hipoxémia



Visão geral

Definição de hipoxemia

A hipoxemia é uma condição em que o sangue não contém oxigénio suficiente e a pressão parcial de oxigénio no sangue arterial (PaO2) está abaixo do limite inferior do normal para uma pessoa da mesma idade, e manifesta-se principalmente por uma diminuição da pressão parcial de oxigénio e da saturação de oxigénio no sangue.

A pressão parcial arterial de oxigénio (PaO2) refere-se à tensão gerada pelas moléculas de oxigénio fisicamente dissolvidas no sangue arterial, que é um indicador sensível que reflecte a hipoxia no organismo, e é utilizada principalmente para determinar se o organismo é hipóxico e o seu grau. A pressão arterial parcial normal de oxigénio (PaO2) em adultos é de 83-108 mmHg [1-3].

A hipoxémia afecta o organismo de forma diferente, dependendo do grau, da velocidade de ocorrência e da duração da hipoxémia.

A hipoxémia é uma das doenças críticas comuns em medicina respiratória e é também uma das manifestações clínicas importantes da insuficiência respiratória.

Classificação

De acordo com o grau de início, pode ser dividida em hipoxémia aguda e hipoxémia crónica.

Hipoxémia aguda

O início da doença é rápido e os sintomas são graves.

Mais comum em traumatismos, choque, obstrução aguda das vias aéreas, enfarte agudo do miocárdio, envenenamento por monóxido de carbono, pneumotórax, pneumonia grave e outras doenças.

Como o corpo não consegue compensar rapidamente, se não for socorrido a tempo, a vida do doente estará em perigo.

Hipoxemia crónica

Longa duração da doença, os sintomas agravam-se gradualmente.

Pode ser observada na doença pulmonar obstrutiva crónica, bronquite crónica, asma brônquica, doença cardíaca congénita, anemia e outras doenças.

Na fase inicial, o organismo pode adaptar-se através de compensação e os sintomas não são óbvios; a hipóxia persistente ou o agravamento agudo da condição podem evoluir para insuficiência respiratória, mesmo com risco de vida.

Morbilidade

A hipoxémia é prevalente em pessoas idosas com doenças respiratórias subjacentes [2].

Pode ocorrer em todas as estações do ano, com uma elevada prevalência no inverno [2].

Etiologia

Causas

Existem muitas causas de hipoxémia, sendo a mais comum a hipoxémia causada por doenças do sistema respiratório, seguida de doenças do sistema cardiovascular e do sistema nervoso central, que também podem levar à ocorrência de hipoxémia.

Lesões obstrutivas das vias respiratórias

Por exemplo, a inflamação da traqueia-brônquio, a doença pulmonar obstrutiva crónica, o espasmo, os tumores, os corpos estranhos, as cicatrizes fibróticas, etc., podem causar obstrução das vias aéreas, hipoxemia e até insuficiência respiratória [9].

Lesões do tecido pulmonar

As lesões que envolvem os alvéolos e/ou o interstício, como pneumonia, enfisema, tuberculose grave, fibrose pulmonar difusa, edema pulmonar, silicose, etc., podem levar à hipoxémia.

Doença vascular pulmonar

Tal como a embolia pulmonar e a vasculite pulmonar, pode causar um desequilíbrio na relação ventilação/fluxo sanguíneo, conduzindo a hipoxémia.

Doença cardíaca

Várias doenças isquémicas do coração, doenças valvulares cardíacas graves, cardiomiopatias, doenças do pericárdio e arritmias cardíacas graves podem provocar disfunção da ventilação e das trocas gasosas, o que pode resultar em hipoxemia.

Lesões torácicas e pleurais

Os traumatismos torácicos que resultam em tórax em flacidez, pneumotórax espontâneo ou traumático grave, deformidade grave da coluna vertebral, derrame pleural maciço, hipertrofia e aderências pleurais e espondilite anquilosante podem limitar o movimento torácico e a expansão pulmonar, resultando numa ventilação inadequada e, consequentemente, em hipoxemia.

Doenças neuromusculares

A doença cerebrovascular, o traumatismo craniocerebral, a encefalite e a intoxicação por sedativos-hipnóticos podem inibir direta ou indiretamente o centro respiratório.

Lesões nos segmentos cervicais ou torácicos altos da medula espinal (tumor ou traumatismo), poliomielite, polineurite, miastenia gravis, envenenamento por organofosforados, tétano e perturbações graves do metabolismo do potássio podem envolver os músculos respiratórios, resultando em fraqueza muscular respiratória, fadiga, paralisia e ventilação insuficiente devido à diminuição do impulso respiratório, resultando em hipoxémia.

Patogénese

A patogénese da hipoxemia está principalmente relacionada com ventilação pulmonar insuficiente, distúrbio de difusão, desequilíbrio da relação ventilação/fluxo sanguíneo, aumento do shunt anatómico arterio-venoso nos pulmões, aumento do consumo de oxigénio e outros mecanismos, e muitas vezes uma variedade de mecanismos coexistem ou participam no papel de sucessivos com o desenvolvimento da doença [1,4].

Sintomas

As manifestações clínicas da hipoxia variam, dependendo da gravidade da doença subjacente, da urgência do início da hipoxia, do nível de atividade e do estado metabólico do doente, bem como da sua capacidade de adaptação e compensação à hipoxia.

Os doentes com hipoxia crónica adaptaram-se frequentemente a este estado e não têm manifestações clínicas óbvias. De seguida, descrevem-se os sintomas associados à hipoxia aguda.

Sintomas principais

Efeitos no sistema respiratório

Retenção da respiração e dispneia: os doentes com hipoxia menos grave podem apresentar falta de ar, aperto no peito, retenção da respiração e falta de ar ou, em casos graves, dispneia.

Cianose: manifestação de cianose da pele e das mucosas, que ocorre frequentemente nas partes da pele mais finas, menos pigmentadas e mais ricas em capilares, como os lábios, os dedos das mãos (dedos dos pés), os leitos das unhas, etc.

Efeitos no sistema cardiovascular

A hipoxemia ligeira pode provocar um aumento reflexo da frequência cardíaca, um aumento da contratilidade do miocárdio, um aumento do débito cardíaco, palpitações e taquicardia.

A hipoxemia grave pode inibir diretamente o centro cardiovascular, causando inibição da atividade cardíaca e vasodilatação, resultando em diminuição da pressão arterial, arritmia, angina de peito, choque e outras manifestações.

Efeitos no sistema nervoso central

Na hipoxemia ligeira, os doentes podem sentir euforia, letargia e falta de concentração.

Na hipoxémia grave, os doentes podem apresentar cefaleias, lentidão, irritabilidade, edema do disco ótico, hemorragia da retina, convulsões, sonolência, entorpecimento das sensações e coma.

Efeitos no sistema músculo-neurológico

A hipoxémia pode provocar fraqueza neurológica, tremores, tremores de vibração, hiperreflexia e ataxia.

Efeitos no sistema digestivo

Manifesta-se por dispepsia, falta de apetite e até erosão, necrose, ulceração e hemorragia da mucosa gastrointestinal.

A hipóxia pode danificar direta ou indiretamente as células do fígado e aumentar a alanina aminotransferase. Se a hipóxia puder ser corrigida a tempo, a função hepática pode ser gradualmente restaurada ao normal.

Consulta

Departamento de Medicina

Medicina respiratória

Em caso de cianose, falta de ar, irritabilidade, dispneia e outros sintomas, dirija-se ao Serviço de Medicina Respiratória.

Serviço de urgência

Em caso de hipoxemia aguda, que pode levar a uma insuficiência respiratória ou mesmo a uma paragem cardíaca, os doentes são aconselhados a consultar imediatamente o Serviço de Urgência.

Preparação para o tratamento médico

Preparação da consulta médica: registo, preparação da informação, problemas comuns

Conselhos para a consulta médica

Os doentes podem ter de ser examinados durante a consulta, pelo que devem escolher roupas fáceis de vestir e despir para que o médico possa efetuar um exame físico.

Registe os sintomas, a duração e outras informações relevantes para referência do médico.

Lista de controlo de preparação para a consulta médica

Quando surgiram os sintomas, desempenho especial, etc., que requerem atenção

Existem sinais de nódoas negras nos lábios, dedos das mãos (pés), leitos das unhas, etc.?

Existem sinais de retenção da respiração, aperto no peito ou mesmo dispneia?

Palpitações ou taquicardia?

Dores de cabeça inexplicáveis, cansaço, falta de concentração, etc.?

Existem doenças respiratórias subjacentes, como doença pulmonar obstrutiva crónica, pneumonia, embolia pulmonar, etc.?

Existem doenças cardíacas, como doença cardíaca isquémica, doença grave das válvulas cardíacas?

Existem doenças neurológicas, como doença cerebrovascular, traumatismo craniocerebral, etc.?

Existem alergias a medicamentos ou a alimentos?

Resultados dos exames efectuados nos últimos seis meses, que podem ser levados ao médico

Análises laboratoriais: rotina de sangue, rotina de urina, rotina de fezes, análises bioquímicas do sangue.

Exames de imagem: ecografia, radiografia, TAC, RMN, etc.

Exames especializados: gasometria arterial, provas de função pulmonar.

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se em

História clínica

O doente pode ter os seguintes antecedentes médicos:

Doenças respiratórias, como doença pulmonar obstrutiva crónica, pneumonia, embolia pulmonar.

Doenças cardíacas, como doença cardíaca isquémica, doença grave das válvulas cardíacas.

Doenças neurológicas, como doença cerebrovascular, traumatismo craniocerebral, etc.

Manifestações clínicas

Os doentes podem apresentar sintomas como cianose, retenção da respiração, aperto no peito, irritabilidade e dispneia.

Exames laboratoriais

Exame de sangue: para verificar se há infeção, anemia, etc.

Exame de urina: verificar se existem anomalias como hematúria, proteinúria, padrão tubular, etc. Combinar com a prova de função renal para avaliar o estado dos rins.

Rotina de fezes + sangue oculto: para determinar a presença de glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e outras anomalias. É útil para o diagnóstico de pequenas hemorragias gastrointestinais.

Testes bioquímicos: ajudam a determinar se as funções hepática e renal são anormais, se existem distúrbios electrolíticos, dislipidemia, etc., e orientam o passo seguinte do tratamento.

As alterações típicas são a diminuição da pressão arterial parcial de oxigénio (PaO2) e da saturação arterial de oxigénio (SaO2).

De acordo com a análise dos gases no sangue arterial e a concentração de oxigénio inalado, é possível calcular o índice da função de oxigenação pulmonar, como o índice de oxigenação (PaO2/FiO2), a diferença de pressão parcial de oxigénio alvéolo-arterial, o shunt intrapulmonar e outros índices, que são importantes para estabelecer o diagnóstico, a classificação da gravidade e a avaliação da eficácia terapêutica.

Exame imagiológico

O exame imagiológico do tórax inclui radiografia simples do tórax, TAC do tórax e exame de ventilação/perfusão pulmonar com radionuclídeos, angiografia pulmonar e ultrassonografia.

Prova de função pulmonar

Os testes de função pulmonar podem determinar a natureza da disfunção da ventilação (obstrutiva, restritiva ou mista) e se está combinada com a disfunção da ventilação, bem como a gravidade da ventilação e da disfunção da ventilação.

As provas de função muscular respiratória podem indicar a causa e a gravidade da fraqueza muscular respiratória.

Classificação

A classificação da hipoxémia baseia-se na presença ou ausência de cianose, PaO2 e SaO2 [6,8].

50～80

>80 por cento

Moderado 30～5060%～80

Moderado

Sim

30～50

60%～80

Grave Significativo <30＜60％

Grave

Significativo

<30

<60 por cento

Diagnóstico diferencial

A hipoxemia é frequentemente causada por outras doenças, e o diagnóstico diferencial é principalmente entre as doenças que causam hipoxemia.

Síndrome da angústia respiratória aguda

Semelhança: ambas podem apresentar-se com falta de ar e dispneia.

Diferenças: dispneia aguda ou progressiva que ocorre no prazo de 1 semana, mais frequentemente devido a factores causais como contusão pulmonar, pneumonia grave, choque, sépsis, traumatismo não torácico grave, etc. [2].

Atelectasia pulmonar maciça

Semelhanças: os doentes podem apresentar sintomas de falta de ar e dispneia.

Diferenças: existem muitas causas de atelectasia pulmonar maciça, como pneumotórax, derrame pleural e tumor, que geralmente podem ser aliviadas ou diagnosticadas definitivamente por drenagem de toracocentese e broncoscopia [7].

Derrame pleural maciço

Semelhanças: Os doentes podem apresentar sintomas de falta de ar e dispneia.

Diferenças: As causas comuns de derrame pleural maciço incluem infeção, tumor, traumatismo, insuficiência cardíaca ou hipoproteinemia. As radiografias do tórax podem mostrar um embotamento do ângulo costela-diafragma e uma perda do ângulo costela-diafragma.

Hemorragia alveolar difusa

Semelhança: Os doentes podem apresentar falta de ar e dispneia.

Diferenças: os doentes com hemorragia alveolar difusa podem apresentar hemoptise, anemia e hipoxemia, o que constitui uma tríade clínica típica da hemorragia alveolar difusa; a imagiologia torácica mostra sombras infiltrativas inespecíficas, irregulares ou difusas, em ambos os pulmões, e o lavado broncoalveolar mostra hemorragia persistente em múltiplos segmentos pulmonares, o que constitui uma base importante para o diagnóstico de hemorragia alveolar difusa [5].

Tratamento

Objetivo do tratamento: melhorar o estado de hipoxia dos doentes, aliviar os sintomas relacionados e reduzir a lesão de órgãos secundários causada pela hipoxemia grave.

Princípio terapêutico: escolher a forma adequada de melhoria de acordo com o grau de hipoxia do doente, procurar ativamente a causa da doença, apenas quando a causa da doença é controlada e melhorada, em conjunto com a oxigenoterapia adequada, o efeito terapêutico pode ser melhorado.

Oxigenoterapia

A oxigenoterapia visa melhorar a pressão parcial de oxigénio arterial, a saturação de oxigénio e o teor de oxigénio para corrigir a hipoxemia, assegurar o fornecimento de oxigénio aos tecidos e atingir o objetivo de aliviar a hipoxia tecidular. Os principais tipos incluem os seguintes.

Cateter nasal ou tampão nasal

A principal vantagem é o facto de ser simples, cómodo e não afetar a tosse e a alimentação do doente.

A desvantagem é que a concentração de oxigénio não é constante e é facilmente afetada pela respiração do doente.

Máscara

Inclui principalmente a máscara simples, a máscara respiratória não repetível com saco de armazenamento e a máscara Venturi.

As principais vantagens são que a concentração de oxigénio é relativamente estável, pode ser ajustada de acordo com as necessidades e causa menos irritação da mucosa nasal.

A desvantagem é que afecta, em certa medida, a expetoração do doente e a ingestão de alimentos.

Oxigenoterapia transnasal de alto fluxo (HFNC)

A oxigenoterapia transnasal de fluxo principal é um novo tipo de tecnologia de suporte respiratório surgido nos últimos anos, que pode aumentar o volume pulmonar expiratório final, melhorar as trocas gasosas e reduzir o consumo de energia respiratória; reduzir o lúmen fisiológico ineficaz e melhorar a eficiência da ventilação; reforçar a humidificação das vias aéreas, promover a capacidade de remoção da expetoração do sistema de muco ciliado e melhorar a tolerância do doente ao tratamento; e promover a homogeneidade da distribuição do gás.

Ventilação mecânica de pressão positiva e oxigenação por membrana extracorporal

A ventilação mecânica de pressão positiva é uma técnica que utiliza equipamento (principalmente ventiladores) para restabelecer uma ventilação eficaz e melhorar a oxigenação quando a ventilação natural e/ou a oxigenação do doente estão comprometidas.

A oxigenação por membrana extracorporal (ECMO) é a forma definitiva de suporte respiratório para a insuficiência respiratória grave, com o objetivo principal de substituir parcial ou totalmente a função cardiopulmonar, permitindo um repouso adequado, reduzindo a incidência de lesão pulmonar associada à ventilação mecânica e ganhando mais tempo para o tratamento da doença primária [10].

Tratamento geral

Tratamento etiológico

Existem várias doenças primárias causadoras de hipoxemia, sob a premissa de resolver o mal causado pela própria hipóxia, é necessário esclarecer e tomar medidas terapêuticas adequadas para as diferentes etiologias, o que é fundamental para o tratamento da hipoxemia.

Terapêutica geral de suporte

A hipoxémia é frequentemente acompanhada de distúrbios electrolíticos e de desequilíbrio ácido-base, que agravam ainda mais a disfunção do sistema respiratório e mesmo de outros órgãos e interferem com o efeito terapêutico da hipoxémia, pelo que devem ser corrigidos atempadamente.

O tipo de distúrbios electrolíticos e o desequilíbrio do equilíbrio ácido-base devem ser avaliados de acordo com as manifestações clínicas dos doentes e os resultados de vários exames, e a gestão de fluidos deve ser reforçada para evitar a insuficiência do volume sanguíneo e a carga de fluidos, e para assegurar que o hematócrito se encontra a um determinado nível, o que é de grande importância para manter a capacidade de fornecimento de oxigénio e evitar o excesso de água nos pulmões [4].

Tratamento farmacológico

São frequentemente aplicados fármacos que aliviam o broncospasmo, principalmente inibidores da fosfodiesterase, como a aminofilina e a dihidroxipropil teofilina, que têm o efeito de relaxar o músculo liso das vias aéreas e inibir a libertação de histamina.

É preferível monitorizar a frequência cardíaca, o ritmo cardíaco e a concentração sanguínea quando se utiliza o medicamento. Estão também disponíveis outros anticolinérgicos, como o brometo de ipratrópio (atropina de ipratrópio), agonistas β2 selectivos, como o salbutamol, e hormonas adrenocorticotrópicas.

Nota: A escolha da medicação deve ser determinada pelo médico numa base de doente a doente.

Prognóstico

Cura

A cura dos doentes com hipoxémia depende da causa e da gravidade da doença.

Se a doença subjacente puder ser melhorada ou curada, o resultado do doente é geralmente bom com uma oxigenoterapia adequada.

No entanto, se a hipoxemia grave não for devidamente tratada, a hipoxia grave pode envolver vários sistemas em todo o corpo e pode ser fatal.

Riscos

A hipoxemia é capaz de afetar o metabolismo e a função dos órgãos de todo o corpo e até causar alterações na estrutura dos tecidos.

Na fase inicial da insuficiência respiratória, a função e o metabolismo de cada órgão podem sofrer uma série de reacções compensatórias para melhorar o fornecimento de oxigénio aos tecidos, regular o equilíbrio ácido-base e adaptar-se às alterações do ambiente interno.

Quando a insuficiência respiratória entra numa fase grave, há uma incompletude compensatória, que se manifesta por graves perturbações funcionais e metabólicas de vários órgãos até à falência.

Diário

Gestão diária

Gestão da dieta

Uma dieta razoável, prestar atenção à ingestão de alimentos mais nutritivos e de fácil digestão.

A ingestão de frutas e legumes frescos ricos em vitaminas pode ser aumentada para suplementar as vitaminas necessárias ao organismo e promover a recuperação.

Coma mais alimentos ricos em proteínas, como ovos, leite, carne magra e peixe.

Devem ser evitados os alimentos frios, crus, estimulantes, em pickles, fritos e fritos em profundidade, como o frango frito e a malagueta.

Gestão da vida

Evitar o esforço, trabalhar e descansar regularmente e assegurar um sono suficiente.

É necessário fazer exercício físico adequado na vida quotidiana para melhorar a condição física e evitar uma baixa imunidade.

Mantenha um peso corporal saudável e pratique actividades adequadas, como caminhadas lentas, tai chi, qigong e exercícios de respiração.

Apoio psicológico