Dois ou mais abortos espontâneos consecutivos são chamados abortos recorrentes (RSA). Um aborto é definido como um aborto antes de 28 semanas de gestação e um feto com peso inferior a 1000 g. Em 1977, a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu um aborto como um aborto antes de 20 semanas de gestação e um feto com peso inferior a 500 g. A teoria clássica define três ou mais abortos espontâneos consecutivos como abortos habituais.
Etiologia
As causas de aborto espontâneo só podem ser identificadas em 50% dos pacientes e incluem anomalias cromossómicas, anomalias do tracto genital materno, anomalias do sistema endócrino materno, anomalias da função imunitária, infecções do tracto reprodutivo, insuficiência cervical e uma tendência para trombose.
1. anormalidades cromossómicas
Estas incluem anormalidades cromossómicas em casais e anormalidades cromossómicas em embriões. As anomalias cromossómicas comuns em casais são translocações equilibradas e translocações Robertsonian.
2. doenças endócrinas maternas
(1) A insuficiência luteal é responsável por 23% a 60% dos casos. A temperatura corporal basal é bifásica, mas a fase de alta temperatura é inferior a 11 dias, ou a diferença entre as temperaturas alta e baixa é inferior a 0 ou 3. A biopsia endometrial mostra que a resposta secretora está pelo menos 2 dias atrasada, a progesterona na fase luteal é inferior a 15ng/ml causando uma fraca resposta mecónica à gravidez, e 2 a 3 ciclos de testes de função luteal mostram deficiências antes de o diagnóstico poder ser incluído, e a insuficiência luteal afecta a implantação de ovos grávidos.
(2) A incidência da síndrome do ovário policístico em pacientes com aborto espontâneo recorrente é de 58%. Níveis elevados de hormona luteinizante, hiperandrogenismo e hiperinsulinemia reduzem a qualidade dos ovos e a tolerância endometrial.
(3) Os receptores de prolactina estão presentes nas células luteais da hiperprolacttinemia e a hiperprolactina inibe a luteinização das células de granulosa e as hormonas esteróides, levando à insuficiência luteal e à redução da qualidade dos ovos. Descobriu-se que a prolactina reduz a secreção da gonadotropina coriónica da placenta humana precoce.
(4) O hipotiroidismo está associado a abortos espontâneos recorrentes. Pensa-se também que o aborto espontâneo recorrente está associado à presença de anticorpos da tiróide (a função tiroideia é, na sua maioria, normal nestes doentes).
(5) A diabetes mellitus subclínica ou controlada satisfatoriamente não causa aborto espontâneo recorrente, e a diabetes mellitus insulino-dependente não controlada tem uma taxa aumentada de aborto espontâneo.
3. anomalias do tracto reprodutivo materno
(1) As anomalias uterinas 15% a 20% dos abortos espontâneos recorrentes estão associadas a anomalias uterinas. Estes incluem útero unicornato, útero bicornato, útero duplo e útero longitudinal. A insuficiência do mediastino é particularmente susceptível de conduzir a abortos recorrentes. O endométrio do mediastino está pouco desenvolvido, é insensível às hormonas esteróides e tem um fraco fornecimento de sangue.
(2) Síndrome de Asherman, onde a cavidade uterina é reduzida em tamanho e a resposta aos esteróides é diminuída.
(3) A insuficiência cervical causa abortos tardios e trabalho de parto prematuro, sendo responsável por 8% dos abortos recorrentes. A insuficiência cervical é definida como: perda indolor do canal cervical e dilatação da abertura do útero durante a gravidez. Na ausência de gravidez, a vara de dilatação nº 8 Hagar passa através dos os cervicais internos sem resistência.
(4) Os fibróides submucosos e os fibróides intermusculares maiores que 5 cm estão associados a abortos recorrentes.
4. infecção do tracto reprodutivo
0. 5% a 5% dos abortos recorrentes estão associados a infecções. A incidência de aborto espontâneo tardio e parto prematuro é aumentada em pacientes com vaginose bacteriana; endometrite ou cervicite causada por Chlamydia trachomatis e Mycoplasma solium pode levar ao aborto espontâneo.
5. função imunitária anormal
(1) Síndrome dos anticorpos antifosfolípidos auto-imunes (SAF): um grupo de sinais clínicos de positividade de anticorpos antifosfolípidos com trombose ou gravidez patológica. APS é caracterizada pela presença de pelo menos um critério clínico e laboratorial. Os critérios clínicos são: (i) uma ou mais tromboses confirmadas, incluindo tromboses venosas, arteriais e de pequenos vasos; (ii) complicações na gravidez, incluindo três ou mais perdas na gravidez inferiores a 10 semanas; e (iii) uma ou mais mortes fetais superiores a 10 semanas gestacionais ou pelo menos um parto prematuro devido a pré-eclâmpsia ou insuficiência placentária. Critérios laboratoriais: níveis moderados ou superiores de anticorpos anti-cardiolipina (IgG ou IgM) ou anticorpos positivos ao factor anticoagulante lúpus e β2 glicoproteína 1. Os 3 testes acima mencionados devem ser repetidos com pelo menos 2 vezes 6 semanas de intervalo.
(2) Uma gravidez alogénica é um processo de transferência semi-alogénico bem sucedido no qual a mulher grávida demonstra tolerância imunitária aos enxertos embrionários intra-uterinos sem rejeição devido a uma série de alterações adaptativas no seu sistema auto-imune. Se houver um desequilíbrio das células imunitárias reguladoras e supressoras, como a expressão anormal de HLA-G na membrana do trofoblasto, desequilíbrio no equilíbrio das subpopulações de células NK, desequilíbrio no equilíbrio Thl/Th2, anticorpos protetores e/ou confinadores anormais, citocinas anormais segregadas por macrófagos, hiporesponsividade imune materna devido ao reconhecimento anormal de antígenos paternais embrionários, resultando em anticorpos de confinamento materno ou protectores Deficiência de anticorpos, rejeição imunitária, e aborto espontâneo ocorrem.
6. trombofilia hereditária
Predisposição trombótica hereditária: por exemplo, mutações no gene factorVLeiden e expressão anormal do gene metilenetetrahidrofolato redutase (MTHFR), falta de proteína S e proteína C que levam à predisposição trombótica que afecta o desenvolvimento e função placentária.
7. outros
Os estilos de vida pouco saudáveis estão associados a abortos espontâneos. Tem sido relatado que as mulheres que fumam mais de 14 cigarros por dia têm um risco 2 vezes maior de aborto em comparação com o grupo de controlo. Abuso de álcool, consumo excessivo de cafeína e factores ambientais tais como solventes orgânicos e toxinas. A obesidade está associada a abortos espontâneos e a abortos recorrentes.
Apresentação clínica
Com 2 ou mais abortos espontâneos consecutivos, o aborto espontâneo pode apresentar-se como hemorragia vaginal e dor abdominal após a menopausa, com alguns pacientes a não apresentarem sintomas clínicos.
Diagnóstico
Os abortos espontâneos recorrentes devem ser diagnosticados através de um historial médico detalhado, da realização de um exame físico e da realização de testes auxiliares relevantes para tentar encontrar a causa.
1. história médica
(1) História de aborto: mês, características e forma de aborto, etc.
(2) História da menstruação.
(3) História de infecção.
(4) Histórico de anomalias endócrinas relacionadas com a função tiroidiana, prolactina, metabolismo da glicose, hiperandrogenemia, etc.
(5) História pessoal e familiar de coágulos de sangue.
(6) Características associadas à síndrome dos anticorpos antifosfolípidos.
(7) História de outras doenças auto-imunes.
(8) Estilo de vida: principalmente fumo, abuso de álcool, excesso de cafeína e historial de uso de medicamentos durante a gravidez.
(9) História familiar, história de complicações obstétricas, história de síndromes associadas à perda fetal
(10) História do diagnóstico e tratamento do passado.
2. exame físico
(1) Exame geral de rotina: obesidade, hirsutismo, exame da tiróide, descarga de mama, etc.
(2) Exame pélvico, especialmente para a presença de anomalias e infecções do tracto genital.
3. exames auxiliares
(1) Imagem da trompa de Falópio, histeroscopia, ultra-sonografia.
(2) Rastreio cromossómico para ambos os parceiros.
(3) Exames de sangue para as hormonas sexuais, hormonas da tiróide e auto-anticorpos, glucose no sangue e resistência à insulina no parceiro feminino.
(4) Testes para anticorpos anti-cardiolipina ou factor de anticoagulação do lúpus, e anticorpos anti-beta2 glicoproteína-1.
(5) homocisteína.
(6) FactorVLeidenmutation, proteína S, testes de proteína C.
(7) Exames de sangue de rotina e os seus factores de coagulação
(8) teste de agregação plaquetária.
(9) grupo sanguíneo de ambos os parceiros
(10) Teste de função da reserva ovariana
(11) Exame do sémen do parceiro masculino.
Diagnóstico diferencial
O tipo de aborto deve ser diferenciado em primeiro lugar. Também precisa de ser diferenciada de gravidez ectópica, gravida, hemorragia uterina disfuncional, doença inflamatória pélvica e apendicite aguda.
Tratamento
Para abortos recorrentes, estão disponíveis diferentes opções de tratamento para diferentes causas.
1. tratamento da insuficiência luteal
Clomifeno e HMG são aplicados para promover o desenvolvimento folicular; a gonadotropina coriónica humana 1000-2000 U é administrada intramuscularmente dia sim dia não para estimular a função luteal após o aumento da temperatura corporal basal; a progesterona substitui a terapia da função luteal.
2. tratamento da síndrome do ovário policístico
Controlo de peso, metformina oral, apoio luteal durante a gravidez.
3. tratamento da hiperprolactinemia
Bromocriptina, dose inicial 1, 25mg ao deitar cada noite, o aumento gradual da dose pode ser aumentado para 2, 5mg uma ou duas vezes por dia, aumento ainda maior se a dose não for alcançada. A medicação é mantida a uma dose baixa efectiva. A aplicação durante a gravidez é controversa.
4. manter a função tiroideia normal
Os comprimidos de tiróide são utilizados para hipotiroidismo. O uso de hormonas da tiróide durante a gravidez para quem tem hormonas da tiróide normais mas anticorpos positivos da tiróide é controverso.
5. correcção de anomalias anatómicas do útero
Histerectomia longitudinal, libertação de aderências uterinas, remoção de fibróides submucosais. É controverso se os fibróides intersticiais únicos com mais de 5 cm precisam de ser removidos. A cerclagem cervical é uma opção em casos de insuficiência cervical.
6. tratamento da síndrome dos anticorpos antifosfolipídicos
A aspirina oral e/ou uma combinação de prednisona de dose baixa foi relatada na literatura como eficaz, tal como a heparina de dose baixa.
7. tratamento de pacientes com predisposição genética para trombose
A suplementação com ácido fólico, vitaminas B6 e B12 é indicada em doentes com homocisteinemia devido à expressão anormal do gene metilenetetrahidrofolato redutase (MTHFR). a anticoagulação da heparina pode ser considerada durante a gravidez se houver uma mutação no gene do factorVLeiden ou deficiência da proteína S ou proteína C.
8. tratamento de pacientes com abortos recorrentes de origem desconhecida
Os pacientes que foram excluídos de todas as causas acima referidas e que também satisfazem o diagnóstico de aborto recorrente tornam-se abortos recorrentes de origem desconhecida. O tratamento consiste principalmente em imunoterapia activa e passiva.