A espondilite anquilosante (AS) é uma doença inflamatória crónica progressiva que afecta principalmente os ossos mediais, incluindo a coluna vertebral, as articulações sacroilíacas e a anca, causando dor localizada e rigidez progressiva das articulações.
Afecta os ossos mediais, incluindo a coluna vertebral, articulações sacroilíacas e da anca, causando dor localizada e rigidez progressiva das articulações, e eventualmente levando à anquilose óssea e deformidade das articulações. A patologia do AS torna os doentes com AS propensos a fracturas da coluna vertebral, e quando estas ocorrem, têm frequentemente consequências graves. AS
As fracturas da coluna vertebral associadas ao AS são diferentes das habituais fracturas da coluna vertebral em termos de mecanismo de lesão, incidência, localização e características de imagem, diagnóstico, tratamento e complicações. Como resultado, subdiagnóstico p ou gestão inadequada
As fracturas vertebrais da coluna vertebral são diferentes das da população em geral. Os discos e ligamentos intervertebrais normais são flexíveis, permitindo que a coluna vertebral se mova em todas as direcções e atenuando os efeitos das forças concusivas. AS
Quando os discos e ligamentos intervertebrais são ossificados, a elasticidade e mobilidade dos discos e ligamentos são significativamente reduzidas, e a textura destes ligamentos ossificados é frequentemente frágil, tornando fácil a ruptura dos ligamentos ossificados quando a coluna é esticada para trás. Além disso, AS
Isto leva frequentemente à osteoporose do corpo vertebral, o que reduz significativamente a capacidade do corpo vertebral de resistir à compressão e à tensão. Estas alterações aumentam o risco de fractura da coluna vertebral em pacientes com AS.
Traumatismos menores ou tensão crónica podem causar fracturas transversais do corpo vertebral ou rotura dos discos e ligamentos ossificados. Como o ligamento longitudinal anterior p ligamento intervertebral p ligamento longitudinal posterior p ligamento intervertebral e ligamento da cápsula articular da coluna vertebral pode ossificar, fazendo com que a coluna vertebral endireitada se desloque para um osso longo, o AS
A fractura da coluna vertebral anterior, média e posterior está frequentemente associada a uma fractura, tornando a fractura muito instável. A deformidade posterior frequentemente associada ao AS aumenta a alavancagem da coluna vertebral e concentra fortes forças de alavanca na linha de fractura, tornando a fractura propensa a fractura.
A forte alavanca concentra-se na linha de fractura, tornando a fractura susceptível à luxação e à formação pseudo-articular. A incidência de fracturas da coluna vertebral no AS varia de 1,5% a 23%. Embora a incidência global não seja demasiado elevada, a incidência de fracturas da coluna vertebral no AS é 3,5 vezes maior do que na população normal.
A incidência é 3,5 vezes maior do que o normal. A doença é mais susceptível de ocorrer na coluna cervical inferior e na junção cervicotorácica, provavelmente devido às características anatómicas desta área, onde a junção cervicotorácica inferior p-cervicotorácica e
O segmento toracolombar é a junção da coluna torácica relativamente fixa e a coluna cervical e lombar mais móvel, onde as tensões estão relativamente concentradas. As lesões traumáticas que resultam em fracturas da coluna vertebral AS tendem a ser leves. O mecanismo da lesão é principalmente a lesão por hiperextensão. A maioria das fracturas são tricolunares e são propensas à subluxação. É mais provável que as fracturas da coluna vertebral estejam associadas a lesão medular (nervo), particularmente as fracturas da coluna vertebral cervical com lesão da coluna vertebral cervical. Isto pode ser devido ao facto de que o AS
A fractura é muitas vezes relativamente instável, e o forte efeito de alavanca da coluna ossificada, que se assemelha a um osso longo, torna fácil a subluxação após a fractura. Além disso, em doentes com espondilite anquilosante, o corpo vertebral é osteoporótico e o osso esponjoso sangra após a fractura.
Além disso, os doentes com espondilite anquilosante têm um corpo vertebral solto com hemorragia óssea altamente esponjosa após a fractura, o que pode levar a hematoma epidural, podendo também contribuir para danos nos nervos após a fractura. A incidência de fracturas toracolombares com lesão neurológica é menos comum no AS do que na coluna cervical. A taxa de mortalidade para fracturas da coluna vertebral no AS é elevada. As principais causas de morte são insuficiência pulmonar e acidentes cerebrovasculares. A maioria das fracturas da coluna vertebral AS são transversais ao espaço intervertebral, que é o ponto mais fraco da coluna anquilosante. AS fraturas da coluna vertebral podem ser caracterizadas por três tipos de imagens: fraturas e/ou luxações recentes, também conhecidas como fraturas de cisalhamento (fraturas da audição de s
A fractura pode ser uma nova fractura e/ou deslocação, também conhecida como fractura de cisalhamento (fractura auditiva de s); uma pseudartrose ou fractura de stress; ou uma fractura de compressão vertebral. Estas fracturas ocorrem principalmente na coluna cervical, muitas vezes com uma história clara de traumatismos menores, e o mecanismo da lesão é na sua maioria hiperextensão. Estão frequentemente associados a uma história de trauma ligeiro e o mecanismo da lesão é geralmente hiperextensão. Estão associados a dor localizada e limitação de movimento e estão frequentemente associados a danos nos nervos (medula espinal). As linhas de fractura podem ser vistas nas radiografias de fracturas frescas, que normalmente envolvem as três colunas. Nas fracturas da coluna anterior e média através do corpo vertebral, o
As linhas de fractura podem ser vistas no corpo vertebral numa direcção transversal ou oblíqua. Quando a fractura passa através do espaço intervertebral, a linha de fractura é muitas vezes difícil de ver no disco intervertebral
A linha de fractura é muitas vezes difícil de ver dentro do disco intervertebral, mas pode ser observada uma ruptura ossificada do ligamento longitudinal anterior. As fracturas da coluna posterior apresentam-se frequentemente como fracturas das laminas do mesmo segmento, fracturas dos processos articulares do mesmo segmento ou de segmentos adjacentes, e também fracturas dos processos articulares da coluna posterior.
As fracturas dos processos articulares no mesmo segmento ou segmentos adjacentes podem também apresentar-se como uma perturbação da continuidade dos ligamentos interespinhosos com ossificação e fusão. Devido às propriedades biomecânicas alteradas da coluna vertebral
A fractura é frequentemente acompanhada de deslocamento, incluindo a separação anterior do espaço vertebral e deslocamento angular posterior, ou subluxação ou subluxação em casos graves, embora o grau de deslocamento e subluxação seja frequentemente suave. 2. fracturas de tensão (ou pseudoartrose) e suas manifestações radiográficas Este tipo de lesão ocorre frequentemente na coluna torácica e lombar, sendo o segmento toracolombar, em particular, o mais comum. Muitas vezes não há uma história clara de trauma. Encontra-se frequentemente em radiografias para dores lombares ou outras condições. Os danos nos nervos são incomuns e, se presentes, são frequentemente suaves. A alteração característica nas radiografias das fracturas de stress é a presença de uma lesão destrutiva do corpo disco-vertebral (lesão de Andersson) ao nível da fractura.
Esta caracteriza-se pela destruição extensa do osso subcondral nas placas terminais dos dois corpos vertebrais adjacentes, com margens irregulares e esclerose osteocondral circundante. O espaço do disco intervertebral pode ser alargado de forma irregular. Embora as fracturas da coluna vertebral AS não sejam difíceis de diagnosticar, o trauma que causa a fractura é muitas vezes mais grave. No entanto, como o trauma que causa a fractura é frequentemente ligeiro ou mesmo não óbvio, pode ser facilmente ignorado ou mal diagnosticado.
É fácil de falhar ou mal diagnosticado, especialmente se o doente não for paraplégico após a lesão. Se o diagnóstico falhar ou for mal diagnosticado
Isto pode muitas vezes levar a consequências graves. Tem havido relatos de pseudartrose a ser mal diagnosticada como tuberculose vertebral e tumores vertebrais, e há também relatos de fracturas cervicais inferiores a serem mal diagnosticadas como fracturas da clavícula. As principais razões para o diagnóstico tardio são as seguintes: ( 1 ) a violência que causa a fractura é frequentemente pequena, a maior parte das vezes cai durante a marcha, e em alguns casos não há um historial óbvio de trauma, o que não chama a atenção dos doentes e dos médicos; ( 2 ) espondilite anquilosante
(2) A dor prolongada da espondilite anquilosante aumenta a tolerância do paciente à dor, e a dor causada pela fractura ou é mascarada pela dor do próprio AS ou erroneamente percebida pelo paciente e pelo médico como uma “recaída” de espondilite anquilosante.
(3) Estas fracturas tendem a ocorrer na coluna cervical inferior e na junção cervicotorácica, onde a obstrução do ombro torna frequentemente difícil a detecção da fractura em radiografias simples;(4) A calcificação dos ligamentos e a osteoporose na própria coluna anquilosante tornam por vezes difícil a identificação da linha de fractura.
A linha de fractura é por vezes difícil de identificar. (5) A necrose isquémica na extremidade da fractura e a osteosclerose traumática são facilmente mal diagnosticadas como inflamação bacteriana crónica do corpo vertebral; (6) alguns médicos não têm conhecimentos suficientes sobre a fractura. Por conseguinte, um paciente com histórico de AS que desenvolveu recentemente ou agravou dores no pescoço, no peito e nas costas ou dores lombares, que não são significativamente aliviadas pelo repouso na cama, tem um histórico de AS.
sem alívio significativo após repouso na cama e um histórico de trauma ligeiro ou grave (muitas vezes mais suave), a possibilidade de uma fractura vertebral associada deve ser altamente suspeita.
A possibilidade de uma fractura vertebral é altamente suspeita. Na ausência de uma história clara de trauma, deve também ser considerada a possibilidade de uma fractura da coluna vertebral. Uma vez que uma fractura vertebral é clinicamente suspeita
Com base num exame clínico cuidadoso, devem ser feitos rotineiramente filmes completos da coluna vertebral frontal e lateral para identificar a presença e localização de fracturas e para evitar a ausência de fracturas menos sintomáticas ou assintomáticas. Se houver uma elevada suspeita clínica de fractura e se as radiografias simples não fornecerem provas de fractura, deve ser feita uma radiografia orto-lateral completa.
Se houver uma elevada suspeita clínica de fractura e as radiografias simples não fornecerem provas de fractura, deve ser realizada tomografia adicional ou TAC (incluindo reconstrução 3D). Se o tomograma e a TC ainda estiverem normais
Se o tomograma e a TAC ainda estiverem normais e a fractura não puder ser completamente excluída clinicamente, uma digitalização óssea pode ser útil para esclarecer ou excluir o diagnóstico. A RM é também um adjunto valioso em doentes com lesões nervosas concomitantes, ou em casos de pseudoartrose, e em casos em que se suspeita clinicamente de um hematoma epidural.
A RM é também um valioso teste adjuvante em doentes com lesões nervosas ou pseudoartroses associadas, bem como naqueles com suspeita clínica de hematoma epidural. Uma vez que a maioria das fracturas da coluna vertebral associadas à espondilite anquilosante são instáveis, uma vez estabelecido o diagnóstico, deve ser prestada muita atenção ao doente durante o transporte e a transferência.
Uma vez feito o diagnóstico, deve ser prestada muita atenção à posição do doente e à fixação fiável da fractura durante o transporte e a transferência, uma vez que a não realização deste diagnóstico pode ter consequências graves. Ao contrário de outros
Ao contrário das fracturas normais da coluna, a tracção pré-operatória para as fracturas de espondilite anquilosante deve ser aplicada na mesma direcção que a deformidade original e não deve ser excessiva em peso. A literatura inicial sobre o tratamento das fracturas da coluna vertebral associadas à espondilite anquilosante tende a recomendar um tratamento conservador. A principal razão para isto é que alguns
A principal razão para isto é que a espondilite anquilosante é uma doença sistémica, frequentemente associada a danos a outros órgãos do corpo, particularmente aos órgãos respiratórios.
Há muitas complicações cirúrgicas, alto risco cirúrgico e alta mortalidade. Nos últimos anos, porém, com os avanços da anestesia e das técnicas cirúrgicas, cada vez mais pessoas estão a defender o tratamento cirúrgico.
Estes autores acreditam que o tratamento cirúrgico é uma melhor forma de estabilizar a coluna vertebral do que o tratamento conservador, e que também proporciona um alívio mais directo à coluna vertebral.
Estes autores acreditam que a cirurgia é uma forma melhor de estabilizar a coluna do que o tratamento conservador, bem como uma forma mais directa de aliviar a compressão nervosa e de evitar as complicações associadas à tracção a longo prazo e à fixação externa.
Por esta razão, é possível o tratamento cirúrgico de pacientes com espondilite anquilosante combinada com fracturas da coluna vertebral, desde que o paciente seja fisicamente capaz de o fazer. O tratamento cirúrgico desta doença visa também a descompressão e a estabilização da fusão. A escolha da descompressão não é muito diferente da de uma fractura normal da coluna vertebral.
A escolha da descompressão depende da fonte da compressão, mas a maioria dos autores concorda que a simples laminectomia é inaceitável para doentes com fraturas espondilíticas anquilosantes da coluna vertebral. Uma vez que a fractura envolve as três colunas e tem pouca estabilidade, os requisitos de fusão e estabilidade das fraturas da espondilolistese anquilosante são diferentes dos da coluna vertebral geral.
Os requisitos para a fusão e estabilidade são muito mais elevados. A maioria dos autores defende uma fusão de 360 graus em casos de fracturas de tricoluna e pseudartrose.
fusão. A fixação interna é também necessária para pacientes com espondilolistese anquilosante. Para reduzir o stress sobre a fixação interna e evitar o risco de osteoporose
A fim de reduzir o stress sobre a fixação interna e evitar o afrouxamento da fixação devido à osteoporose, foi sugerido que a fixação posterior não se deve limitar ao espaço da fractura, mas deve ser prolongada 1-2 segmentos para cima e para baixo. Devido à tensão relativamente baixa na coluna cervical, a fusão simples do intercorpo anterior com fixação da placa também pode ser suficiente para estabilizar a fractura localmente e assim facilitar a cura. Como a espondilite anquilosante é uma doença sistémica, o risco de complicações pulmonares e cardiovasculares após uma fractura é maior do que em fracturas normais da coluna vertebral.
A taxa de mortalidade é também muito mais elevada do que a de uma fractura típica da coluna vertebral. Além disso, a osteoporose do corpo vertebral causa mais hemorragias intra-operatórias
Além disso, a osteoporose do corpo vertebral torna a hemorragia intra-operatória mais frequente e a ossificação dos ligamentos torna a estrutura óssea normal difícil de identificar, tornando o procedimento mais arriscado. Por conseguinte, deve ter-se o cuidado de evitar tais complicações.