para evitar uma nova fratura. Se o córtex for demasiado fino e a cirurgia for difícil, pode ser utilizado um enxerto ósseo alogénico. Para os doentes com perda de audição, pode ser efectuada uma estapedectomia. 50% a 70% das crianças têm escoliose, que pode ser protegida com aparelhos. Se a escoliose for superior a 60°, deve ser realizada a fusão espinal após a correção. O estrogénio pode ser utilizado em mulheres idosas para reduzir a osteoporose grave. Os bisfosfonatos têm sido experimentados na literatura para tratar esta doença. O principal objetivo é prevenir a fratura, melhorar a linha de gravidade negativa, aumentar a força do caminho ósseo e melhorar a função. No final dos anos 80, houve alguns relatos de tratamento experimental com calcitonina, que pode ser administrado por absorção da mucosa nasal, e calcitonina de salmão (sal curry ncalcitonin) por 2-12 meses, mas o efeito não é satisfatório, exceto para as transprostaglandinas urinárias (transprostaglandinas urinárias), que podem ser administradas pela absorção da mucosa nasal da calcitonina de salmão em 4-5 meses após a administração. Os resultados foram insatisfatórios, com exceção de um ligeiro aumento da excreção urinária de transprolina 4-5 meses após a administração. Não se registou qualquer alteração da densidade mineral óssea antes ou depois do tratamento. Huaux (1988) relatou a aplicação de APD [(3-amino-l-hidroxipropilideno)-l,l- bifosfonato), com um aumento da DMO epifisária após o tratamento. Nos últimos anos, Chen Shu et al. relataram que a combinação de rocalcitonina e micalcitonina foi usada para tratar pacientes com osteogénese imperfeita acompanhada de sintomas de dor, e os sintomas foram aliviados após algumas semanas de medicação, e a densidade óssea foi aumentada e o córtex ósseo foi espessado após 3 meses. Com o desenvolvimento da medicina de reabilitação, Gerber et al. (1990) propuseram o conceito de reabilitação sistemática para bebés e crianças com osteogénese imperfeita. Hidroterapia sob proteção rigorosa, prática de sentar-se direito e fortalecimento dos músculos pélvicos e dos membros inferiores. Depois de o doente se conseguir sentar de forma autónoma, pode praticar a posição de pé sob a proteção de aparelhos de pernas longas e, mais tarde, pode praticar a marcha sob a proteção de aparelhos e com a ajuda de um andarilho. A reabilitação abrangente e o tratamento cirúrgico podem produzir melhores resultados, e Letts et al. sugeriram que as crianças podem praticar a postura de pé com uma ortótese de calça a vácuo, que é confortável, segura e pode reduzir a incidência de fracturas. A densidade óssea também aumentou após a reabilitação. Para imobilizar a fratura e aumentar a resistência do osso frágil, a fixação intramedular percutânea ou trans-fractal pode ser utilizada na infância para manter temporariamente a linha de força do osso alinhada, neste momento a necessidade de fixação não passa necessariamente pela cavidade medular, parcialmente dentro da cavidade medular e parcialmente junto ao osso também é útil, e após a idade de 3-4 anos é substituída por stubs intramedulares extensíveis. A cavilha intramedular truncada multi-segmentar ou a haste intramedular extensível é um método comprovado de tratamento de deformidades compostas devidas à osteogénese imperfeita. Pode corrigir múltiplas deformidades numa fase, reorganizar racionalmente o alinhamento ósseo, fortalecer o osso frágil e melhorar significativamente a função. Precauções A cirurgia não deve ser escolhida para casos muito graves, mas sim para casos com capacidade restaurada de ficar de pé e andar após a correção da deformidade. É muito importante estimar e avaliar corretamente o estado real do osso deformado. A haste óssea deformada não é apenas angular e curvada, mas tem frequentemente uma torção grave, e é difícil avaliar a largura da cavidade medular nas radiografias de raios X normais, e a cavidade medular pode ser aumentada pela amputação multi-segmentar do osso. Após a remontagem, o tipo de suporte intramedular a ser utilizado para reforço deve ser adequadamente preparado no pré-operatório. Existem dois tipos de suportes intramedulares extensíveis: a haste de Balley-Hunbow e a haste de Sheffield. O suporte interno colocado deve ter um comprimento suficiente. Por exemplo, no fémur, a extremidade distal deve passar através da placa até ao equivalente a um chão pisado por um adulto e ser colocada no centro da seta ou perto dele, para proporcionar um suporte interno ideal para a diáfise e a epífise. Para deformidades femorais e tibiais bilaterais, é aconselhável corrigir primeiro o fémur bilateral e depois a tíbia bilateral. A correção simultânea das deformidades femorais e tibiais ipsilaterais é difícil de manter no pós-operatório. O enxerto ósseo não é geralmente necessário para o fémur, e o enxerto ósseo é preferido para osteotomias tibiais múltiplas em crianças mais velhas devido à possibilidade de não união. A linha de osteotomia do fémur proximal é demasiado alta e existe a possibilidade de inversão da anca após a cirurgia. O tempo de cicatrização óssea pós-operatória é longo e é essencial uma proteção adequada com uma cinta fiável. À medida que a criança cresce, a cinta interna deve ser substituída em intervalos regulares. 50% a 70% da osteogénese imperfeita está associada a deformidade da coluna vertebral, que pode ser protegida por uma cinta. Se a escoliose for superior a 60°, o tratamento é muito difícil e os materiais leves são ineficazes, pelo que a fusão da coluna vertebral pode ser cuidadosamente considerada. Nas mulheres idosas, o estrogénio pode ser utilizado para reduzir a osteoporose grave. A terapia de redução de cálcio tem sido tentada na literatura, mas a eficácia não é certa. Em doentes com perda de audição, pode ser efectuada uma estapedectomia.