I. Subluxação da articulação do ombro.
A subluxação do ombro ocorre principalmente nas fases iniciais do AVC, especialmente quando todo o membro superior está em paralisia flácida e quando se começa a estar de pé ou sentado, muitas vezes devido à acção da gravidade. Uma vez que a subluxação da articulação do ombro tenha ocorrido, devem ser utilizados os seguintes métodos para a corrigir.
1) O intervalo normal de movimento da articulação do ombro deve ser mantido. Estas actividades incluem não só o movimento passivo da escápula e do membro superior, mas também envolvem movimento na cama, ou transferência para uma cadeira e colocação postural nas posições recostadas e sentadas.
2. o movimento e o tónus dos músculos estabilizadores em torno da articulação do ombro devem ser reforçados.
Isto pode ser feito através da actividade de suportar o peso no braço afectado e de estimular reflexivamente os músculos através da compressão da articulação. Se o paciente estiver numa posição sentada, a articulação do cotovelo do membro superior afectado é endireitada, a articulação do pulso é dorsoflexa, a mão afectada é colocada ligeiramente lateralmente ao nível da anca e depois é permitido que o tronco se incline para o lado afectado, usando o peso do paciente para colocar pressão e peso nas articulações do membro afectado. O terapeuta deve ajudar com as mãos a assegurar a posição correcta da escápula durante o alongamento do lado afectado.
Além disso, o movimento dos músculos relevantes pode ser induzido mais directamente através de uma estimulação cuidadosamente graduada. O terapeuta apoia o braço afectado com uma mão estendendo-o para a frente, enquanto a outra mão suavemente bate para cima na cabeça umeral. O reflexo de puxar do cotovelo aumenta o tónus e a mobilidade dos músculos deltóide e supraespinal.
O braço afectado é mantido estendido para a frente e o terapeuta faz apertos rápidos e repetidos através da palma da mão afectada na direcção do ombro para manter a mão do doente estendida para a frente e impedir que o ombro se retraia. O terapeuta usa a mão para fazer fricções rápidas sobre os músculos infraspinatus, deltóide e tríceps, desde o proximal ao distal. O gelo pode ser utilizado para friccionar rapidamente, o que pode estimular o movimento dos músculos relevantes.
3. corrigir a postura das escápulas.
O terapeuta pode aplicar as actividades que movem a extremidade proximal do tronco para libertar a espasticidade da escápula distal. Por exemplo, o lado hemiplégico é virado e o membro superior do lado afectado é pesado, deslocando o peso para ambos os lados e movendo a omoplata. Ao mover a escápula para a supinação total e extensão para a frente, o terapeuta precisa de mover os ombros do paciente para a frente ao mesmo tempo, caso contrário o ombro saudável está para trás e o ombro afectado está para a frente apenas como uma aparência.
O bom posicionamento é importante, tanto durante o dia como à noite, e o paciente deve ser encorajado a usar frequentemente a mão saudável para ajudar o membro superior afectado na supinação total. É importante notar que não deve haver dor na articulação do ombro ou nas suas estruturas circundantes durante a actividade, mas se houver dor indica que certas estruturas estão envolvidas e que a abordagem de tratamento deve ser alterada. Está bem documentado que as fundas do ombro não reduzem a subluxação, mas interferem com a postura, travando o membro superior, aumentando o tónus flexor e impedindo a marcha normal, pelo que geralmente não são recomendadas. Em doentes com AVC, uma gestão precoce e correcta pode evitar a subluxação da articulação do ombro.
II. síndrome da mão do ombro.
As causas da síndrome da mão do ombro são complexas e não podem simplesmente ser atribuídas inteiramente à perda da função motora ou ao posicionamento passivo do braço. Algumas das causas mais reconhecidas são
1. pressão prolongada no pulso em posição flexionada, que afecta o retorno venoso, e a maior parte do retorno linfático venoso na parte de trás da mão.
2. tensão excessiva nas articulações das mãos pode desencadear uma resposta inflamatória, resultando em edema e dor.
3. fugas de fluido para os tecidos das costas da mão durante a infusão. As infusões repetidas requerem frequentemente o uso de veias da mão, e o pessoal médico é geralmente relutante em usar a mão saudável, uma vez que isto afectará o autocuidado do paciente na cama e causará edema significativo se o fluido vazar para fora.
4. ferimentos ligeiros acidentais na mão.
Nas fases iniciais da síndrome, o tratamento é mais eficaz quando administrado logo que ocorre edema, dor e movimentos restritos. Mesmo após vários meses, se houver uma reacção inflamatória, dor aguda e edema, o tratamento permanece eficaz. Uma vez que uma mudança sólida tenha ocorrido e a mão tenha voltado ao seu tamanho e cor normais, será difícil mudar a contractura da mão.
O principal objectivo do tratamento é reduzir o edema o mais rapidamente possível, seguido de dor e rigidez. O estado da mão deve ser tratado como uma emergência.
1. posicionamento
Independentemente da posição do paciente, é importante prestar atenção ao posicionamento dos membros bons e evitar a queda prolongada da mão. Na posição sentada, o membro superior deve ser colocado sobre a mesa à sua frente. Para ajudar na elevação e conforto, pode ser colocada uma almofada debaixo do braço. Quando o paciente se desloca pelo hospital numa cadeira de rodas, deve ser colocada uma placa de mesa sobre a cadeira de rodas ou para assegurar que a mão do paciente não está pendurada sobre o lado.
2. evitar a flexão do pulso
É importante manter o pulso em extensão dorsal 24 horas por dia a fim de melhorar o retorno venoso e evitar que a articulação metacarpofalângica permaneça numa posição prolongada e persistente. Se o paciente tiver inchaço significativo da mão afectada, o pulso pode ser mantido em dorsiflexão durante 24 horas utilizando uma tala de supinação para facilitar o retorno venoso.
3. bobinagem centrípeta de compressão
Isto é normalmente feito enrolando um cordão de 1-2mm de diâmetro à volta do dedo desde a extremidade distal até à extremidade proximal, começando pela unha e fazendo um pequeno laço, depois enrolando rápida e vigorosamente até o calcanhar do dedo não poder ser enrolado, após o que o terapeuta puxa imediatamente o cordão enrolado para longe do laço na extremidade do dedo. Começando pelo polegar, cada dedo é embrulhado uma vez, terminando com a palma da mão. Este método é fácil e seguro.
4. terapia com gelo
O gelo é misturado 2:1 com água e colocado num recipiente e a mão do paciente é imersa 3 vezes com um curto intervalo entre imersões e a mão do terapeuta é imersa em conjunto para determinar o tempo de tolerância da imersão.
5. movimento activo
O tratamento deve envolver o paciente em exercícios activos sempre que possível, mesmo que a mão esteja completamente paralisada, em combinação com exercícios para músculos que tenham função activa. Por exemplo, ter o paciente deitado de costas com o membro superior mantido para cima estimula frequentemente a actividade muscular extensora do cotovelo. A contracção muscular proporciona uma boa acção de bombeamento para reduzir o edema. Qualquer actividade que estimule o retorno da função ao membro afectado, especialmente actividades de agarrar, pode ser aplicada, tais como torcer uma toalha com a ajuda do terapeuta e agarrar um pau de madeira antes de a relaxar.
Não fazer exercícios de musculação com extensão do cotovelo até que a dor e o edema estejam resolvidos; estas actividades podem promover o desenvolvimento da síndrome. Qualquer actividade ou posição que possa induzir dor deve ser evitada.
6. exercícios passivos
Movimentos passivos cuidadosos da articulação do ombro podem prevenir o desenvolvimento de dores no ombro. Os movimentos passivos da mão e dos dedos também devem ser esfregados muito levemente e não devem causar dor. Em casos de edema de mão, a quantidade de tratamento deve ser adequadamente controlada e o terapeuta deve realizar a actividade com o paciente numa posição supina com o membro superior elevado para facilitar o retorno venoso. A mobilidade da articulação do portal regressará em breve à medida que o edema diminui e a dor é aliviada.
Se necessário. A prednisona oral pode ser administrada.