O fígado é muito sensível à hipóxia devido à hipoperfusão arterial, que foi demonstrada em complicações do enxerto após o transplante hepático (por exemplo, trombose da artéria hepática, aneurisma) e pode levar a complicações graves, como lesões isquémicas biliares graves, perda do enxerto e até à morte do recetor. A síndrome de roubo da artéria esplénica (SASS) é uma complicação arterial menos reconhecida após o transplante hepático. A essência da SASS é que a grande artéria esplénica “rouba” o fluxo sanguíneo arterial hepático, resultando numa má perfusão arterial hepática; sem uma intervenção atempada, a SASS pode levar a complicações graves do enxerto. Sem uma intervenção atempada, a SASS pode levar a complicações graves do enxerto. Atualmente, o conceito de “SASS cirrótico” ainda não foi desenvolvido na prática clínica e muito menos reconhecido como um perigo. A SASS cirrótica é o resultado de uma doença hepática crónica e exacerba o processo patológico de lesão hepática, sendo clinicamente inespecífica e manifestando-se mais frequentemente como uma doença hepática subjacente combinada com esplenomegalia e outras anomalias. Confirmámos a prevalência de SASS em doentes com cirrose descompensada através de angiografia por TC tridimensional e angiografia, e demonstrámos que a correção da SASS resultou numa melhoria significativa dos índices de função hepática, da pontuação de Child-Pugh e das classificações em doentes com cirrose e reduziu o risco de hemorragia gastrointestinal. Por conseguinte, este documento apresenta o conceito de SASS cirrótico pela primeira vez na arena internacional e confirma que o SASS é um alvo terapêutico eficaz para melhorar a função hepática em doentes com cirrose descompensada, podendo ser utilizado como medida terapêutica de transição para doentes que aguardam um transplante hepático. Quan-Da Liu, Department of Hepatobiliary Surgery, General Hospital of the Rocket Force, People’s Liberation Army, China O conceito de síndrome de roubo da artéria esplénica (SASS) não é novo e tem sido relatado esporadicamente em relatórios de casos na literatura sobre transplante hepático há 20 anos [1-8]. A SASS após o transplante hepático foi proposta pela primeira vez por Langer, na Alemanha, em 1990, e foi relatada pela primeira vez por Quan-Da Liu, na China, em 2003 [5-7]. O doente foi diagnosticado com “rejeição crónica” após o transplante hepático devido a anomalias intratáveis dos perfis enzimáticos hepáticos e biliares e a lamas biliares, tendo sido tratado com três choques hormonais ineficazes no espaço de dois meses (Figura 1). A SASS pode ter consequências graves, como lesões isquémicas irreversíveis do trato biliar e falência do enxerto, mas o conceito e os perigos clínicos da SASS raramente foram reconhecidos e apreciados pelos clínicos. Nos últimos anos, confirmámos que a SASS é também prevalente em doentes com cirrose (especialmente na fase descompensada) com esplenomegalia e, ao mesmo tempo, confirmámos que a SASS pode ser um importante alvo terapêutico na cirrose, obtendo assim o efeito de melhorar a função hepática [9]. 1. síndrome de roubo da artéria esplénica após transplante hepático 1.1 Definição de SASS após transplante hepático A natureza da SASS é que a artéria esplénica espessa “compete” com a artéria hepática pelo fluxo sanguíneo, resultando em má perfusão da artéria hepática e hipóxia das células do enxerto. O epitélio biliar é mais sensível à hipóxia porque o fígado transplantado não tem circulação arterial colateral e o sistema biliar recebe um único suprimento de sangue da artéria hepática. Por conseguinte, para além das anomalias no perfil enzimático do sistema hepatobiliar, a SASS após o transplante hepático manifesta-se clinicamente com mais frequência por uma colestase progressiva persistente e por lesões isquémicas irreversíveis das vias biliares. O fenómeno de roubo arterial é mais frequentemente observado na artéria esplénica e, ocasionalmente, na artéria gastroduodenal e na artéria gástrica esquerda. A incidência de SASS após o transplante hepático foi descrita na literatura como sendo de 3,1-5,9% [2-4,7], e a sua incidência foi analisada como sendo muito superior à descrita [4]. Em primeiro lugar, a sensibilização clínica para a SASS é baixa; em segundo lugar, nós e as estatísticas da literatura excluímos os casos de HAT, que é uma das causas importantes de trombose aguda da artéria hepática (HAT). Tivemos dois casos bem sucedidos de TAH aguda que ocorreram com base na SASS [7]. 1.2 Patogénese da SASS após transplante hepático O mecanismo da SASS não é bem compreendido, mas reconhece-se que está intimamente relacionado com o estado circulatório hiperdinâmico do fluxo sanguíneo visceral, particularmente no baço e na veia porta [8]. O fígado recebe um suprimento sanguíneo duplo da veia porta e da artéria hepática, e quando o fluxo venoso portal (PVF) aumenta, o fluxo sanguíneo arterial hepático diminui, e vice-versa, quando o PVF diminui, o fluxo sanguíneo arterial hepático aumenta (resposta tampão da artéria hepática, HABR). Nos receptores cirróticos, a hiperemia visceral, como a esplenomegalia e a hipertensão portal, está presente antes da cirurgia e o índice de resistência arterial hepática está significativamente aumentado; a FVP dos receptores pode representar mais de 90% do fluxo sanguíneo hepático total. De acordo com o princípio HABR, o fluxo sanguíneo da artéria hepática é significativamente reduzido. Esta é a base patológica para a hipertensão portal “passiva” e a hiperperfusão portal que ocorre em enxertos de tamanho reduzido após o transplante de fígado de adulto vivo e o transplante de fígado de volume reduzido dividido [10]. Além disso, os receptores de transplante cirróticos têm anormalidades como espessamento significativo da artéria esplénica, fluxo sanguíneo acelerado e resistência da artéria esplénica que é significativamente inferior à da artéria hepática, que é a base patológica para o roubo “ativo” do fluxo sanguíneo pela artéria esplénica. Um fluxo sanguíneo adequado da artéria hepática é essencial para manter a função do enxerto. Se a baixa perfusão arterial persistente não for corrigida, podem ocorrer lesões isquémicas hepáticas e biliares graves. Especialmente quando combinado com factores como a rejeição, a lesão endotelial e a hepatite recorrente, o risco de complicações graves, como a lesão irreversível do trato biliar e a perda do enxerto após o transplante, aumenta consideravelmente [2-7]. 1.3 Manifestações clínicas da SASS após o transplante hepático As manifestações clínicas da SASS após o transplante hepático são variáveis e inespecíficas, mas relativamente ligeiras em comparação com a HAT. Clinicamente, manifesta-se na fase inicial como insuficiência hepática progressiva persistente e colestase recalcitrante (Figura 1), e nas fases intermédia e tardia como alterações isquémicas irreversíveis do trato biliar e destruição do sistema biliar (por exemplo, estenose biliar difusa não anastomótica), disfunção do enxerto e até consequências graves como a morte dos receptores [2-8]. Nussler et al.[3] referiram que apenas uma pequena proporção (3/44, 6,8%) de SASS ligeira não apresentava sintomas clínicos óbvios, tendo ocorrido falência aguda do enxerto em casos graves (13,6%); a maioria (79,5%) tornou-se sintomática no prazo de 3 meses após o transplante; e a rutura isquémica das vias biliares ocorreu em 77,8% (7/9) dos que tinham sido diagnosticados com SASS mais de 3 meses após o transplante. 1.4 Diagnóstico e diagnóstico diferencial da SASS após o transplante hepático É difícil diferenciar clinicamente a SASS da rejeição precoce pós-transplante, da lesão de preservação do órgão e da recidiva da hepatite [1-7]. Uma das razões importantes para este facto é a falta de conhecimento dos clínicos sobre a SASS e as suas graves consequências. Os receptores de transplante hepático que apresentam uma função hepática anormal devem, em primeiro lugar, ser diferenciados e diagnosticados a partir de complicações comuns, como a rejeição, a recorrência da hepatite e a HAT. A SASS é diagnosticada através do exame de fluxo com Doppler a cores (CDFI), da TC melhorada e da arteriografia abdominal. A sensibilidade do CDFI para monitorizar as complicações arteriais hepáticas é de 91% e a especificidade pode atingir 99% [1]. O CDFI dinâmico pós-transplante pode fornecer informações atempadas sobre a hemodinâmica hepática, e quando o CDFI sugere a presença de esplenomegalia significativa, coartação da artéria esplénica, velocidade/fluxo de fluxo portal elevado (taxa de fluxo portal >25 cm/s ou >1000 ml/min), enquanto sugere um espetro de fluxo da artéria hepática fraco (<35 cm/s) e uma forma de onda da artéria hepática de alta resistência, e um índice de resistência da artéria hepática (RI) habitual >0,8 A arteriografia abdominal é considerada o “padrão-ouro” para o diagnóstico de SASS (Figura 2), com as seguintes características [1-7]: artérias hepáticas pérvias, mas com arteríolas finas, fluxo lento e enchimento arteriolar periférico retardado; e grandes quantidades de fluxo arteriolar entrando rapidamente nas artérias esplénicas anormalmente espessadas, com enchimento rápido do parênquima esplénico. Com a melhoria da TC, especialmente da revascularização tridimensional por TC (ATC), a TC e a ATC melhoradas podem obter basicamente os mesmos resultados que a arteriografia abdominal. Por conseguinte, nos últimos tempos, temos confiado mais na TC e na angio-TC para diagnosticar a SASS [9] (Figura 3). 1.5 Tratamento da SASS após o transplante hepático A SASS deve ser tratada precocemente após o diagnóstico. As opções de tratamento incluem esplenectomia, ligadura da artéria esplénica e embolização da artéria esplénica [1-7]; foram também sugeridos vasos intersticiais para reanastomose da artéria hepática e da aorta abdominal. Para aqueles com SASS pré-operatória definida ou suspeita (por exemplo, presença de megasplenismo, espessamento da artéria esplénica), é preferível a ligação ou amarração concomitante do tronco da artéria esplénica durante o transplante, o que pode evitar a embolização esplénica pós-operatória ou a esplenectomia secundária. Para a SASS pós-transplante, é preferível a embolização com bobina de aço do tronco principal da artéria esplénica através da punção da artéria femoral, que é uma operação minimamente invasiva e segura para evitar complicações da embolização, como o enfarte esplénico. A esplenectomia e a anastomose vascular intersticial para correção da SASS apresentam riscos e complicações cirúrgicas mais elevados, pelo que não são escolhidas por rotina. 2, Síndrome de roubo da artéria esplénica cirrótica 2.1 Patogénese da SASS cirrótica O conceito de SASS cirrótica é raramente mencionado na literatura e muito menos confirmado na literatura. As alterações fisiopatológicas da SASS cirrótica são exatamente as mesmas que as da SASS após transplante hepático, ou seja, lesão hipóxica do parênquima hepático causada pela baixa perfusão arterial do fígado. As características e manifestações anormais da SASS, como a esplenomegalia, o espessamento da artéria esplénica e o hiperesplenismo (hiperesplenismo), são secundárias às alterações patológicas, como a elevada resistência vascular intra-hepática, a hiperemia visceral e a resistência vascular intra-esplénica relativamente baixa em doentes com cirrose durante um longo período de tempo. O fígado cirrótico encontra-se, de facto, num ambiente interno patológico significativamente hipóxico [11]: 1) 10-32% dos doentes com cirrose apresentam a “síndrome hepatopulmonar” (síndrome hepatopulmonar), cujas alterações patológicas são a dilatação capilar intracelular difusa nos pulmões, resultando num desequilíbrio ventilação-perfusão, levando assim a Hipoxemia arterial sistémica; ② Além disso, uma alteração patológica importante da cirrose hepática, nomeadamente a capilarização endotelial dos sinusóides hepáticos (capilarização sinusoidal), que enfraquece a difusão de oxigénio dos sinusóides hepáticos para os hepatócitos, resultando em hipoxia dos hepatócitos, inibindo assim a síntese proteica, o metabolismo energético e a regeneração dos hepatócitos. Esta é a base da “teoria da limitação de oxigénio” da cirrose; (3) O conceito de SASS cirrótico revela que a artéria esplénica altamente dilatada “rouba” o fluxo sanguíneo proveniente da artéria celíaca, reduzindo grandemente o fluxo sanguíneo da artéria hepática. A artéria esplénica, altamente dilatada, “rouba” o fluxo sanguíneo proveniente da artéria celíaca, reduzindo grandemente o fluxo sanguíneo da artéria hepática (Figura 3), o que agrava ainda mais a hipóxia do parênquima hepático e o comprometimento hepático. A hipóxia hepatocelular é, portanto, uma alteração patológica importante na deterioração contínua da função hepática em pacientes cirróticos. Estudos recentes sobre a função plaquetária [12-14] sugerem que a trombocitopenia em pacientes cirróticos exacerba a fibrose hepática e prejudica a capacidade de regeneração hepática. Por conseguinte, o conceito de SASS pode explicar parcialmente um dos enigmas do trabalho clínico: por que razão a cirrose e a lesão hepática continuam a progredir lentamente em doentes com doença hepática viral crónica após um controlo viral eficaz [9]? 2.3 Diagnóstico e tratamento da SASS cirrótica Nos doentes cirróticos, várias terapias de “oxigenação” podem melhorar parcialmente a função hepática [15]. O conceito de SASS proporciona um novo objetivo terapêutico para os doentes com cirrose descompensada, ou seja, a correção da SASS para conseguir uma melhoria parcial da função hepática. Os nossos resultados clínicos iniciais confirmaram o conceito acima referido [9]. Para os doentes cirróticos (descompensados) com esplenomegalia e hiperesplenismo combinados, começámos por utilizar a angio-TC para selecionar os casos com características imagiológicas consistentes com SASS (Figura 3) e, em seguida, optámos pela arteriografia abdominal para confirmação e realizámos a embolização simultânea do tronco da artéria esplénica para correção da SASS (Figuras 3 e 4). Uma vez que a embolização da artéria esplénica não é eficaz na correção do hiperesplenismo, também combinámos a implementação da ablação por radiofrequência esplénica para o tratamento do hiperesplenismo, exceto em doentes com doença hepática em fase terminal [9,15,16]. Em doentes com risco de hemorragia devido a varizes esófago-gástricas graves, foi realizada uma combinação de sleeve endoscópico/escleroterapia durante o internamento. Os resultados do tratamento mostraram que, após a correção da SASS através do bloqueio do tronco principal da artéria esplénica com bobinas de micro-aço, o calibre da artéria hepática foi significativamente engrossado, o fluxo sanguíneo foi acelerado e a perfusão hepática na fase arterial foi significativamente melhorada (Figs. 3,4); os vários índices da função hepática, as pontuações de Child-Pugh e as classificações foram significativamente melhorados [9]; o hipertenorismo também foi melhorado; o acompanhamento constatou que a regeneração dos fígados escleróticos foi melhorada e o volume dos fígados foi aumentado; e, ao mesmo tempo, a significativa Ao mesmo tempo, a redução significativa das complicações graves, como a hemorragia gastrointestinal associada à hipertensão portal [15,16]. 3.Conclusão A SASS é um conceito relativamente jovem e misterioso, mas um fenómeno comum e ignorado pelos hepatologistas. A SASS pode provocar lesões biliares isquémicas em fígados transplantados; a SASS é também uma das causas da deterioração persistente da função hepática em doentes cirróticos. Por conseguinte, uma maior sensibilização para a SASS e a sua correção precoce através de meios adequados podem evitar complicações graves nos fígados transplantados; a correção da SASS pode também melhorar a função hepática na cirrose descompensada como medida terapêutica de transição enquanto se aguarda o transplante hepático [9,15,16].