Visão geral
Doença inflamatória causada por microrganismos patogénicos que atacam diretamente o endotélio cardíaco através da corrente sanguínea, manifestando-se frequentemente como febre, acompanhada de mal-estar geral, fadiga, dor de cabeça, etc. Principalmente devido a infecções por estreptococos e estafilococos aureus e outras bactérias patogénicas, sendo a medicação o tratamento principal e, se necessário, considerar o tratamento cirúrgico.
Definição
A endocardite infecciosa é uma doença inflamatória causada por bactérias, fungos e outros microrganismos patogénicos que infectam a superfície endocárdica do coração, sendo as válvulas cardíacas o local mais comum de envolvimento, muitas vezes acompanhada pela formação de organismos redundantes.
Classificação
A endocardite infecciosa é classificada nas 2 categorias seguintes, de acordo com a evolução da doença.
Endocardite infecciosa aguda: a doença dura alguns dias a algumas semanas, com sintomas óbvios, principalmente devido à infeção por Staphylococcus aureus.
Endocardite infecciosa subaguda: a doença dura de semanas a meses, com sintomas mais ligeiros, principalmente devido a infecções por Streptococcus agalactiae.
Patogénese
Faltam dados epidemiológicos fiáveis sobre a endocardite infecciosa na China e a incidência anual na Europa é de (3-10)/100.000 pessoas, com um rácio entre homens e mulheres de ≥2:1.
A proporção de endocardite infecciosa devida a doença valvular reumática diminuiu nos últimos anos, enquanto a incidência de endocardite infecciosa devida a substituição de válvulas protésicas, utilização de medicamentos transvenosos, cateterismo cardíaco e terapia de intervenção aumentou.
Causas
Causas
A endocardite infecciosa é causada principalmente por microorganismos patogénicos que atacam diretamente o endocárdio através da corrente sanguínea, sendo as bactérias (estreptococos, estafilococos, etc.) as mais comuns, mas também pode ser causada por fungos, vírus, rickettsias, clamídias e espiroquetas.
Factores predisponentes
Doença cardiovascular orgânica
A endocardite infecciosa é maioritariamente causada por doença cardíaca orgânica, como doença valvular cardíaca, doença valvular reumática, defeito do septo ventricular, insuficiência do cateter arterial, tetralogia de Fallot, etc.
Factores médicos
A substituição de válvulas protésicas, o cateterismo cardíaco, a terapia de intervenção, a remoção de amígdalas, a extração de dentes e outras operações podem facilmente levar à entrada de bactérias patogénicas na circulação sanguínea e causar doença.
Outros factores
A utilização prolongada de medicamentos antimicrobianos, glucocorticóides e imunossupressores também pode aumentar o risco de infecções microbianas patogénicas.
Patogénese
O revestimento normal do coração pode resistir à adesão de microrganismos patogénicos na circulação sanguínea e prevenir a formação de infeção. Os factores predisponentes acima referidos podem causar diferentes graus de lesão cardíaca e aumentar o risco de infeção microbiana patogénica através dos seguintes mecanismos.
Endocardite infecciosa aguda
A patogénese não é clara, mas pode ser devida à grande quantidade de microrganismos patogénicos na circulação sanguínea, à virulência dos microrganismos patogénicos, à natureza altamente invasiva e à capacidade de aderir ao endocárdio cardíaco, causando assim a doença.
Endocardite infecciosa subaguda
As doenças cardiovasculares orgânicas podem causar danos locais no endocárdio, o que facilita a agregação de plaquetas e fibrina no endocárdio e a formação de organismos estéreis.
A endocardite infecciosa pode ocorrer quando as defesas do organismo são baixas ou quando são realizadas operações como a substituição de válvulas protésicas, cateterismo cardíaco, terapia de intervenção, etc., o que pode facilmente levar à invasão de microrganismos patogénicos na circulação sanguínea e os microrganismos patogénicos podem instalar-se nos organismos estéreis.
Sintomas
Principais sintomas
As manifestações clínicas da endocardite infecciosa variam muito, e as principais manifestações são as seguintes.
A febre é o sintoma mais comum, geralmente com uma temperatura >38°C. A febre pode estar ausente em idade avançada, após tratamento com antibióticos, estado imunossuprimido, fraca virulência dos agentes patogénicos ou doentes atípicos.
Pode ser acompanhada de mal-estar geral, mal-estar, dor de cabeça, dores musculares e articulares, falta de apetite e perda de peso.
Outros sintomas
Podem ser observados outros sintomas sistémicos, mas que se tornaram raros nos últimos anos, como se segue.
Petéquias: aparecem manchas vermelhas ou vermelho-escuras na mucosa oral, no tronco e na pele dos membros.
Sob as unhas dos dedos das mãos (pés) aparecem linhas vermelhas, causadas por hemorragia microvascular.
Manchas de Janeway: eritema ou petéquias hemorrágicas sem pressão nas palmas das mãos e nas plantas dos pés.
Nódulos de Osler: nódulos vermelhos ou roxos dolorosos do tamanho de uma ervilha nas almofadas dos dedos das mãos (pés).
Complicações
Insuficiência cardíaca esquerda aguda
A insuficiência cardíaca esquerda aguda pode ser induzida por insuficiência aguda do fecho da válvula devido à perfuração da válvula ou à rutura do cabo do tendão.
As principais manifestações são dispneia súbita, lábios, face e extremidades dos dedos das mãos e dos pés arroxeados, expetoração espumosa cor-de-rosa, consciência turva ou coma.
Abcesso do miocárdio
Comum em pacientes agudos, principalmente devido à disseminação da infeção para os tecidos adjacentes, com tecidos perivalvares, especialmente no anel aórtico, que pode levar a bloqueio de condução atrioventricular e intraventricular.
As principais manifestações são fadiga, fraqueza, tonturas e angina de peito.
Enfarte agudo do miocárdio
É causado pelo desprendimento de detritos dos organismos pesados para formar um êmbolo que bloqueia a artéria coronária, resultando em necrose das células do miocárdio devido à isquémia e hipóxia, sendo mais comum quando a válvula aórtica está infetada.
As principais manifestações são pressão no peito, dor torácica, falta de ar, fadiga, etc., que podem ser fatais em casos graves.
Aneurisma bacteriano
O aneurisma bacteriano surge sobretudo em casos subagudos e é causado principalmente por organismos infecciosos que se espalham para outras partes do corpo com circulação sanguínea e corroem a parede arterial.
As artérias afectadas são, por ordem, a aorta proximal (incluindo o seio aórtico), as artérias cerebrais, viscerais e dos membros, que são normalmente observadas na fase tardia da doença, sendo a maioria assintomática.
Enfarte renal ou esplénico
É causado pelo deslocamento de fragmentos do organismo para formar um êmbolo que oclui a artéria renal, resultando numa necrose isquémica localizada do rim.
O enfarte renal manifesta-se principalmente por um início súbito de dor lombar e hematúria macroscópica.
O enfarte esplénico pode ser assintomático ou apresentar-se com sintomas gastrointestinais, como dor abdominal e náuseas.
Enfarte cerebral
O enfarte cerebral é causado pelo deslocamento de detritos dos organismos cerebrais e pela formação de êmbolos que bloqueiam as artérias cerebrais, resultando em necrose isquémica e hipóxica dos tecidos cerebrais locais.
São comuns sintomas como hemiparesia, hemianopsia, perturbações da fala, disfagia, perturbações da memória e tonturas.
Consulta
Departamento de Medicina
Medicina Cardiovascular
Se surgirem sintomas como febre, fadiga, dores de cabeça, dores musculares e articulares e falta de apetite, recomenda-se a consulta imediata do Departamento de Medicina Cardiovascular.
Serviço de Urgência
Se sentir dores fortes no peito ou dificuldade em respirar, recomendamos que consulte o Serviço de Urgência o mais rapidamente possível ou ligue para o número de emergência “120”.
Preparação
Consulta: Registo, preparação da informação, perguntas frequentes
Conselhos
Não abuse de medicamentos sem autorização do médico, para evitar que os medicamentos afectem os exames relevantes e interfiram no diagnóstico e tratamento da doença.
Lista de preparação
Lista de sintomas
Prestar especial atenção à altura do início dos sintomas, manifestações especiais, etc.
Teve febre recentemente? Quando é que ela surgiu? Quanto tempo durou?
É acompanhada de mal-estar geral, fadiga, dores de cabeça, dores musculares e articulares, falta de apetite?
Existem sintomas de aperto no peito ou dor precordial?
Lista de controlo do historial médico
Alguma doença cardíaca prévia, como doença valvular cardíaca, doença valvular reumática, defeito do septo ventricular, persistência do canal arterial, tetralogia de Fallot, etc.?
Alguma substituição prévia de válvula protésica, cateterismo cardíaco, procedimentos de intervenção, amigdalectomia ou extração de dentes?
Está a tomar determinados medicamentos, como antibióticos, glucocorticóides, etc., há muito tempo? Há quanto tempo está a tomá-los?
Lista de controlo
Resultados das análises dos últimos 3 meses, que podem ser trazidos para o consultório médico
Análises laboratoriais: análises de sangue de rotina, velocidade de sedimentação de eritrócitos, hemocultura
Exames imagiológicos: ecocardiograma
Lista de medicamentos
Medicação utilizada nos últimos 3 meses, se disponível, trazer a caixa ou embalagem consigo para o consultório médico
Glucocorticóides: dexametasona, hidrocortisona, etc.
Antibacterianos: amoxicilina, ampicilina, gentamicina, etc.
Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se em
História clínica
História de doença valvular cardíaca, doença valvular reumática, defeito do septo ventricular, persistência do canal arterial, tetralogia de Fallot.
Antecedentes de intervenções cirúrgicas, como substituição de próteses valvulares, amigdalectomia, extração de dentes, etc.
Antecedentes de cateterismo cardíaco ou terapia de intervenção.
História de utilização prolongada de medicamentos antibacterianos, glucocorticóides e outros medicamentos.
Manifestações clínicas
A febre é o sintoma mais comum, que pode ser acompanhado por mal-estar geral, mal-estar, dor de cabeça, dores musculares e articulares, falta de apetite e perda de peso.
Um sopro cardíaco pode ser ouvido em 85% dos pacientes.
Exames laboratoriais
Contagens sanguíneas
Os casos agudos têm frequentemente uma contagem elevada de glóbulos brancos.
Nos casos subagudos, a contagem de glóbulos brancos é normal ou ligeiramente elevada.
Velocidade de sedimentação de eritrócitos
Quase sempre elevada em todos os doentes.
Cultura de sangue
Importante no diagnóstico da endocardite infecciosa, ajuda a identificar o organismo e é a base para o teste de sensibilidade aos medicamentos.
A taxa de positividade pode ser superior a 95% em doentes que não tenham recebido terapêutica antimicrobiana recente. A administração de antibióticos nas 2 semanas anteriores ou técnicas incorrectas de colheita de sangue e de cultura reduzem frequentemente a taxa de positividade das hemoculturas.
Ecocardiografia
Método não invasivo utilizado para examinar a anatomia e o estado funcional do coração e dos grandes vasos.
O exame pode revelar massas oscilantes ou não oscilantes (organismos redundantes) com ecogenicidade aumentada, abcessos intracardíacos (perivalvulares), nova deiscência parcial de válvulas protésicas ou de materiais de reparação intracardíacos e perfuração de válvulas.
Outros
Os raios X, a angiografia por TAC, a TAC, a ressonância magnética (RM), a PET/CT e outros exames são úteis para esclarecer o diagnóstico da causa primária ou da complicação.
Critérios de diagnóstico
A apresentação clínica da endocardite infecciosa carece de especificidade, pelo que a ecocardiografia e a hemocultura são os dois pilares do diagnóstico. Os critérios de diagnóstico da Duke para a endocardite infecciosa (revisão de 2015) são frequentemente aplicados para o diagnóstico.
Critérios principais
Hemocultura positiva
Pelo menos um dos seguintes critérios é cumprido.
Duas hemoculturas em momentos diferentes detectam o mesmo organismo típico causador de endocardite infecciosa (por exemplo, Streptococcus, Staphylococcus aureus, Streptococcus grasshopperi, enterococos adquiridos na comunidade).
Múltiplas culturas de sangue que detectam o mesmo organismo infecioso causador de endocardite.
2 hemoculturas positivas com um intervalo mínimo de 12 horas.
Todas as 3 hemoculturas positivas ou a maioria de ≥4 hemoculturas positivas (≥1 hora entre a primeira e a última colheita de sangue).
1 hemocultura positiva para o agente patogénico da febre Q ou a sua potência de anticorpo IgG > 1:800.
Provas de imagiologia positivas
Satisfaz pelo menos um dos seguintes critérios.
Anomalias ecocardiográficas: organismos redundantes; abcessos, pseudoaneurismas, fístulas intracardíacas; perfuração ou aneurisma da válvula; nova rutura parcial da válvula protésica.
Atividade tecidular anormal em torno do local de implantação da válvula protésica detectada por 18F-FDG PET/CT (apenas se a prótese for implantada há >3 meses) ou leucócitos radiomarcados SPELT/CT.
Lesões perivalvulares identificadas por TC cardíaca.
Critérios secundários
Factores predisponentes: presença de factores predisponentes no próprio coração ou dependência de drogas intravenosas.
Febre: temperatura > 38°C.
Sinais vasculares (incluindo os detectados apenas por imagem): embolia arterial major, enfarte pulmonar infetado, aneurisma bacteriano, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival e lesão de Janeway.
Sinais imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth e fator reumatoide positivo.
Evidência de infeção microbiana patogénica: hemoculturas positivas que não satisfazem os critérios principais ou evidência serológica de infeção microbiana patogénica ativa consistente com endocardite infecciosa.
Critérios de diagnóstico
Confirmado: preenchimento de 2 critérios principais, ou 1 critério principal e 3 critérios secundários, ou 5 critérios secundários.
Suspeita: 1 critério principal e 1 critério menor, ou 3 critérios menores.
Diagnóstico diferencial
As manifestações clínicas desta doença baseiam-se principalmente na febre, que carece de especificidade, e há muitas doenças que têm de ser diferenciadas desta doença, como por exemplo
Febre reumática aguda
A febre reumática é uma doença inflamatória sistémica do tecido conjuntivo causada por uma infeção da garganta por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A.
Os sintomas típicos são febre, inchaço e dor nas articulações, falta de ar, erupção cutânea, nódulos subcutâneos e coreia. A combinação de hemocultura, cultura de esfregaço da garganta, exame imunológico, etc. ajuda no diagnóstico diferencial.
Lúpus eritematoso sistémico
As principais manifestações são eritema distribuído em forma de borboleta na ponte do nariz e nas bochechas de ambas as faces, febre, artralgia, dores musculares e mal-estar.
A combinação da história clínica, da hemocultura, do exame imunológico, da ressonância magnética, da TAC, etc. ajuda no diagnóstico diferencial.
Tumor mucinoso
Um tumor benigno comum do coração, o tumor desenvolve-se no subendocárdio e 90% cresce nas aurículas, sobretudo na aurícula esquerda.
Manifesta-se sobretudo por pânico, febre, mal-estar, perda de peso e artralgia.
A combinação da história clínica, hemocultura, ecocardiografia, etc. pode ajudar no diagnóstico diferencial.
Tuberculose
A tuberculose é uma doença infecciosa crónica causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que pode invadir muitos órgãos do corpo, sendo a tuberculose pulmonar a mais comum.
Pode haver sintomas sistémicos, como febre baixa prolongada, letargia e suores noturnos. As principais manifestações da tuberculose pulmonar são a tosse, a expetoração, a hemoptise e a falta de ar.
A combinação da história clínica, hemocultura, teste de micobacterium tuberculosis na expetoração, teste tuberculínico e exame radiológico pode ajudar no diagnóstico diferencial.
Tratamento
Objetivo do tratamento: controlar a evolução da doença, prevenir e controlar a insuficiência cardíaca, a arritmia, a embolia e outras complicações, salvar a vida do doente e melhorar a sua qualidade de vida.
Princípio de tratamento: os antibióticos devem ser aplicados o mais cedo possível para combater a infeção, e a cirurgia deve ser realizada se necessário.
Tratamento medicamentoso
Os microrganismos patogénicos mais comuns da endocardite infecciosa são as bactérias, e este artigo introduz principalmente o tratamento medicamentoso anti-infecioso para as causadas por bactérias.
Princípios da medicação
Aplicação precoce de medicamentos antibacterianos, quantidade adequada, dose elevada, longo curso de tratamento, a fim de eliminar completamente as bactérias patogénicas escondidas nos organismos, a aplicação combinada de medicamentos antibacterianos pode ter um efeito bactericida rápido.
Os medicamentos intravenosos são utilizados principalmente para manter uma concentração sanguínea elevada e estável.
Quando os microrganismos patogénicos são desconhecidos, podem ser utilizados fármacos antibacterianos de largo espetro eficazes contra Staphylococcus aureus, Streptococcus aureus e bacilos Gram-negativos nos casos agudos; podem ser utilizados fármacos antibacterianos eficazes contra a maioria dos Streptococcus aureus (incluindo enterococos) nos casos subagudos.
Depois de identificados os microrganismos patogénicos, os medicamentos antimicrobianos devem ser seleccionados de acordo com a sensibilidade dos microrganismos patogénicos aos medicamentos.
Medicamentos habitualmente utilizados
Os médicos escolhem os medicamentos anti-infecciosos com base na experiência ou nos testes de sensibilidade aos medicamentos. Os regimes de tratamento individualizados são escolhidos com base na doença específica, na eficácia dos medicamentos e noutras considerações.
Os medicamentos normalmente utilizados incluem a amoxicilina, a ampicilina, a gentamicina, a penicilina sódica, o meropenem, etc.
Precauções
Durante o tratamento com o medicamento, deve seguir rigorosamente as instruções do médico, não alterar a dose do medicamento nem interrompê-lo subitamente, para garantir a execução do plano de tratamento.
As pessoas alérgicas aos antibióticos penicilina podem também ser alérgicas aos antibióticos cefalosporina e carbapenem e devem utilizar o medicamento com precaução, sob a orientação de um médico.
Cirurgia
A determinação do momento da cirurgia requer um equilíbrio entre a urgência da indicação para cirurgia, os factores de risco para cirurgia e as contra-indicações relativas; os doentes com complicações que têm indicação para cirurgia e um risco aceitável para cirurgia devem ser operados o mais cedo possível.
Recomenda-se que a endocardite infecciosa que provoca disfunção valvular e conduz a insuficiência cardíaca aguda seja tratada precocemente (antes da conclusão de um regime de terapêutica antibiótica normalizada) ou como um procedimento de emergência de duração limitada (no mais curto espaço de tempo possível, não superior a 48 horas).
A cirurgia precoce é recomendada para infecções perivalvulares concomitantes que levam a abcessos no anel ou na raiz da aorta, lesões penetrantes destrutivas dos vasos sanguíneos e/ou do miocárdio e bloqueio atrioventricular emergente.
A cirurgia precoce é recomendada para aquelas causadas por Staphylococcus aureus, fungos ou bactérias altamente resistentes a medicamentos.
Nas infecções que não podem ser controladas, ou seja, bacteriemia ou hipertermia persistentes com a aplicação de medicamentos antimicrobianos regulares durante mais de 5-7 dias, recomenda-se a cirurgia precoce.
A cirurgia para endocardite da válvula protésica requer a remoção de todos os corpos estranhos infectados, incluindo a válvula protésica inicialmente implantada e o tecido calcificado remanescente da cirurgia anterior.
A cirurgia precoce é recomendada para a endocardite infecciosa da válvula cardíaca direita com disfunção valvular significativa, ou insuficiência cardíaca direita secundária a regurgitação tricúspide com diurese pobre, presença de grandes organismos redundantes (>10 mm), bacteriemia persistente ou febre por mais de 5-7 dias apesar da terapia antibiótica padronizada, ou manifestações de embolia pulmonar séptica.
Prognóstico
Cura
A endocardite infecciosa tem uma elevada taxa de mortalidade e um mau prognóstico.
Com um tratamento racional, a taxa de mortalidade pode ser efetivamente reduzida, mas alguns doentes podem recorrer.
Riscos
A endocardite infecciosa pode causar febre, fraqueza geral, dores musculares e outros sintomas, afectando o trabalho, o estudo e a vida dos doentes.
Se a endocardite infecciosa não for tratada a tempo, podem ocorrer complicações graves, como enfarte agudo do miocárdio, enfarte cerebral e insuficiência cardíaca esquerda aguda, que podem ser fatais em casos graves.
Diário
Gestão diária
Gestão da dieta
Comer refeições pequenas e frequentes, e cada refeição não deve ser demasiado farta.
O princípio da dieta é leve e fácil de digerir, pode comer mais vegetais verdes e frutas frescas.
Em caso de insuficiência cardíaca, também é necessário reduzir o consumo de sal, evitar comer alimentos em conserva e processados, seguir os conselhos do médico para controlar a quantidade de consumo de água.
Evitar alimentos ricos em colesterol, como carnes gordas e miudezas de animais.
Evitar bebidas como o café e o chá forte.
Abster-se do álcool.
Gestão da vida
Os doentes com febre alta devem repousar na cama, e as roupas e cobertores encharcados de suor devem ser mudados a tempo.
Assegurar um sono suficiente e evitar o esforço.
Manter a higiene oral, escovar os dentes de manhã e à noite e depois das refeições.
Prestar atenção às alterações climáticas e às estações do ano, aumentar ou diminuir o vestuário de forma adequada, prevenir a constipação e a gripe e evitar, tanto quanto possível, locais com muita gente.
Sob a premissa da função cardíaca, fazer exercício físico adequado, não fazer exercício extenuante.
Apoio psicológico
Enfrente a doença com uma atitude positiva e otimista e ganhe confiança para ultrapassar a doença.
Fale com a sua família e amigos sobre os seus sentimentos.
Os membros da família devem dar cuidados e conforto suficientes e dizer palavras mais positivas e encorajadoras.
Prevenção
Exame físico regular e tratamento ativo da doença valvular cardíaca, doença valvular reumática, defeito do septo ventricular e outras doenças primárias.
Manter bons hábitos de higiene oral e limpeza da pele.
Efetuar extracções dentárias ou outras operações invasivas em hospitais regulares.
No caso de doentes com endocardite infecciosa de alto risco com doença cardíaca pré-existente, podem ser aplicados medicamentos antibacterianos de forma profiláctica e de acordo com o aconselhamento médico durante as operações invasivas.