A ocorrência de três ou mais abortos espontâneos consecutivos é conhecida como aborto espontâneo recorrente ou habitual. Incidência:15%-20% aborto: refere-se geralmente a um processo de gravidez falhado que resulta na morte embrionária e expulsão do embrião e apêndices, com expulsão ou embrião e apêndices ≤1000g e ≤28 semanas de gestação.
Aborto espontâneo recorrente: refere-se a 3 ou mais abortos espontâneos consecutivos (ao mesmo tempo que a gestação).
Anormalidades cromossómicas.
Anomalias numéricas: a aneuploidia é a mais comum, sendo as trissomias cromossómicas as mais comuns nos abortos espontâneos; todos os autossomas podem estar presentes, sendo as trissomias 16,22,21,15,13,2 e 14 as mais comuns, representando em conjunto 70% das trissomias abortadas.
Aberrações estruturais: Estas referem-se a quebras cromossómicas, rearranjos e reentrâncias cromossómicas pós-quebra. As translocações equilibradas são o tipo mais comum de aberração cromossómica humana e incluem translocações recíprocas, translocações Robertsonian e inversões, que estão associadas a baixas taxas de gravidez e altas taxas de aborto.
Anomalias na anatomia do tracto reprodutivo?
Refere-se a anomalias anatómicas congénitas do útero ou anomalias anatómicas do útero devido a doença uterina adquirida, representando 12-15%; malformações uterinas: útero longitudinal, útero unicornado, útero em forma de sela, útero bicornado e Oslash; aderências uterinas: degradação histeroscópica das aderências e Oslash; fibróides: os fibróides submucosos são os mais prejudiciais e são removidos antes da gravidez; intermuscular Os fibróides intersticiais, com menos de 4 cm de diâmetro e que não deformam a cavidade uterina, não têm impacto significativo no resultado da gravidez, enquanto que os de diâmetro superior a 4 cm devem ser tratados antes da gravidez.
Adenomose: a adenomose difusa é tratada directamente com GnRha, com a duração da droga dependendo da morfologia do útero, até que a morfologia do útero regresse à FIV normal e imediata.
Endometriose.
a) insuficiência luteal; b) tolerância endometrial reduzida (principalmente D20-24 do secretariado médio da menstruação).
Tratamento: a cirurgia laparoscópica é o melhor tratamento; as técnicas de concepção assistida são o melhor tratamento; considerações multifactoriais; individualização do programa.
Insuficiência cervical: causa aborto tardio e parto prematuro, representando 8% da RSA. Critérios diagnósticos: nenhuma resistência à passagem do dilatador nº 8 pelo colo do útero em não gravidez; perda do canal cervical por falta de dor na gravidez e dilatação do orifício uterino (a ecografia sugere uma abertura superior a 2,5 cm e um comprimento cervical inferior a 2 cm).
Tratamento: cerclagem cervical As anomalias endócrinas referem-se principalmente ao aborto espontâneo devido a disfunção endócrina, representando 10-20%;
Tratamento da insuficiência luteal.
a) Promoção do desenvolvimento folicular: CC, HMG. b) Promoção da formação de picos médios de LH lutéolos: monitorização da maturação folicular com HCG 5000-10000 IU intramuscularmente. c) Terapia de estimulação luteal: HCG 1000-2000 IU de dois em dois dias durante 5 vezes após o aumento da temperatura corporal basal. d) Terapia de substituição luteal: progesterona 20mg intramuscularmente diariamente durante 10-14 dias após a ovulação. 14 dias.
Causas da síndrome dos ovários policísticos (PCOS): qualidade reduzida dos ovos e tolerância endometrial; hiperandrogenemia, hiperinsulinemia Tratamento: redução de androgénio, controlo de peso, metformina, apoio luteal durante a gravidez e Oslash; hiperprolactinemia: o PRL elevado inibe a luteinização das células granulosas e hormonas esteróides, qualidade reduzida dos ovos e factores imunitários.
Tratamento: Tratamento bromocriptanoØ Doença da tiróideØ Diabetes: diabetes subclínica ou controlada satisfatoriamente não causa RSA, a diabetes insulino-dependente não controlada tem uma taxa aumentada de aborto espontâneo.
Tipo de infecção do tracto reprodutivo Tipo de infecção do tracto reprodutivo: A infecção refere-se principalmente ao prognóstico de aborto devido a toxoplasma e citomegalovírus; anomalias cromossómicas para as quais não existe tratamento eficaz. Vilosidades coriónicas ou exame cromossómico com líquido amniótico, aborto selectivo, por isso o prognóstico é o pior, a probabilidade de sucesso de outra gravidez é de 20%.
Aqueles com anomalias endócrinas têm o melhor prognóstico, uma vez que têm 90% ou mais hipóteses de uma gravidez bem sucedida com tratamento eficaz.
O prognóstico da RSA com outros factores está algures entre os dois acima referidos. O diagnóstico deste tipo de aborto é de exclusão, ou seja, as causas cromossómicas, anatómicas, infecciosas, endócrinas e auto-imunes são excluídas e a causa do aborto não é encontrada. O diagnóstico da SAF baseia-se em pelo menos um sintoma clínico (aborto espontâneo ou tromboembolismo) e um indicador laboratorial, ou seja, dois ou mais anticorpos antifosfolípidos positivos em intervalos de seis semanas ou mais.
a) anticorpos anti-cardiolipina (LCA); b) anticorpos anti-β2-GP1; c) factor de anticoagulação do lúpus APA sobre a gravidez.
A APA exerce efeitos patotóxicos desde a fase de implantação embrionária e formação inicial da placenta: a
a) o LCA infiltra moléculas semelhantes a fosfolípidos na superfície de trofoblastos e inibe a proliferação de trofoblastos através da imunotoxicidade mediada por anticorpos; b) interfere com a secreção e síntese de trofoblastos; c) inibe a diferenciação de trofoblastos em trofoblastos sincíticos; e d) inibe a implantação e crescimento de embriões.
Após a implantação do embrião e durante a formação gradual da placenta, a APA causa microtrombose da rede vascular intraplacentária através de mecanismos trombogénicos acelerados e perfusão sanguínea inadequada, deixando o paciente num estado de tendência trombótica.
Mecanismos patogénicos
a) o LCA inibe o metabolismo do ácido araquidónico e das prostaglandinas, ligando fosfolípidos na superfície celular endotelial das artérias espirais uterinas, acelerando a vasoconstrição e promovendo a agregação plaquetária; b) o LCA liga fosfolípidos na superfície plaquetária, induzindo a activação total das plaquetas e causando trombose intravascular; c) inibe a activação da proteína C através dos efeitos fisiológicos dos trombomoduladores infectados, inibindo ainda mais o fibrinogénio e a proteína S activação; d) inibição dos efeitos fisiológicos antitrombóticos do anti-B2-GP1 sobre a ligação ao anti-B2-GP1.
Em última análise, causando desequilíbrios nos sistemas de coagulação, anticoagulação e fibrinolíticos, embora ainda não ao ponto de gerar trombos, pode levar a microtrombose das artérias espiral uterinas ou vasos coriónicos devido a desequilíbrios nos mecanismos de coagulação-anticoagulação ou actividade fibrinolítica, causando má perfusão placentária ou mesmo infarto, resultando em indicações adversas de imunoensaio da gravidez, tais como aborto espontâneo recorrente; idade >35 anos, 2 naturais ou 2 fracassados FIV ou GIF ou GIFT; & Oslash; idade <35 anos, 3 espontâneos ou falhados FIV ou GIF ou GIFT.
Ciclo de ovulação estimulado com displasia folicular (menos de 6 folículos); infertilidade inexplicável; história de doenças imunitárias (artrite reumatóide, LES, etc.); história de gravidez IUGR; um nascimento vivo com subsequentes abortos recorrentes
Tratamento; imunoterapia activa de baixa dose.
O curso do tratamento começa antes da gravidez com 2 imunizações por curso, 2 métodos de curso (1 curso de imunização cada um antes e depois da gravidez). O número total de linfócitos imunizados é de 20-30 x 106 por sessão, com 3 semanas de intervalo.
Após o primeiro curso, as pacientes são encorajadas a engravidar no prazo de 3 meses e, se estiverem grávidas, a submeter-se a um novo curso de tratamento. Se a gravidez não for alcançada, é administrado um novo curso de imunização se for excluída a infertilidade.
Existem 4 tipos de tratamento baseados na monitorização laboratorial.
Imunização activa apenas: na ausência de aumento da agregação plaquetária e estado hipercoagulável.
Imunização activa + aspirina: aqueles com aumento da agregação plaquetária
imunização activa + baixa heparina molecular: em estado hipercoagulável
Imunidade activa + aspirina + heparina de baixa molecular: aqueles com agregação plaquetária aumentada e estado hipercoagulável
Regimes auto-imunes de baixa dose, de curso curto e individualizados
Titulação elevada de anticorpos anti-cardiolipina e/ou anticorpos anti-β2-GP-1: prednisona PAGT > 78%, GMP-140³20ng/ml: aspirina D-dimer³0.8mg, APTTT elevado: heparina
7 opções de tratamento.
Aspirina: aqueles com baixa titulação de anticorpos anti-cardiolipina e/ou aumento da agregação plaquetária
Prednisona: titulação elevada de anticorpos anti-cardiolipina
Baixa heparina molecular: baixa titulação de anticorpos anticardiolipina e hipercoagulabilidade pura
Aspirina + baixa heparina molecular: baixa titulação de anticorpos anti-cardiolipina e/ou aumento da agregação plaquetária e hipercoagulabilidade
Aspirina + prednisona: titulação elevada de anticorpos anti-cardiolipina e aumento da agregação plaquetária
Prednisona + baixa heparina molecular: alta titulação de anticorpos anti-cardiolipina e hipercoagulabilidade
Aspirina + baixa heparina molecular + prednisona: alta titulação de anticorpos anticardiolipina, aumento da agregação plaquetária e hipercoagulabilidade.
Profilaxia de Prednisona: Se os anticorpos anti-cardiolipina forem elevados ou persistentemente positivos, começar com a adrenocorticosteróide prednisona 5mg no dia após a ovulação e continuar até à menstruação. Em caso de gravidez, continuar a medicação.
Tratamento: Em princípio, a prednisona 5mg é iniciada diariamente assim que a gravidez ocorre e continua até os anticorpos anti-cardiolipina serem negativos e o medicamento ser parado durante um mês. Para doentes com LES combinados com anticorpos anti-cardiolipina positivos: iniciar a prednisona assim que estiver grávida e ajustar a dose e duração do tratamento de acordo com a condição do LES.
Profilaxia com aspirina: aspirina 25mg por via oral diariamente desde o quinto dia do ciclo menstrual até à menarca, repetível a cada ciclo menstrual.
Regime de tratamento: Começar uma gravidez a 25mg por via oral diariamente e continuar até que o PAGT seja mantido a 35% ou mais, a maioria das pacientes pode parar com 28 semanas de gestação. A maioria dos pacientes necessita apenas de 25mg/d de aspirina.
Regime de profilaxia com baixa heparina molecular: dar 5000u diariamente por injecção subcutânea na ausência de gravidez, iniciar a dosagem no 21º dia do ciclo menstrual e manter os níveis de D-dímeros abaixo de 0,4mg/l.
Regime de tratamento: Uma vez grávida, manter o medicamento para manter o nível de D-dímero entre 0,3 e 0,5 mg/l e parar quando o D-dímero cair abaixo de 0,3 mg/l.
Notas sobre o rastreio etiológico
A análise do cariótipo deve incluir não só o casal, mas também cada espécime de descarga embrionária deve ser enviado para análise do cariótipo; métodos não invasivos de exame, principalmente ultra-som, devem ser usados primeiro para anomalias anatómicas uterinas;
As anomalias endócrinas devem ser rastreadas para: insuficiência luteal, PCOS, hiperprolactinemia, disfunção da tiróide e diabetes mellitus; as doenças infecciosas devem ser rastreadas para o citomegalovírus, toxoplasmose e vírus do herpes simples; para a RSA imunitária, as causas não imunes devem ser excluídas e deve ser dada atenção ao teste de autoanticorpos, principalmente anticorpos cardiolipina e anticorpos anti-β2-GP1, pelo menos 5 vezes com um intervalo de 3-4 semanas. Os principais testes são anticorpos cardiolipina e anticorpos anti-β2-GP1.