O significado da patologia
Patologia é um curso básico de medicina que estuda as causas, mecanismos e desenvolvimento de doenças humanas, bem como a estrutura morfológica, alterações funcionais e metabólicas no corpo durante o curso de doenças e a sua regressão. É por esta razão que a patologia tem sido sempre considerada como um “sujeito ponte” entre a medicina básica e a medicina clínica, demonstrando plenamente o seu papel insubstituível e importante na medicina, que é determinado pela natureza e tarefas da patologia.
A patologia é tanto uma disciplina médica básica como uma disciplina altamente prática e clínica, chamada patologia diagnóstica ou patologia cirúrgica. A principal tarefa é estudar e elucidar: (i) a etiologia, ou seja, as causas da doença, incluindo as causas internas e externas e suas inter-relações; (ii) a patogénese, ou seja, as ligações, mecanismos e processos específicos que levam à ocorrência e desenvolvimento da doença sob a acção da etiologia; (iii) as alterações ou lesões patológicas, ou seja, o metabolismo funcional do organismo durante o desenvolvimento da doença. (3) alterações patológicas ou lesões, ou seja, as alterações estruturais metabólicas e morfológicas funcionais do organismo durante o desenvolvimento da doença e a relação entre estas alterações e manifestações clínicas (sintomas e sinais) – a ligação clinicopatológica; (4) regressão e resultado da doença, etc.
Patologia do cancro da próstata
A maioria dos cancros da próstata são adenocarcinomas foliculares. As variantes histológicas incomuns ou tipos de cancro da próstata representam cerca de 5% a 10% dos cancros que ocorrem na próstata.
Adenocarcinoma ductal
O subtipo do adenocarcinoma ductal é composto por glândulas maiores revestidas com células colunares altas e pseudostratificadas. Esta categoria foi originalmente descrita em termos de carcinoma endometrial devido à sua semelhança morfológica com o endométrio. O adenocarcinoma ductal representa por si só 0,2% a 0,8% dos cancros da próstata. Coexiste normalmente com uma componente alveolar. Muitos estudos demonstraram que o adenocarcinoma ductal é agressivo. Alguns estudos relataram que as metástases estão presentes no diagnóstico em 25% a 40% dos casos, com taxas de sobrevivência a cinco anos que variam entre 15% e 43%. Mesmo um adenocarcinoma ductal limitado na biopsia deve ter um plano de tratamento claro. Embora este tumor não responda tão bem à terapia endócrina como o adenocarcinoma folicular, a terapia anti-androgénica ainda pode ajudar a proporcionar algum alívio.
Embora o termo diagnóstico adenocarcinoma ductal seja retido para denotar as características clínicas e patológicas únicas deste tipo de cancro da próstata, o adenocarcinoma ductal deve ser classificado como Gleason 4+4=8. Em alguns casos, verifica-se necrose tipo acne, que pode ser equiparada ao cancro da próstata de grau 5 de Gleason. O adenocarcinoma ductal apresenta-se frequentemente com uma mistura de tipos estruturais, incluindo papilares, peneiras, glandulares simples e tipos sólidos.
Imunohistoquimicamente, o adenocarcinoma ductal é fortemente positivo para PSA e PAP. A citoqueratina de alto peso molecular específica de células basais (detectada por 34βE12) é negativa, contudo as condutas residuais são 34βE12 positivas. O adenocarcinoma ductal propaga-se frequentemente ao longo da uretra ou invade os ductos prostáticos com ou sem infiltração intersticial. Outros padrões invasivos são semelhantes aos do adenocarcinoma folicular da próstata, que pode infiltrar-se no tecido periprostático e metástase nos gânglios linfáticos pélvicos e órgãos distantes. O adenocarcinoma ductal é mais susceptível de metástase para os pulmões e o pénis.
Adenocarcinoma atrófico
A maioria das células cancerosas da próstata tem um citoplasma abundante. Uma variante rara do cancro da próstata é o adenocarcinoma atrófico, que se comporta como atrofia benigna devido à falta de citoplasma. O cancro atrófico da próstata não está normalmente associado ao tratamento, embora o cancro normal da próstata possa desenvolver atrofia citoplasmática após o tratamento (ver Morfologia do cancro da próstata após o tratamento).
Adenocarcinoma pseudoproliferativo
O cancro pseudo-hiperplástico da próstata assemelha-se ao BPH porque as glândulas tumorais são grandes, com ramificações e inflexões papilares. A identificação deste tipo de cancro baseia-se nas características estruturais de muitas glândulas dispostas densamente juntas e nos típicos núcleos malignos. Alguns adenocarcinomas pseudoproliferativos consistem de um grande número de grandes glândulas que estão quase de trás para a frente, com superfícies luminosas direitas e planas e citoplasma abundante. Glândulas benignas de tamanho semelhante podem ter infoldings papilares ou atrofia. Algumas das glândulas neste tipo de cancro da próstata têm células atípicas, que podem ser ainda mais diferenciadas das glândulas benignas. A confirmação imuno-histoquímica da deficiência de células basais é útil para confirmar o diagnóstico de adenocarcinoma pseudo-hiperplásico.
Embora o adenocarcinoma pseudo-hiperplástico se assemelhe a uma glândula benigna, pode coexistir com o cancro de próstata típico de grau intermédio e pode crescer agressivamente (por exemplo, infiltração extraprostática).
Adenocarcinoma com características de glomeruloides
O adenocarcinoma da próstata com características glomeruloides caracteriza-se por aglomerados globulares de células cancerosas no lúmen da glândula, assemelhando-se à estrutura de um glomérulo. A estrutura glomeruloide do cancro da próstata representa um padrão de crescimento raro, mas distinto, específico do cancro. As características do glomeruloide podem ser uma pista útil no diagnóstico do cancro, e esta característica é particularmente importante em alguns espécimes de biopsia de perfuração desafiadora. Este padrão de crescimento é geralmente observado em adenocarcinomas de alta qualidade, muitas vezes com infiltração extra-prostática. As características glomeruloides não foram observadas em quaisquer lesões benignas ou pré-cancerosas (incluindo hiperplasia e neoplasia intra-epitelial).
Adenocarcinoma adenóide espumoso
O adenocarcinoma espumoso glandular é uma variante do adenocarcinoma folicular da próstata, caracterizado por células cancerosas com um citoplasma espumoso abundante e uma pequena razão nucleo-plasmática. Embora a polpa celular seja semelhante à de um tumor amarelo, não contém lípidos mas vacúolos. Este tipo de adenocarcinoma da próstata não tem algumas das características citológicas mais típicas do adenocarcinoma da próstata, tais como núcleos aumentados e núcleos distintos, sendo por isso frequentemente difícil de diagnosticar como cancro, especialmente em espécimes de biopsia. O adenocarcinoma espumoso apresenta-se tipicamente com núcleos pequenos, escuros e intensamente manchados. Os núcleos são geralmente arredondados, ainda mais do que nas células epiteliais benignas da próstata secreta. As características histológicas deste tipo de cancro da próstata incluem glândulas densamente embaladas e/ou glândulas infiltrantes, muitas vezes com densas secreções anaplásticas manchadas de pó no lúmen. Apesar das suas características citológicas benignas, contudo, em quase todos os casos coexiste frequentemente com os componentes de alto grau do tipo comum de adenocarcinoma da próstata, sendo por isso melhor classificado como um grau intermédio de carcinoma.
Adenocarcinoma eosinófilo tipo
O adenocarcinoma eosinofílico da próstata consiste em grandes células contendo citoplasma granular eosinofílico. As células tumorais têm núcleos redondos ou ovóides, aumento da cromatina e uma forte coloração positiva de PSA. Um grande número de mitocôndrias é visto no exame ultra-estrutural. Este subtipo de carcinoma tem tido um elevado grau de Gleason, soro elevado de PSA, e metástases que se assemelham à morfologia do foco primário.
Carcinoma tipo linfoepitelioma
O carcinoma tipo linfoepitelioma é um carcinoma indiferenciado caracterizado por um padrão sincítico de células tumorais malignas com um grande infiltrado linfocitário. As células mucosas malignas mancham positivamente para PSA. Pode ser acompanhado por adenocarcinoma adenoideanoideano do tipo alveolar. A hibridação in situ mostra-se negativa para o EBV. O significado clínico deste tipo de carcinoma continua a não ser claro.
Adenocarcinoma de células coloidais e indolentes
O adenocarcinoma mucinoso da próstata é diagnosticado quando pelo menos 25% do tumor ressecado tem um lago de muco extracelular. O adenocarcinoma mucinoso (carcinoma colóide) é um dos tipos menos comuns de cancro da próstata morfológico. Ao contrário do adenocarcinoma da bexiga, o adenocarcinoma mucinoso da próstata raramente contém blastocitos mucino-positivos. A biologia do adenocarcinoma mucinoso da próstata é agressiva. No maior número de casos notificados, sete dos 12 pacientes morreram devido ao tumor (média de 5 anos) e cinco pacientes sobreviveram com o tumor (média de 3 anos). Embora estes tumores sejam menos sensíveis às hormonas do que os adenocarcinomas não mucosos, certos tumores continuam a ser eficazes na terapia antiandrogénica. O adenocarcinoma mucinoso da próstata é propenso a metástases ósseas e os níveis séricos de PSA são elevados em doentes com doença avançada. Não há consenso sobre como classificar o adenocarcinoma mucinoso da próstata. Alguns estudiosos sugerem uma pontuação de Gleason 8, enquanto outros sugerem ignorar a componente mucosa e classificar o tumor de acordo com as suas características estruturais.
Carcinoma de células escamosas
O carcinoma de células escamosas pode ter origem nas glândulas periuretrais ou nos alvéolos prostáticos, podendo estes últimos surgir da diferenciação das células basais em diferentes direcções. Aproximadamente 50% dos carcinomas adenosquâmicos ocorrem em doentes com cancro da próstata após terapia endócrina ou radioterapia. A incidência de carcinoma espinocelular da próstata é inferior a 0,6% de todos os cancros da próstata. O carcinoma adenosquâmico da próstata é ainda menos comum. O carcinoma de células escamosas e o carcinoma adenosquâmico tendem a metástases precoces, especialmente para o osso.
Histologicamente, o carcinoma espinocelular deve ser distinguido das metástases escamosas da próstata, que podem ocorrer após enfarte ou terapia hormonal. O carcinoma adenosquâmico é definido pela coexistência do adenocarcinoma (tipo alveolar) e do carcinoma espinocelular. O componente adenocarcinoma expressa geralmente PSA e PAP, enquanto que o componente carcinoma escamoso celular expressa citocarcinoma de alto peso molecular.
Carcinoma das células migratórias (carcinoma uroepitelial)
A incidência de carcinoma uroepitelial primário da próstata é inferior a 1% dos tumores da próstata adulta. Até 45% dos doentes com cancro invasivo da bexiga mostram envolvimento tumoral da próstata. O carcinoma uroepitelial primário da próstata está normalmente localizado nas condutas do ducto proximal da próstata. Em muitos casos, há infiltração local e substituição da glândula prostática no momento do diagnóstico. Um dos parâmetros prognósticos mais importantes para pacientes com carcinoma uroepitelial primário ou secundário da próstata é a presença ou ausência de infiltração intersticial da próstata. O prognóstico para este tipo de cancro com infiltração intersticial ou infiltração extraprostática é pobre.
Carcinoma de pequenas células
O carcinoma de pequenas células da próstata tem as mesmas características histológicas que o carcinoma de pequenas células do pulmão. Cerca de 50% dos casos são uma mistura de carcinoma de pequenas células e adenocarcinoma folicular. Os grânulos neurosecretos são vistos em carcinomas individuais de pequenas células da próstata. Utilizando técnicas de coloração imunohistoquímica, o componente do carcinoma de pequenas células mostra PSA e PAP negativos. É controverso se o factor-1 de transcrição da tiróide (TTF-1) é positivo no carcinoma de pequenas células da próstata.
A sobrevida média dos pacientes com carcinoma de pequenas células da próstata é inferior a um ano. Não há diferença significativa no prognóstico entre pacientes com carcinoma de pequenas células puro e carcinoma de pequenas células misturado com adenocarcinoma. A presença de um pequeno componente de carcinoma celular durante a progressão do adenocarcinoma da próstata indica a progressão da doença terminal.
Carcinoma sarcomatóide (carcinoma de carcinosarcoma)
Há um debate considerável na literatura sobre a nomenclatura e a origem histológica deste tipo de tumor. Alguns livros sugerem que o carcinosarcoma e o carcinoma sarcomatóide são duas doenças distintas, baseadas principalmente na presença de um componente mesenquimatoso específico no primeiro. No entanto, devido à semelhança das suas características clinicopatológicas e ao mau prognóstico de ambas, deveriam idealmente ser consideradas como uma só doença. O carcinoma sarcomatóide da próstata é um tumor raro que consiste em células malignas do fuso epitelial e maligno e/ou um componente mesenquimal. O carcinoma sarcomatóide pode ser detectado na amostra patológica inicialmente enviada para exame (apresentação sincrónica) ou o doente pode ter um historial de adenocarcinoma da próstata tratado com radioterapia e/ou terapia hormonal. Na maioria dos casos, os níveis de PSA do soro estão na gama normal. A taxa de sobrevivência de 5 anos é inferior a 40%.
A apresentação grosseira do carcinoma sarcomatóide assemelha-se frequentemente à de um sarcoma. Microscopicamente, o carcinoma sarcomatóide contém um componente glandular com pontuação variável de Gleason. A sua componente sarcomatóide tende a consistir em células malignas não específicas em forma de fuso proliferante. Os componentes mesenquimais específicos incluem: osteossarcoma, condrossarcoma, rabdomiossarcoma, sarcoma muscular liso, lipossarcoma, hemangiossarcoma e muitos tipos de componentes heterogéneos diferenciados. O carcinoma sarcomatóide deve ser diferenciado dos raros tipos de carcinoma com metaplasia mesenquimatosa benigna de osso ou cartilagem. A coloração imunohistoquímica é positiva para PSA e/ou queratinas de largo espectro no componente epitelial, enquanto que o componente celular do fuso é positivo para marcadores tumorais do tecido e por vezes expressa citoceratina.
Carcinoma das células basais
Os carcinomas das células basais são raros. O carcinoma basocelular da próstata inclui hiperplasia basocelular maligna (carcinoma basocelular basal) e tumores que se assemelham um pouco ao carcinoma cístico adenoideano da glândula parótida. É difícil classificar estas lesões proliferativas porque são muito raras, não existem critérios histológicos uniformes, e só existe informação de acompanhamento para alguns casos. Em geral, os carcinomas basocelulares não são classificados histologicamente. Os dados de prognóstico limitados disponíveis indicam que um pequeno número de doentes morre de carcinoma basocelular. Isto sugere que o carcinoma basocelular da próstata é um tumor potencialmente agressivo.
Avaliação do cancro da próstata após radioterapia
Após a radioterapia, os resultados da biopsia prostática devem ser classificados como: sem cancro significativo, cancro e que demonstre nenhum ou apenas um ligeiro efeito de radioterapia, cancro e que demonstre um efeito de radioterapia significativo, ou uma combinação dos três. Embora existam vários sistemas de classificação para patologia após radioterapia para o cancro da próstata, não têm sido rotineiramente recomendados para uso clínico.
Avaliação do cancro da próstata após terapia endócrina
Nas amostras de prostatectomia radical, a terapia endócrina pode resultar numa redução significativa do volume do cancro da próstata em comparação com indivíduos não tratados. Em geral, a resposta dos tecidos parece estar correlacionada com o padrão de crescimento tumoral e a pontuação de Gleason antes da terapia antiandrogénica. Além disso, as alterações morfológicas foram mais pronunciadas após uma terapia anti-androgénica completa do que após uma terapia hormonal isolada (ou seja, análogos hormonais luteinizantes ou terapia anti-androgénica). O cancro residual da próstata infiltrado no tegumento prostático, tecidos moles periprostáticos e glândulas vesiculares seminais, ou metástase nos gânglios linfáticos pélvicos, mostrou uma resposta semelhante ao tratamento do cancro da próstata confinado à próstata.
Após o tratamento, o tumor aparece como uma crosta alveolar tumoral. As células tumorais infiltrantes individuais separadas por tecido conjuntivo abundante podem ser vistas em algumas áreas, e os cristais dentro da cavidade glandular são menos comuns. O citoplasma do epitélio do tumor é claro devido ao alargamento celular causado pela fusão vacuolar e alterações de permeabilidade causadas pela quebra da membrana celular. A cromatina nuclear varia de um estado ligeiramente condensado a um estado densamente condensado, com o primeiro mal distinguindo entre grânulos grosseiros de cromatina (heterocromatina) e cromatina delgada (eucromatina), enquanto o segundo se assemelha às alterações cromatéricas observadas durante a apoptose. Como demonstrado no PIN pós-tratamento, foram prontamente encontradas vesículas apoptóticas em todas as camadas de células epiteliais. Macrófagos e células epiteliais descoladas foram vistas no lúmen glandular. O adenocarcinoma não tratado é frequentemente caracterizado por núcleos multinucleados, com núcleos distintos (diâmetro médio 1,47 μm), núcleos agrupados e uma auréola perinuclear. Os tumores com estruturas tipo peneira, sólidas/trabeculares (predominantemente Gleason 4 e 5) antes do tratamento mostraram alterações nucleares e citoplasmáticas menos pronunciadas do que nos alvéolos de grau inferior após terapia endócrina. Após o tratamento, o interstício mostra capilaridade reduzida, graus variáveis de fibrose, e graus variáveis de infiltração linfocítica, frequentemente intercalada com mastócitos, plasmócitos, e eosinófilos. Por vezes existe um infiltrado histiocitário espumoso, que é difícil de distinguir das células claras do cancro da próstata.
A fibrose peri-prostática e estruturas normais pouco estratificadas foram relatadas após terapia hormonal, tornando o tratamento cirúrgico mais difícil. Quanto mais tempo o paciente tiver estado em terapia hormonal antes da cirurgia, mais grave será a fibrose periprostática. Não existem estudos histológicos qualitativos ou quantitativos claros sobre a extensão da fibrose e os seus locais específicos após a terapia hormonal. Com base numa avaliação morfológica preliminar, a fibrose periprostática manifesta-se como intervalos alargados de tecido conjuntivo fibroso intercalados no tecido adiposo que envolve o peritoneu da próstata. Focos de tecido conjuntivo fibroso parecem por vezes substituir completamente o tecido adiposo em ambos os lados da próstata, posteriormente e à volta da glândula vesiculosa seminal. Esta característica não pode excluir a possibilidade de representar uma hiperplasia intersticial induzida por tumores, na qual as células tumorais tenham degenerado após terapia hormonal.
Devido às alterações morfológicas causadas pelo tratamento, a confiança nos critérios de classificação padrão de Gleason para classificar o cancro residual da próstata é imprecisa e não é, portanto, defendida.
Para resumir
Os resultados patológicos são extremamente importantes para orientar os nossos médicos, especialmente os cirurgiões, e é importante obter resultados patológicos dos pacientes antes do tratamento, sempre que possível. Todos sabemos também que o cancro da próstata é geralmente lento a desenvolver-se e que é apropriado esperar um certo período de tempo para ter uma punção de próstata.