A incidência de infecção após implantação de marcapasso permanente (PPM) varia de 0,5% a 5%, com uma média de 2% [[1], [2]]. Dispositivo cardíacoA endocardite infecciosa (CDIE) é responsável por 10% de todas as infecções [[3]]. A endocardite infecciosa após o implante de marcapasso permanente é muito rara e o seu tratamento é difícil, com uma elevada taxa de morte e incapacidade. Para resumir a nossa experiência no tratamento desta condição, analisámos os dados de doentes com endocardite infecciosa associada a pacemaker tratados no nosso hospital durante um período de 10 anos. Isto ajudará os clínicos a compreender a doença e a escolher o tratamento correcto. Dados gerais: Oito casos de endocardite infecciosa associada a pacemaker, cinco homens e três mulheres, de 52±20 anos (21-74 anos), foram hospitalizados no nosso hospital de 1 de Janeiro de 2001 a 31 de Abril de 2010. Todos os pacientes preenchiam os critérios da Duke para características clínicas e foram diagnosticados com endocardite infecciosa. Abordagem cirúrgica: Sete dos oito pacientes deste grupo foram submetidos a cirurgia de coração aberto para remover os eléctrodos intracardíacos e o dispositivo de estimulação permanente, enquanto um caso optou pela remoção transvenosa dos eléctrodos intracardíacos e a remoção do dispositivo de estimulação extracardíaca. Num caso, os eléctrodos intracardíacos foram removidos por via intravenosa e o dispositivo de estimulação extracardíaca foi removido. A cirurgia de coração aberto foi realizada com uma abertura mediana do peito, canulação ascendente da aorta, canulação superior da veia cava em ângulos rectos e canulação inferior da veia cava para estabelecer a circulação extracorpórea. A veia cava superior e inferior são bloqueadas, o átrio direito é incisado, a porção intracardíaca do eléctrodo de estimulação é removida sob visão directa, o eléctrodo de estimulação é cortado à entrada da veia cava superior, a porção intracardíaca do eléctrodo é removida, a válvula tricúspide é reparada ao mesmo tempo se houver regurgitação tricúspide, e a incisão atrial direita é fechada. Coloca-se um chumbo epicárdico temporário e aplica-se uma estimulação epicárdica temporária do ventrículo direito. A circulação extracorporal é parada e removida após a neutralização da fisetina. Uma incisão parcial da pele é feita no local original de implantação do marcapasso antes ou depois do fecho do tórax e a bateria do marcapasso permanente e os eléctrodos residuais são removidos. Os eléctrodos transseptal foram removidos da mesma forma que na literatura [[4]]. Acompanhamento: Todos os casos foram acompanhados por acompanhamento ambulatório ou por telefone. O acompanhamento incluiu as queixas do paciente, a presença de infecções sistémicas tais como febre ou manifestações inflamatórias locais e tratamento relevante Descrição estatística: Devido à pequena dimensão da amostra, as estatísticas foram expressas como média ± desvio padrão, valor mínimo e valor máximo. Resultados Todos os pacientes deste grupo desenvolveram uma infecção no prazo de 1 ano após a segunda ou mais operações cirúrgicas com pacemaker. Em sete casos, os eléctrodos de estimulação e as baterias foram removidos com sucesso sob circulação extracorpórea em cirurgia de coração aberto. Em todos os sete casos, o chumbo de estimulação foi considerado claramente supérfluo. Um destes sete pacientes fez revascularização do miocárdio em conjunto com doença arterial coronária, um teve substituição da válvula aórtica em conjunto com redundância da válvula aórtica, e dois pacientes necessitaram de valvuloplastia tricúspide. O período de monitorização pós-operatória foi de 1-2 dias. Foi utilizado um pacemaker temporário para manter a taxa ventricular e um pacemaker permanente foi colocado novamente 22-39 dias após a cirurgia. Com 1-107 meses de seguimento pós-operatório, não se registaram mais infecções e os pacemakers estavam em bom estado de funcionamento. Gestão perioperatória: Todos os pacientes receberam antimicrobianos pré-operatórios com base em resultados de hemocultura, vancomicina intravenosa na ausência de provas bacteriológicas, e pequenas transfusões múltiplas de plasma antes da cirurgia em casos de infecção grave e desperdício significativo. No pós-operatório, foi aplicada uma estimulação epicárdica temporária e o marcapasso permanente foi novamente colocado após a infecção ter sido completamente controlada, a temperatura corporal e o quadro sanguíneo estavam normais e a cultura de sangue era negativa (ver as Tabelas 1 e 2 para detalhes). Discussão 1. características patogénicas do CDIE. O Staphylococcus é o organismo patogénico mais comum no CDIE. No nosso grupo de 8 pacientes, 6 tinham culturas bacterianas positivas, incluindo 5 casos de estafilococos (2 casos de Staphylococcus aureus, 1 caso de Staphylococcus epizooticus e 1 caso de infecção mista com Staphylococcus wolframii e Staphylococcus haemolyticus). Isto é consistente com a literatura [[5]]. De acordo com esta característica, os doentes com um diagnóstico clínico de CDIE devem aplicar antibióticos com base nos resultados da cultura bacteriana, e o tratamento antes de se dispor de provas bacteriológicas deve primeiro escolher antibióticos que visem os cocci. 2. análise da causa da infecção. Nenhum dos casos neste grupo era de instalações de primeiro pacemaker; todos tinham um historial de mais de duas operações de pacemaker, e a literatura também relata uma incidência significativamente maior de infecção com instalações de segundo pacemaker do que com instalações de primeiro [[6]]. Isto pode ser devido à necessidade de gestão local de feridas durante o segundo procedimento. A operação cirúrgica anterior era sobretudo de tecido cicatrizado com baixa resistência local, tornando-o susceptível a complicações infecciosas. Este fenómeno clínico requer um controlo asséptico rigoroso durante a instalação do dispositivo de estimulação, especialmente quando se operam em mais de dois dispositivos de estimulação. Em três dos nossos pacientes, a infecção manifestou-se pela primeira vez como um sintoma local, que não cicatrizou após o desbridamento e evoluiu para CDIE, e num caso, uma infecção local pós-operatória foi tratada com mais de 20 desbridamentos extra-hospitalares que não cicatrizaram, resultando num diagnóstico de CDIE, desperdício sistémico e insuficiência renal na admissão. Por várias razões, estes desbridamentos não conseguiram remover completamente o chumbo e o dispositivo de estimulação. O método mais minucioso de remover o chumbo e o dispositivo de estimulação é esperar até que a infecção seja completamente controlada antes de instalar o dispositivo de estimulação. O “desbridamento” incompleto de qualquer tipo apenas aumenta a dificuldade e o risco de cura. 3. como remover os eléctrodos de estimulação. A dificuldade em remover o dispositivo de estimulação reside na remoção dos eléctrodos de estimulação permanente. Devido à presença da válvula tricúspide e da redundância dos eléctrodos de estimulação na endocardite infecciosa associada ao pacemaker, a possibilidade de embolia pulmonar é uma grande preocupação ao remover os eléctrodos de estimulação através da veia. Em Jon A. Grammes et al, foi observado um máximo de 4 cm de redundância durante a remoção do eléctrodo intravenoso [[7]]. A presença ou ausência de uma flácula não é uma contra-indicação à remoção de eléctrodos através da veia. No nosso grupo de oito casos de endocardite infecciosa associada a pacemaker, os eléctrodos de estimulação foram removidos sob circulação extracorpórea de coração aberto em sete casos de cirurgia cardíaca e através da veia profunda num caso. A remoção através da veia é uma operação anestésica local, menos invasiva, mais rápida de recuperar e mais aceitável para o paciente. No entanto, há muitas desvantagens na remoção transversal, uma vez que os eléctrodos de estimulação estão em vigor há muitos anos e são fortemente aderentes ao tecido cardíaco, há um risco de perfuração cardíaca durante a remoção, o que requer um cirurgião experiente e deve ser realizado com preparação adequada para cirurgia de coração aberto em cirurgia cardíaca. Além disso, a abordagem transversal não permite o tratamento simultâneo da válvula tricúspide, o que é uma desvantagem se o paciente tiver disfunção da válvula tricúspide. Em terceiro lugar, em pacientes dependentes de marcapassos, o problema de como acompanhar o coração após a remoção intravenosa dos eléctrodos de estimulação é que mesmo colocar novos eléctrodos no local da infecção torna mais difícil controlar a infecção, enquanto que a cirurgia de coração aberto para remover os eléctrodos intracardíacos pode ser uma opção para a estimulação epicárdica temporária, e nenhum dos nossos sete pacientes que tiveram os seus eléctrodos removidos por cirurgia de coração aberto teve uma recorrência. Em quarto lugar, devido à presença de redundância nos eléctrodos em pacientes com CDIE, existe um risco de complicações de embolia pulmonar durante a remoção transversal. Como apenas um caso no nosso conjunto de dados escolheu remover os eléctrodos através da veia profunda, não ocorreu qualquer embolia pulmonar, mas é necessária uma grande amostra de casos clínicos para observação. A remoção de eléctrodos de estimulação sob circulação extracorpórea em cirurgia de peito aberto é um procedimento importante sob anestesia geral e comporta algum risco cirúrgico, o que constitui uma desvantagem. No entanto, a remoção de eléctrodos por cirurgia de coração aberto permite a remoção de lesões infectadas, especialmente quando estão presentes múltiplos eléctrodos de estimulação no coração, e permite o tratamento como a reparação da válvula tricúspide dependendo do estado da válvula, e a gestão simultânea de co-morbilidades cardíacas, o que não é possível com a remoção intravenosa de eléctrodos. Acreditamos que a remoção dos eléctrodos infectados e dos dispositivos de estimulação no tratamento do CDIE deve ser decidida numa base individual. A cirurgia de coração aberto deve ser escolhida para a remoção de eléctrodos e dispositivos de estimulação nos seguintes casos: 1) onde os eléctrodos relacionados com a infecção não podem ser removidos através do local de implantação ou onde a remoção falhou; 2) onde o paciente tem outras condições cardíacas concomitantes que requerem cirurgia simultânea; 3) onde a redundância é demasiado grande para evitar embolia pulmonar; e 4) onde a intervenção cirúrgica é necessária devido a disfunção valvar causada por endocardite infecciosa. Para pacientes que não são dependentes de pacemaker e têm um CDI, especialmente aqueles que tiveram recentemente um dispositivo de estimulação instalado, está disponível a opção de remover os eléctrodos de estimulação e o dispositivo de estimulação através da veia profunda. 4. tempo de reimplantação do marcapasso: A endocardite infecciosa requer a aplicação de antibióticos regulares durante 4-6 semanas, enquanto que a endocardite infecciosa associada ao marcapasso requer a eliminação completa da infecção antes da reimplantação de um novo marcapasso [8]. Portanto, para prevenir a recorrência da infecção, a reimplantação do pacemaker deve ser adiada o mais possível. Nos nossos dados, o tempo de implantação do pacemaker variou entre 22-37 dias. Uma vez que o chumbo de estimulação epicárdica foi colocado para estimulação epicárdica temporária após a remoção dos eléctrodos intracardíacos sob circulação extracorpórea neste estudo, a janela de tempo para reimplante do marcapasso pode ser prolongada tanto quanto possível se a função de estimulação epicárdica for boa. Na nossa experiência, um chumbo de estimulação epicárdica bem colocado pode funcionar continuamente durante cerca de um mês antes da reimplantação de um dispositivo de estimulação permanente quando observamos um aumento significativo no limiar de estimulação devido à oxidação dos eléctrodos de estimulação epicárdica. No entanto, as últimas directrizes indicam que um novo dispositivo de pacemaker pode ser colocado 3-14 dias após a remoção de um dispositivo de pacemaker relacionado com infecções com uma hemocultura negativa [[9]]. Por conseguinte, são necessárias mais observações clínicas relativamente ao tempo ideal para a reimplantação do pacemaker.