A asma durante a gravidez é um caso especial no tratamento da asma. É um momento especial quando é importante controlar a asma para permitir à mulher grávida passar pela gravidez e entrar em trabalho de parto, evitando ao mesmo tempo os possíveis danos para o feto causados pela medicação. Os ataques de asma durante a gravidez estão significativamente associados a eventos adversos tais como mortalidade infantil, parto prematuro e bebés de baixo peso à nascença.
I. Epidemiologia da asma na gravidez
A prevalência da asma durante a gravidez tem sido relatada na literatura como sendo de 3,8-8,4%, com uma tendência crescente nos últimos anos. A gravidez combinada com a asma representa cerca de 0,3-1,3% dos casos maternos. Verificou-se recentemente que 55% das pacientes do sexo feminino com antecedentes de asma irão sofrer pelo menos um ataque agudo de asma durante a gravidez.
II. a interacção entre a gravidez e a asma
Paul et al. relataram que a asma persiste durante a gravidez em 0,2% dos pacientes, e que 10% das mulheres grávidas sofrem de um ataque agudo de asma pós-parto. A maioria das mulheres com asma tem um ataque agudo de asma dentro de 3 anos após o parto. A maioria das mulheres com asma regressa aos níveis de pré-gravidez até 3 meses após o parto.
Estes pacientes podem ter uma recorrência de ataques de asma em gravidezes subsequentes. As crises de asma, especialmente asma grave e asma persistente, não só são perigosas para a mãe, como também podem levar a hipoxia materna grave e a complicações que podem causar hipoxia intra-uterina, retardamento, angústia e mesmo a morte do feto. Por conseguinte, a gestão inadequada dos ataques de asma durante a gravidez pode ter consequências graves para a mulher grávida e para o feto.
1. os efeitos da gravidez sobre a asma
A gravidez pode causar alterações no estado da asma. Diferentes graus de asma têm características diferentes durante a gravidez: a asma mais grave tende a piorar durante a gravidez, enquanto que a asma mais suave tende a estabilizar ou a melhorar. Existe também uma correlação clara entre o curso da rinite na gravidez e o curso da asma. Os factores que contribuem para o agravamento da asma durante a gravidez incluem alterações na função imunitária materna devido à gravidez, aumento da susceptibilidade materna devido à gravidez, concepção de um feto feminino, uso irracional de medicamentos, e ser um asmático grave antes da gravidez.
Os mecanismos subjacentes às mudanças no estado de asma durante a gravidez não são bem compreendidos. Várias alterações bioquímicas e fisiológicas durante a gravidez podem acelerar ou piorar o curso da asma durante a gravidez. Há relatos na literatura de alterações no sistema imunitário materno durante a gravidez devido à presença do feto e da placenta que são muito semelhantes aos descritos em doentes não grávidas com asma não eosinófila, e estudos sugerem que o agravamento da asma durante a gravidez pode não se dever apenas à gravidez e à asma, mas pode ser uma combinação de factores e acontecimentos.
2. impacto da asma na gravidez
Os ataques recorrentes de asma durante a gravidez podem ter um impacto negativo na gravidez. Para o feto, as crises recorrentes de asma podem levar a partos prematuros, insucesso no desenvolvimento, atraso no crescimento, partos atrasados e bebés de baixo peso ao nascer; para as mulheres grávidas, podem causar pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional, toxemia da gravidez, hemorragia vaginal e parto obstruído. As crises graves de asma podem até pôr em perigo a vida da mulher grávida e do seu filho por nascer. Com um acompanhamento próximo e um tratamento eficaz, um bom controlo da asma pode reduzir significativamente o risco de complicações perinatais e de parto para a mulher grávida.
Tratamento da asma na gravidez
(a) Princípios de medicação para a asma na gravidez
Se possível, devem ser utilizados tratamentos não farmacológicos para reduzir os danos no feto; devem ser evitados, tanto quanto possível, medicamentos de segurança incerta para a mulher grávida e o feto; se a condição exigir medicação, a dose deve ser mantida ao nível mais baixo possível; a medicação deve ser administrada por inalação sempre que possível e a medicação oral ou injectável deve ser reduzida.
(ii) Tratamento farmacológico da asma durante a gravidez
As mulheres grávidas são indivíduos únicos e o tratamento da asma durante a gravidez deve ter em conta a segurança tanto da mulher grávida como do feto. A escolha de medicamentos para a asma depende se o risco para a mulher grávida e para o feto é maior ou menor do que o risco de um ataque de asma. Como a própria asma tem um impacto negativo tanto sobre o feto como sobre a mulher grávida, é favorecida a gestão farmacológica activa da asma.
No passado, pensava-se que a asma era causada por broncoespasmo, pelo que o tratamento era principalmente anti-espasmódico. Hoje em dia, pensa-se que a asma brônquica é uma manifestação de hiper-responsividade das vias aéreas baseada na inflamação crónica das vias aéreas. Os glicocorticóides inalados são agora o tratamento preferido para a asma na gravidez, juntamente com os broncodilatadores como a teofilina e β2 agonistas, que são administrados juntamente com o tratamento anti-inflamatório para acalmar a asma.
A asma descontrolada pode ser muito prejudicial para a mulher grávida e para o feto. Isto porque a asma não controlada aumenta o risco de complicações da gravidez (recém-nascidos de baixo peso e nascimentos prematuros), um risco muito maior do que o representado pela medicação de tratamento da asma. É portanto essencial que a medicação seja utilizada para controlar a asma durante a gravidez. Os seguintes medicamentos são normalmente utilizados para a asma durante a gravidez.
1. medicamentos anti-inflamatórios
(1) Glucocorticoides: administrados principalmente por inalação, os glucocorticoides inalados podem inibir eficazmente o número de células inflamatórias e a sua actividade nas vias respiratórias. Destes, o budesonida (droga de classe B: sem risco significativo para os seres humanos e segura para utilização durante a gravidez) é a droga inalada mais comum e segura utilizada durante a gravidez. As doses terapêuticas regulares não têm efeitos adversos sobre o feto, mas a supressão hipotálamo-hipófise-adrenal pode ocorrer com doses inalatórias de 1,4 a 1,8 mg/d.
Os outros glucocorticosteróides inalados fluticasona (Classe C: não foi excluído qualquer risco; estes medicamentos podem ser utilizados durante a gravidez mas devem ser usados em equilíbrio) e o dipropionato de beclomethasona (Classe C) têm uma eficácia semelhante à da budesonida, mas a FDA classifica estes medicamentos como medicamentos da Classe C. Por conseguinte, a budesonida deve ser preferida para glucocorticoides inalados durante a gravidez. O documento do NIH afirma que o tratamento por inalação com cromoglicato de sódio ou budesonida em mulheres grávidas com asma persistente é considerado a primeira linha de administração. Foi demonstrado que as hormonas inalatórias melhoram a função pulmonar na asma durante a gravidez e reduzem os ataques agudos de asma durante a gravidez; vários outros estudos prospectivos não encontraram qualquer associação entre hormonas inalatórias e anomalias congénitas do feto ou outros eventos adversos durante a gravidez.
Aproximadamente 5% dos doentes com asma durante a gravidez requerem glucocorticosteróides orais, que são administrados tanto a curto como a longo prazo, sendo a sua utilização a curto prazo menos susceptível de resultar em efeitos secundários sistémicos. O uso de doses elevadas de glicocorticóides tem demonstrado causar fendas labiais, edema cerebral e craniosinostose no feto em estudos com animais, mas não foi demonstrado em seres humanos. A prednisona é o glucocorticóide oral mais utilizado e 87% da dose de sangue é inactivada pela placenta 11-de-hidrogenase antes de passar através da placenta para a circulação fetal, com pouco efeito no feto. A Prednisona é actualmente considerada inferior a 10mg por dia durante a gravidez e tem poucos efeitos adversos sobre a mulher grávida e o feto.
Em casos graves, a prednisona pode ser tomada 30-40mg diários durante 3-7 dias, reduzindo gradualmente a dose para cada dois dias ou uma vez por dia, e passando gradualmente para a terapia inalatória de glicocorticóides. O NAEPP afirma que o uso de glicocorticóides no primeiro trimestre de gravidez aumenta a incidência de lábio e palato fendido fetal, sendo a incidência de lábio e palato fendido fetal na população geral de 0,1%, em comparação com 0,3% em mulheres grávidas que tomam hormonas orais precocemente, e que o uso de glicocorticóides ao longo da gravidez pode aumentar a incidência de lábio e palato fendido fetal. A utilização de glicocorticóides durante a gravidez pode aumentar a incidência de pré-eclâmpsia, nascimento pré-termo e bebés de baixo peso à nascença.
(2) Cromoglicato de sódio e nedolomida de sódio: Estes medicamentos têm um efeito anti-inflamatório ao inibirem a desgranulação dos mastócitos, enfraquecem também os reflexos neuronais respiratórios e têm um efeito inibidor na acumulação de eosinófilos e neutrófilos no epitélio pulmonar. Estes medicamentos não têm efeito broncodilatador e podem ser utilizados profilaticamente. A inalação do seu pó antes do exercício ou a exposição a alergénios pode prevenir ataques de asma. Não têm outros efeitos tóxicos para além de uma ligeira irritação quando inalados. O cromoglicato de sódio é um medicamento da classe B que é utilizado como estabilizador de mastócitos na gravidez, é absorvido sistemicamente em menos de 10% e não atravessa a placenta. O NAEPP afirma também que o cromoglicato de sódio é seguro para utilização durante a gravidez.
(3) Moduladores de leucotrieno: Este grupo de drogas inclui antagonistas dos receptores de leucotrieno (montelukast e zallust) e inibidores de 5-lipoxigenase (zileuton). Dada esta informação, a NAEPP nota que há muito poucas provas que apoiem o uso de moduladores de leucotrieno na asma durante a gravidez, como resultado de um estudo clínico recentemente concluído que analisou 2205 mulheres grávidas com asma, das quais 873 eram antagonistas do leucotrieno. A FDA dos EUA também só aprovou os resultados dos estudos com animais dos antagonistas dos receptores de leucotrieno.
2. Broncodilatadores
(1) β2 agonistas: Estes medicamentos são adequados para pacientes com vários graus de asma durante a gravidez. A maior vantagem destes fármacos é que podem aliviar rapidamente o broncoespasmo. Os fármacos normalmente utilizados na prática clínica incluem salbutamol, terbutalina e pirbuterol, mas o seu efeito só pode ser mantido durante 4-6 horas. A inalação de β2 agonistas no início da gravidez ainda é segura para mãe e bebé, excepto para a terbutalina, que pertence à classe B. Todos os outros medicamentos pertencem à classe C. Os efeitos secundários incluem tremor e taquicardia.
Os agonistas Beta2 podem ser usados como medicação de primeira linha para a asma ligeira. Contudo, a utilização a longo prazo pode levar a efeitos adversos graves, tais como hipertensão e aumento da mortalidade, e a utilização intensiva a longo prazo de β2 agonistas pode reduzir o número ou a sensibilidade dos receptores β2 do organismo, pelo que se recomenda a utilização a curto prazo numa base de acordo com as necessidades. As directrizes actualizadas da NAEPP confirmaram igualmente a segurança de β2 agonistas na gravidez através de mais de uma década de experiência em animais e asmáticos grávidos, e dois agonistas de acção prolongada β2 agonistas (salmeterol e formoterol) também demonstraram estar disponíveis durante a gravidez, e a sua farmacologia e toxicologia são semelhantes à dos agonistas de acção curta β2 agonistas (salbutamol), excepto que o seu tempo de deposição nos pulmões é prolongado.
(2) Teofilinas: Estes fármacos actuam relaxando o músculo liso brônquico, estimulando o centro respiratório, reforçando os movimentos diafragmáticos e os efeitos anti-inflamatórios.
A teofilina é uma droga de segunda linha com uma gama limitada de concentrações terapêuticas, e devido à diminuição do metabolismo hepático durante a gravidez, é importante monitorizar as concentrações de sangue ou de teofilina urinária e ajustar as doses para evitar efeitos secundários graves. A teofilina atravessa a barreira placentária e não há diferença significativa entre as concentrações séricas de teofilina no cordão materno e no cordão umbilical. Podem ocorrer vómitos neonatais transitórios, tremores e taquicardia a concentrações de sangue >10ug/ml; as concentrações de sangue devem ser mantidas a 5-15ug/ml em asmáticos não grávidas e 5-12ug/ml em mulheres grávidas com teofilina, o que pode causar toxicidade grave a concentrações de sangue >30ug/ml. No segundo trimestre, a depuração da aminofilina pode diminuir 20%-35%, pelo que os níveis de sangue devem ser monitorizados de perto.
O uso de aminofilina em mulheres grávidas pode reduzir a incidência de nascimento pré-termo, síndrome gestacional hipertensiva e bebés de baixo peso ao nascer, mas pode aumentar a incidência de pré-eclâmpsia. As directrizes actualizadas da NAEPP declaram que um grande número de estudos e experiência confirmam que a teofilina de libertação prolongada (níveis sanguíneos de 5-12ug/ml) é segura quando administrada durante a gravidez. No entanto, observa também que num estudo controlado duplo-cego que compara os efeitos das hormonas e da teofilina em mulheres grávidas com asma, a incidência de eventos adversos, taxas de descontinuação do período de observação e função pulmonar FEV130% foram preferidos no grupo da teofilina.