A endocardite infecciosa (IE) é uma das doenças infecciosas mais graves em pediatria. Nos últimos anos, a incidência do IE aumentou e as características clínicas do IE mudaram, tornando o diagnóstico e gestão do IE um novo desafio. 2000, o Grupo Cardiovascular da Secção de Pediatria da Associação Médica Chinesa e o Conselho Editorial da Revista Chinesa de Pediatria propuseram critérios de diagnóstico para o IE (ensaio) pediátrico. Após a prática clínica, os critérios do ensaio provaram ser significativamente mais sensíveis no diagnóstico do IE do que os critérios de diagnóstico anteriores. As manifestações clínicas e o curso do EI variam de acordo com os microrganismos patogénicos, a idade do paciente, a presença de doenças cardíacas subjacentes e complicações, etc. A gestão clínica requer a participação de profissionais multidisciplinares (cardiologia, cirurgia, doenças infecciosas, microbiologia e farmacologia clínica, etc.) para melhorar ainda mais o diagnóstico e a gestão. A fim de facilitar o diagnóstico clínico e a gestão do IE, desenvolvemos “Recomendações para o diagnóstico, tratamento e prevenção da endocardite infecciosa pediátrica” com base na experiência clínica nacional e no consenso de especialistas com referência a directrizes estrangeiras para o diagnóstico e tratamento do IE.
I. Diagnóstico
(I) Indicadores de diagnóstico
1. factores de suscetibilidade
Existem factores de susceptibilidade em mais de 90% dos doentes com EI, sendo as doenças cardíacas congénitas as mais comuns (78%-89%). Entre as doenças cardíacas congénitas, defeito do septo ventricular, canal arterial patente, lesão da válvula aórtica e doença cardíaca congénita cianótica são as mais comuns. O risco de EI não é aumentado em casos de doença cardíaca congénita pós-operatória, especialmente em casos de aplicação cirúrgica de válvulas protéticas, tubos ou materiais de reparação, e em casos de shunt residual pós-operatório ou obstrução; o risco de EI não é aumentado em casos de defeito do septo ventricular e do canal arterial patente, se não houver shunt residual mais de 6 meses após a cirurgia. Nos últimos anos, com a reduzida incidência de febre reumática, a doença cardíaca reumática já não é uma condição cardíaca subjacente comum.
O cateterismo cardíaco, as intervenções transcateter e os cateteres intravenosos são também factores de susceptibilidade para IE. os microrganismos patogénicos da IEitis são na sua maioria bactérias residentes na garganta, no tracto gastrointestinal e nas áreas cutâneas. a extracção de dentes, a escamação, a cirurgia periodontal e a amigdalectomia podem levar à bacteremia.
Os casos sem doença cardíaca subjacente ou outros factores de susceptibilidade representam cerca de 5-10% dos casos (2,8,9). Os doentes estão na sua maioria infectados com Staphylococcus aureus e podem envolver a válvula cardíaca esquerda.
2. apresentação clínica
A endocardite infecciosa é uma doença multissistémica com bacteremia, inflamação e danos nas válvulas cardíacas, resposta imunitária e embolia que constituem as suas principais manifestações clínicas. A apresentação clínica e a sua gravidade estão também intimamente relacionadas com as comorbilidades e microrganismos patogénicos associados. A apresentação clínica do EI neonatal é atípica e pode ser difícil de distinguir da sepsis e de outras causas de insuficiência cardíaca. Manifestações clínicas tais como osteomielite, meningite e pneumonia devido a embolia infecciosa são comuns, bem como angústia respiratória, sopro cardíaco e hipotensão. O IE neonatal tem uma elevada taxa de morbilidade e mortalidade.
(1) A febre é o sintoma mais comum, com uma temperatura corporal entre 38°C e 39°C e um padrão de febre irregular ou baixa. Nalguns casos, a temperatura corporal pode ser normal.
(2) Insuficiência cardíaca e murmúrio cardíaco
Alguns casos apresentam insuficiência cardíaca ou agravamento de insuficiência cardíaca pré-existente. Os pacientes com IE que têm uma temperatura normal tendem a ter insuficiência cardíaca. A regurgitação dos danos das válvulas pode resultar num sopro cardíaco correspondente, ou numa alteração da natureza e do ruído do sopro existente, mas isto é por vezes difícil de detectar.
(3) Sinais vasculares
As petéquias (bulbar conjuntiva, mucosa oral e pele do tronco e extremidades) e as manchas Janeway (lesões petequiais eritematosas ou hemorrágicas sem pressão nas palmas das mãos e plantas dos pés) são raras em casos pediátricos. A embolia dos principais vasos sanguíneos (pulmão, cérebro, rim, artérias mesentéricas e esplénicas) é uma comorbidade importante do EI e pode apresentar sintomas isquémicos e hemorrágicos nas áreas relevantes (por exemplo, dores no peito, hemiplegia, hematúria e dores abdominais).
(4) Sinais imunes
Hemorragia sob as unhas dos dedos (vermelho escuro, linear), nódulos de Osler (nódulos subcutâneos vermelhos nas superfícies metacarpianas dos dedos das mãos e dos pés) e manchas de Roth (manchas hemorrágicas ovais no fundo do fundo com um centro pálido) não são específicas do IE e são raras em casos pediátricos. A glomerulonefrite imune complexa é observada em alguns casos de IE, com hematúria e insuficiência renal.
3. exame patogénico
Os agentes patogénicos mais comuns são Streptococcus oxalis (a-hemolítico) e Staphylococcus aureus, que são responsáveis por cerca de 80% das culturas de sangue positivas, sendo o Streptococcus oxalis responsável por mais de 50% e o Staphylococcus aureus em aumento (11). Os Streptococcus mutans eram mais frequentes do que antes. Outros incluem estreptococos b-hemolíticos, Streptococcus pneumoniae, enterocococos, o grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Bacilos do coração humano, Eckenella e Kingella), e fungos. Endocardite infecciosa causada por agentes patogénicos não bacterianos tais como Rickettsia burnetii (agente patogénico da febre Q), Baltonella e Chlamydia também foram notificados no estrangeiro. O EI neonatal é principalmente causado por Staphylococcus aureus, estafilocococos coagulase negativos e estreptococos do grupo B.
A detecção de agentes patogénicos e os testes de sensibilidade aos medicamentos são ambos importantes para determinar o diagnóstico e seleccionar medicamentos eficazes.
(1) As culturas de sangue podem ser positivas em mais de 90% dos doentes com IE confirmado sem antibióticos. As culturas de sangue negativas podem ser associadas a técnicas de cultura inadequadas, infecção com agentes patogénicos cáusticos ou não bacterianos e a utilização de antibióticos antes da cultura de sangue. É portanto importante normalizar a prática das culturas de sangue para melhorar a taxa de detecção de bactérias patogénicas.
Nos doentes com um diagnóstico proposto de IE, o sangue deve ser colhido para hemocultura três vezes no prazo de 1-2 horas antes da administração de medicamentos antibacterianos, cada vez num local diferente. Como a bacteremia é contínua no IE, não é necessário escolher uma altura em que o sangue está quente para colher sangue. O sangue deve ser colhido por punção venosa depois de uma rigorosa desinfecção da pele (não levar sangue através de um cateter intravascular residente). Se os antibióticos tiverem sido utilizados durante um curto período de tempo, o sangue deve ser tomado para cultura após pelo menos 3 dias de descontinuação, se possível; se os antibióticos tiverem sido utilizados durante um longo período de tempo, a descontinuação deve ser mais longa. Se a descontinuação não for possível, as culturas de sangue podem ser tomadas meia hora antes do próximo antibiótico, utilizando um frasco de cultura de sangue com um adsorvente antimicrobiano.
Cada hemocultura deve incluir culturas aeróbias e anaeróbias, com a adição de culturas fúngicas a ser considerada, dependendo da situação clínica. Deve ser utilizado um frasco de cultura de uma criança e uma proporção de 10:1 de meio para sangue é apropriada. O volume de sangue recolhido deve ser de 3-5 ml para crianças e 1-2 ml para bebés; demasiado pouco sangue pode reduzir a possibilidade de detecção de bactérias. Os espécimes de hemocultura devem ser enviados para o laboratório logo que possível (dentro de 2 horas), com uma nota de que o paciente é clinicamente suspeito de ter IE.
O tempo de cultura do sangue varia de acordo com a espécie e a quantidade de bactérias presentes. Resultados positivos podem ser vistos em 18-24 horas para organismos comuns. A maioria das culturas de sangue do IE precisam de ser cultivadas num sistema de hemocultura totalmente automatizado durante 6 dias. Se o resultado for negativo e houver uma elevada suspeita clínica de EI, podem ser utilizados outros métodos, tais como melhores condições de cultura de fungos, anaeróbios e outros patogénios atípicos, métodos serológicos (ELISA ou imunofluorescência, etc.) ou técnicas de biologia molecular (PCR, etc.) para detectar antigénios, anticorpos e fragmentos de ADN de microrganismos. Quando as culturas de sangue são positivas, os agentes patogénicos detectados devem ser testados quanto à susceptibilidade ao medicamento e, se possível, a concentração inibitória mínima (MIC) do medicamento deve ser determinada de preferência, quer por microdiluição ou teste E semi-quantitativo. Os microrganismos patogénicos devem ser armazenados durante pelo menos 1 ano.
(2) A cultura e biologia molecular de tecidos cardíacos redundantes ou infectados obtidos durante a cirurgia em pacientes com EI aguda também devem ser examinados em cultura. A cultura de tecidos é particularmente útil para a detecção de bactérias cáusticas. Pequenos pedaços de tecido devem ser perfurados com uma pequena quantidade de solução salina estéril para manter um certo nível de humidade e não devem ser autorizados a desidratar e enviados imediatamente para o laboratório. As técnicas de biologia molecular também podem ser usadas para detectar microrganismos dentro de tecidos flácidos ou infectados para melhorar a taxa de detecção de bactérias.
(3) Métodos serológicos Os testes serológicos são particularmente importantes no diagnóstico de infecções tais como Trichophyton burgdorferi (patogénico da febre Q), Baltonella spp, Brucella, Legionella, Chlamydia (indivíduos imunodeficientes). O diagnóstico pode ser feito usando métodos de imunofluorescência indirecta ou ELISA. Títulos elevados de anticorpos, quando combinados com outras informações clínicas, podem ser úteis, por exemplo, uma queda significativa nos títulos de anticorpos dentro de poucos meses de tratamento pode também ser prova de um diagnóstico etiológico.
4. ecocardiografia
Os principais sinais ecocardiográficos de danos endocárdicos são: redundância, abcessos intracardíacos (perivalvulares), nova deiscência parcial da válvula protética ou material de reparação intracardíaca, e perfuração da válvula. O dano endocárdico é observado na ecocardiografia em cerca de 85% dos casos de EI pediátricos, sendo a redundância a mais comum, sendo raras as perfurações valvares e deiscências de remendos pós-operatórios, e os abcessos intracardíacos e deiscências parciais de válvulas protéticas raras nos casos de EI pediátricos.
A ecocardiografia precoce em casos clinicamente suspeitos de EI é importante para detectar sinais de danos na membrana e para avaliar a função valvar e cardíaca, tanto para diagnóstico como para observação. A endocardite infecciosa não pode ser excluída sem a presença de um organismo supérfluo. Se o ecocardiograma for negativo e o quadro clínico ainda for muito semelhante ao do IE, o ecocardiograma precisa de ser repetido em 7 a 10 dias. Durante o tratamento, a ecocardiografia precisa de ser repetida prontamente se houver qualquer deterioração da condição, tal como insuficiência cardíaca, alteração do sopro cardíaco, etc. A decisão sobre a gestão cirúrgica é importante se houver um aumento do tamanho do bojo, perfuração da válvula, ou agravamento da regurgitação. A ecocardiografia transoesofágica é superior à ecocardiografia transtorácica para o diagnóstico do EI. Contudo, como a parede torácica é mais fina nas crianças e a transmissão do som é melhor, o diagnóstico do EI por ecocardiografia transtorácica já pode satisfazer os requisitos clínicos.
5. testes laboratoriais gerais
Há uma diminuição progressiva da hemoglobina e da hemoglobina. A contagem total de leucócitos sanguíneos é aumentada e a proporção de leucócitos neutrofílicos polimorfonucleares é elevada. A taxa de sedimentação de eritrócitos é aumentada, a proteína sérica reactiva C é aumentada, e a proteinúria e a hematúria microscópica são vistas em alguns casos. Cerca de metade dos casos são positivos para o factor reumatóide e complexos circulantes, com uma maior probabilidade de positividade naqueles com maior duração da doença.
(ii) Critérios de diagnóstico
Em 1994, Durack et al. propuseram novos critérios para o diagnóstico de EI (critérios Duke), que aplicaram pela primeira vez provas de envolvimento endocárdico na ecocardiografia e serviram de base para a confirmação clínica do diagnóstico (12). Estudos multicêntricos internacionais controlados demonstraram que os critérios do Duque são mais sensíveis e específicos para o diagnóstico do IE do que os critérios de diagnóstico anteriores. Contudo, em 18-24% dos casos com endocardite infecciosa confirmada patológica ou cirurgicamente, o diagnóstico não é confirmado pelos critérios do Duque (13). Além disso, as hipóteses de um diagnóstico de possível endocardite infecciosa pelos critérios da Duke são esmagadoras.
A fim de melhorar a sensibilidade diagnóstica dos critérios Duke, uma revisão dos critérios Duke foi proposta por Li et al. na Duke University em 2000. Em 2000, o Grupo Cardiovascular da Secção de Pediatria da Associação Médica Chinesa e o Conselho Editorial da Revista Chinesa de Pediatria propuseram critérios de diagnóstico para a endocardite infecciosa pediátrica (para ensaio).
O Grupo de Estudo Colaborativo Chinês sobre Endocardite Infecciosa Pediátrica recolheu 216 casos patologicamente confirmados ou excluídos de endocardite infecciosa e aplicou os critérios Duke e os critérios do ensaio num estudo controlado. A taxa de falsos negativos do critério do Duque foi de 51,3% e a do critério do julgamento foi de 4,3%. Os sinais ecocardiográficos de envolvimento endocárdico mais dois indicadores secundários como critérios de confirmação contribuíram significativamente para a sensibilidade diagnóstica, enquanto que sinais vasculares significativos como indicadores primários não tiveram qualquer efeito sobre a sensibilidade ou especificidade diagnóstica. Por conseguinte, podem ser utilizadas modificações apropriadas aos critérios piloto (Quadro 1) como critérios de diagnóstico para endocardite infecciosa pediátrica.
É de salientar que nenhum critério de diagnóstico pode substituir a análise clínica e que os casos de IEitis com diferentes apresentações precisam de ser tratados com uma estreita integração de critérios de diagnóstico e apresentação clínica. No diagnóstico da moda neonatal do IE infantil, as modas neonatais precisam de ser combinadas com as características da apresentação clínica em diferentes idades.
Quadro 1 Critérios de diagnóstico para endocardite infecciosa pediátrica
I. Indicadores patológicos
(i) Microrganismos encontrados por cultura ou exame microscópico de organismos supérfluos (incluindo os que formaram embolias) ou tecido infectado do coração.
(ii) Excesso de organismos ou tecido infectado do coração confirmado por exame patológico com endocardite activa.
II. indicadores clínicos
(i) Principais indicadores
1. cultura de sangue positiva;
2. 2 culturas de sangue separadas com microrganismos idênticos comuns à endocardite infecciosa (Streptococcus aureus, Staphylococcus aureus, Enterococcus, etc.): ou provas serológicas de microrganismos difíceis de cultivar
3. evidências de envolvimento endocárdico (sinais ecocardiográficos)
(i) (1) organismos supérfluos ligados a válvulas, dispositivos de válvulas, endocárdio do coração ou grandes vasos, ou material protético implantado
(ii) (2) perfuração da válvula, nova deiscência parcial da válvula protética ou remendo defeituoso.
(3) Abcessos intracardíacos
(ii) Indicadores secundários
1. condições susceptíveis de infecção
(a) Doença cardíaca subjacente, cirurgia cardíaca, cateterização cardíaca, intervenções transcateteres, linha venosa central, etc.
2. febre prolongada ≥38°C com sangue.
3. agravamento de um sopro cardíaco existente, o desenvolvimento de um novo sopro cardíaco, ou insuficiência cardíaca.
4. sinais vasculares embolia arterial significativa, aneurisma infectado, petéquias, esplenomegalia, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival, mancha de Janeway’.
5. sinais imunológicos glomerulonefrite, nós de Osler, manchas de Roth, factor reumatóide positivo5, provas microbiológicas de culturas de sangue positivas, mas que não satisfazem os requisitos dos critérios principais
III. base diagnóstica
(a) Endocardite infecciosa pode ser diagnosticada se algum dos itens ①-⑤ estiver presente: ① 2 indicadores clínicos maiores; ② 1 indicador clínico maior e 3 indicadores clínicos menores; ③ evidência de envolvimento endocárdico e 2 indicadores clínicos menores; ④ 5 indicadores clínicos menores; ⑤ 1 indicador patológico.
(ii) O diagnóstico de endocardite infecciosa pode ser excluído se houver um diagnóstico alternativo claro que explique a manifestação de endocardite; a manifestação de endocardite resolve-se após ≤4 dias de tratamento antibiótico; não há evidência patológica de endocardite infecciosa na cirurgia ou autópsia após ≤4 dias de tratamento antibiótico
(iii) O tratamento deve ainda ser administrado quando a endocardite infecciosa é clinicamente considerada, mas o diagnóstico não é conclusivo, e o diagnóstico de endocardite infecciosa deve ser confirmado ou excluído com base em observações clínicas e investigações posteriores.
II. Tratamento
(i) Tratamento antibiótico
1. princípios de tratamento
O diagnóstico precoce e a aplicação atempada e razoável de medicamentos antibacterianos é a chave para melhorar o efeito terapêutico do IE. A escolha de medicamentos antimicrobianos é melhor baseada na detecção de microrganismos patogénicos e nos resultados dos seus testes de sensibilidade aos medicamentos antimicrobianos. Se a hemocultura for negativa, o medicamento antimicrobiano apropriado deve ser seleccionado de acordo com as características clínicas dos possíveis microrganismos patogénicos. Os medicamentos antimicrobianos que são bactericidas e têm uma alta taxa de penetração devem ser seleccionados, sendo necessárias doses adequadas e um longo curso de tratamento para se conseguir uma cura. A administração intravenosa é preferida para assegurar a rápida obtenção de níveis de sangue eficazes. A combinação de medicamentos com efeitos antibacterianos sinérgicos pode aumentar a eficácia. O regime de tratamento deve ser seguido por monitorização clínica e acompanhamento de culturas de sangue e marcadores inflamatórios para avaliar a eficácia do tratamento.
A combinação de aminoglicosídeos e β-lactams é frequentemente sinérgica e eficaz no tratamento da endocardite. O uso de medicamentos antibacterianos aminoglicosídeos em casos pediátricos requer cautela devido aos seus graves efeitos tóxicos. De acordo com a farmacopeia nacional, podem ser utilizados com precaução em crianças com mais de 6 anos de idade quando outros tratamentos antimicrobianos falharam. É necessário pedir um historial familiar cuidadoso de surdez neurogénica e obter o consentimento informado da família antes da aplicação. A nefrotoxicidade dos medicamentos antibacterianos aminoglicosídeos é dependente da dose e os níveis sanguíneos precisam de ser monitorizados durante a utilização, por exemplo gentamicina, que requer um pico de concentração de 4-8 μg/ml e uma concentração na calha a 2 semanas) e não foi aprovada pela FDA dos EUA para o tratamento do IE.
Quadro 2: Regimes antimicrobianos para endocardite estreptocócica Dosagem e administração Duração do tratamento (semanas)# Observações
Streptococci altamente sensível à penicilina (MIC ≤ 0.1 μg/ml) Penicilina 200,000 U/kg・d q4-6h IV 4
Amoxicilina 300mg/ kg・d q4~6h IV 4
ou Ceftriaxona* 100mg/kg・d qd IV 4
Vancomycin 30-40mg/kg・d q8h IV (para >1 h) 4
Para resistência relativa à penicilina (MIC > 0,1 μg/ml, ≤ 0,5 μg/ml) em estreptococos intolerante à penicilina ou ceftriaxona
Penicilina 300 a 400.000 U/kg・d q4 a 6h IV 4
Amoxicilina 300mg/ kg・d q4~6h IV 4
Ceftriaxona 100mg/kg・d qd IV 4
Gentamicina 3mg/kg?d q8h IV 2
Streptococci resistentes à penicilina (MIC > 0,5 μg/ml) durante 2 semanas de tratamento inicial
Streptococcus nutriente mutans penicilina 400,000 U/kg・d q4-6h IV 4 a 6
Amoxicilina 300mg/ kg・d q4～6h IV 4～6
Ceftriaxone 100mg/kg・d qd IV 4～6
Gentamicina 3mg/kg・d q8h IV 4
Vancomicina durante 4 semanas para o tratamento inicial 30-40mg/kg/d q8h IV 4-6
Para uso com penicilina ou gentamicina 3mg/kg/d q8h IV 4
Intolerante à ceftriaxona; MIC de ceftriaxona >2μg/ml.
Nota: * Ceftriaxone# para válvulas protéticas ou materiais protéticos deve ser dado durante 6 semanas.
(2) Endocardite estafilocócica
A endocardite estafilocócica é responsável por 20-30% de todas as EI, e a proporção está a aumentar gradualmente. Inclui Staphylococcus aureus e estafilococos coagulativos-negativos (Staphylococcus epidermidis e outras espécies). O Staphylococcus aureus resistente à penicilina surgiu logo após a aplicação de penicilina, seguido pelo Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA). 90% do Staphylococcus aureus pode produzir penicilinase e são resistentes a β-lactam anti-chaplains. Também têm sido relatadas estirpes resistentes à vancomicina nos últimos anos, mas são raras.
Os regimes de dosagem e doses recomendadas são apresentados no Quadro 3. com base nos resultados da hemocultura, os estafilococos sensíveis à benzocilina são preferidos à benzocilina (ou cefazolina) mais gentamicina (ou rifampicina), ou vancomicina mais gentamicina (ou rifampicina) se forem intolerantes aos medicamentos antibacterianos β-lactam. Para estafilococos resistentes à benzocilina, usar vancomicina mais gentamicina (ou rifampicina).
Em pacientes com EI após cirurgia cardíaca, com materiais protéticos ou válvulas protéticas, estafilococos sensíveis à benzocilina: tratar com benzocilina (ou cefazolina) mais gentamicina mais rifampicina; se estafilococos resistentes à benzocilina, tratar com vancomicina mais gentamicina mais rifampicina.
Quadro 3: Regime antimicrobiano para endocardite estafilocócica Dosagem e administração Duração do tratamento (semanas) Observações
Staphylococci sensível à benzocilina Benzocilina 200 mg/kg・d q4-6h IV 6
Cefazolina 100 mg/kg・d q6-8h IV 6
Com ou sem gentamicina 3 mg/kg・d q8h IV 3-5 dias
(para tratamento inicial) ou rifampicina 20 mg/kg・d q8h PO 6
Vancomicina 30-40mg/kg/d q8h IV 6
Staphylococci resistente à benzocilina se intolerante aos antibióticos β-lactam Vancomycin 30-40mg/kg/d q8h IV 6
Mais gentamicina 3mg/kg・d q8h IV 3-5 dias (no tratamento inicial)
Rifampicina 20mg/kg・d q8h PO 6
Aplicação de material protético ou válvula protética sensível à benzocilina Benzocilina 200 mg/kg・d q4-6h IV 6
Cefazolina 100 mg/kg・d q6-8h IV 6
Mais rifampicina 20 mg/kg・d q8h PO 6
Adicionar gentamicina 3 mg/kg/d q8h IV 3-5 dias
(no tratamento inicial) vancomicina resistente à benzocilina 40 mg/kg?d q8h IV ≥6
Mais rifampicina 20 mg/kg/d q8h PO ≥6
Mais gentamicina 3 mg/kg・d q8h IV 2 (no tratamento inicial)
(3) Endocardite enterocócica
A endocardite enterocócica é menos comum na população pediátrica. Enterococcus faecalis, E. faecium e E. durans são três dos enterocococos que podem causar IE, sendo o E. faecalis o mais comum. Existem muitas estirpes multirresistentes, e a maioria do E. faecium ainda é sensível à ampicilina, enquanto as estirpes resistentes aos glicopeptídeos estão a aumentar gradualmente, sendo cerca de 10%-35% altamente resistentes aos aminoglicosídeos (52% do E. faecium e 66% do E. faecium eram resistentes à gentamicina em Xangai em 2008). O regime de dosagem recomendado é apresentado no Quadro 4.
Tabela 4. regimes antimicrobianos para endocardite enterocócica Dosagem e administração Duração do tratamento (semanas) Observações Sensibilidade à penicilina, ampicilina e aminoglicosídeos antimicrobianos.
Penicilina 400,000 U/kg・d q4~6h IV 6
ou ampicilina 300mg/ kg/d q4-6h IV 6
ou Amoxicilina 300mg/kg・d q4-6h IV 6
Adicionar gentamicina 3mg/kg・d q8h IV 4
Intolerante a β-lactam antibióticos.
Vancomycin 30-40mg/kg・d q8h IV 6
Mais gentamicina 3mg/kg・d q8h IV 4
Vancomicina resistente a antibióticos β-lactam 30-40mg/kg・d q8h IV 6
ou ampicilina/sulbactam 300mg/kg・d q6h IV 6
Adicionar gentamicina 3mg/kg・d q8h IV 4
Linezolida resistente aos antibióticos lactam β-lactam, antibióticos aminoglicosídeos e antibióticos glicopeptídeos 30mg/kg・d q8h IV 6
(4) HACEK endocardite bacilar
HACEK é um grupo de bacilos gram-negativos, incluindo Haemophilus haemolytica, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacillus humanus, Eckenia spp. e Aureus spp. Este grupo de bactérias cresce lentamente nos meios de cultura habituais. É responsável por cerca de 5-10% dos agentes patogénicos da endocardite infecciosa. Este grupo de bactérias costumava ser sensível à ampicilina, mas muitas estirpes são agora resistentes a ela devido à produção de beta-lactamase. β-lactamase- as estirpes HACEK produtoras de lactamas são sensíveis à ceftriaxona (ou outras cefalosporinas de terceira geração). O regime de dosagem recomendado é apresentado no Quadro 4.
(5) Pseudomonas aeruginosa endocardite
Mais frequentemente visto no EI causado por canulação intravenosa, com uma grande proporção de válvulas normais envolvidas e propensas a embolia, com complicações neurológicas em cerca de 50% dos pacientes, progressão rápida e alta mortalidade. O regime de medicamentos recomendado é apresentado no Quadro 4.
(6) Endocardite fúngica
A endocardite fúngica representa 2% de todas as EI, sendo mais comuns as infecções por Candida spp., sendo raras as infecções por Aspergillus, e podem também ocorrer infecções fúngicas plurais por Staphylococcus spp. ou Streptococcus spp. A endocardite fúngica tem uma elevada taxa de mortalidade e uma elevada taxa de recorrência. A anfotericina B é geralmente utilizada como agente de primeira linha para infecções por Candida spp., e o tratamento a longo prazo com daflucan oral (fluconazol) ainda é necessário após uma melhoria clínica. O regime de dosagem recomendado é apresentado no Quadro 4.
Tabela 5. regimes antimicrobianos para Mycobacterium HACEK, Pseudomonas aeruginosa e endocardite fúngica Regimes de dosagem e administração Duração da terapia (semanas) Observações
Ceftriaxona 100mg/kg・d qd IV4
ou ampicilina / sulbactam 300mg/kg-d q4-6h IV4
Pseudomonas aeruginosa tobramycin 8 mg/kg・d qd, IV≥6
Adicionar piperacilina 200 mg/kg・d q4~6d IV≥6
ou ceftazidime 150-200mg/kg・d q8d IV≥6
Candida anfotericina B complexo contendo lípidos 3-5 mg/kg・d q6h IV≥6～8
Muitas vezes requer tratamento cirúrgico.
Com ou sem 5-fluorocitosina 100mg/kg・d q6h p.o≥6～8
ou anfotericina B preparação convencional 0,6-1mg/kg・d IV≥6～8
com ou sem 5-fluorocitosina 100mg/kg・d q6h p.o≥6～8
Trimethoprim voriconazole dia 1: 6mg/kg q12h.
IV dia 2: 4mg/kg q12h IV≥6～8 (FDA não aprovada para esta indicação, poucos dados clínicos)
Anfotericina B lipossomal 3-5mg/kg・d IV, ≥6 a 8 requer frequentemente cirurgia
ou complexo contendo Anfotericina B lipídica (ABLC), 5mg/kg・d IV ≥6 (7)
As hemoculturas são negativas em até 20% dos doentes com endocardite que satisfazem os critérios de diagnóstico do IE. No entanto, aproximadamente 5% permanecem negativos após exaustivos testes. As razões para culturas de sangue negativas estão relacionadas com a presença de bactérias com elevadas necessidades nutricionais ou patogénicos não-bacterianos (Burkholderia cepacia, Baltons, Ehrlichia, etc.), a utilização de antibióticos antes da cultura de sangue e técnicas inadequadas de detecção de microrganismos patogénicos.
A selecção de medicamentos antibacterianos é mais difícil em doentes com hemoculturas negativas. É necessária uma análise abrangente das características epidemiológicas e clínicas da endocardite para determinar os possíveis microrganismos patogénicos. Nos doentes que utilizaram medicamentos antimicrobianos desde o início da doença, estão na fase aguda e não têm antecedentes de cirurgia cardíaca, é necessário seleccionar medicamentos antimicrobianos contra Staphylococcus aureus (Quadro 2); nos doentes que estão clinicamente subagudos, a selecção de medicamentos antimicrobianos precisa de considerar tanto o Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. e Enterococcus spp. e bacilos HACEK (Tabelas 1 a 4); nos doentes com válvulas protéticas ou materiais protéticos aplicados, que se desenvolvem dentro de 1 ano após a cirurgia cardíaca, o tratamento precisa de visar os bacilos resistentes à benzocilina Staphylococcus spp. (Quadro 2); no prazo de 2 meses após a cirurgia cardíaca, devem ser considerados bacilos aeróbicos Gram-negativos (Quadro 4); a partir de 1 ano de cirurgia cardíaca, sendo mais comuns os Staphylococcus spp. sensíveis à benzocilina, Streptococcus spp. e Enterococcus spp. A Bartonella é o mais comum dos agentes patogénicos não-bacterianos, representando aproximadamente 3% de todas as EI, e o regime de dosagem recomendado é apresentado no Quadro 5.
Tabela 5: Regimes antimicrobianos para a endocardite Bartonella Dosagem e administração Duração do tratamento (semanas) Observações
Ceftriaxona 100mg/kg・d qd IV 6
Mais gentamicina 3mg/kg/d q8h IV 2
ou Rifampicina 20 mg/kg・d q12h PO 2
Com ou sem doxiciclina** 2 a 4 mg/kg・d q12h PO 6
Nota** doxiciclina
(ii) Tratamento cirúrgico
Nos últimos anos, o tratamento cirúrgico tem sido activamente utilizado na gestão de EI aguda, e isto tem contribuído para a redução significativa da taxa de mortalidade de EI aguda, especialmente endocardite estafilocócica. Os dados domésticos também demonstram que o resultado clínico dos casos no grupo de tratamento antimicrobiano mais cirúrgico é significativamente melhor do que o do grupo de tratamento antimicrobiano sozinho. As indicações para o tratamento cirúrgico incluem
(1) Danos na válvula mitral ou aórtica com regurgitação severa levando à insuficiência cardíaca.
(2) Febre persistente, hemoculturas positivas ou flacidez intracardíaca aumentada apesar de mais de 1 semana de terapia antimicrobiana apropriada.
(3) Perfuração da válvula cardíaca, ruptura, abcesso perivalvular ou formação de fístula, apresentando infecção destrutiva localizada ou propagação da infecção.
(4) Flacidez grande ou deslocada, particularmente na válvula cardíaca esquerda, ou mais de 1 evento embólico no prazo de 2 semanas após a terapia antimicrobiana.
(5) Endocardite causada por agentes patogénicos resistentes a fungos ou antimicrobianos, etc. Os procedimentos cirúrgicos incluem o desbridamento de organismos supérfluos, gestão de tecidos infectados ou implantes de material artificial, reparação ou substituição de válvulas cardíacas, correcção de doenças cardíacas congénitas subjacentes ou defeitos residuais ou obstrução após cirurgia cardíaca congénita.
O tratamento cirúrgico é relatado como sendo necessário em cerca de 25-30% dos pacientes com IE. A cirurgia deve ser realizada o mais cedo possível, se indicado. A experiência clínica tem demonstrado que o prognóstico do paciente está relacionado com a cirurgia precoce e menos com a duração e intensidade dos antibióticos pré-operatórios. A espera até ao início da insuficiência cardíaca antes da cirurgia aumenta a taxa de mortalidade. O momento de antibióticos pós-operatórios deve ser determinado pelos resultados da cultura do tecido supérfluo ou infectado obtido. Se a cultura for negativa, a duração dos antibióticos pós-operatórios deve ser adicionada à duração da medicação pré-operatória para um tratamento completo ou pelo menos 2 semanas. Se a cultura for positiva, o tratamento deve ser reiniciado durante 4-6 semanas e o tipo de antibiótico deve ser ajustado de acordo com a sensibilidade da bactéria ao medicamento.
(iii) Tratamento de apoio
A terapia de apoio sistémico também é importante, incluindo repouso, nutrição e transfusão de sangue. Em casos de insuficiência cardíaca, o tratamento anti-insuficiência cardíaca deve ser administrado de acordo com a condição.
(iv) Observação e acompanhamento do curso da doença
A maioria dos pacientes com IE pode ser curada com medicamentos antibacterianos apropriados ou tratamento cirúrgico.
Os indicadores de tratamento antimicrobiano eficaz são: uma diminuição gradual da temperatura corporal e normalização 3 a 5 dias após a administração do medicamento; culturas sanguíneas negativas e normalização de parâmetros inflamatórios não específicos. A febre persistente após mais de 1 semana de terapia antimicrobiana deve ser considerada como tratamento ineficaz ou a presença de comorbilidades (por exemplo, abcessos). O reaparecimento da febre após a normalização da temperatura, especialmente às 3-4 semanas de tratamento, pode ser devido a alergia a medicamentos (antibióticos b-lactâmicos).
Pontos finais do tratamento: regime antimicrobiano alcançado; culturas de sangue negativas; normalização de marcadores inflamatórios não específicos.