Em primeiro lugar, a complexidade e diversidade dos mecanismos fisiopatológicos e manifestações clínicas da doença cardíaca coronária doença cardíaca coronária, também conhecida como doença cardíaca aterosclerótica coronária, refere-se à aterosclerose coronária leva ao estreitamento ou bloqueio do lúmen das artérias coronárias, resultando em isquemia miocárdica ou infarto de doença cardíaca. A doença cardíaca coronária divide-se clinicamente em: ① doença cardíaca coronária crónica estável, ② síndrome coronária aguda (SCA). Doença cardíaca coronária crónica estável: o mecanismo fisiopatológico deve-se principalmente à ocorrência de estenose aterosclerótica grave das artérias coronárias, levando à isquemia miocárdica. A manifestação clínica é a angina de peito induzida por uma certa quantidade de exercício. Síndrome Coronária Aguda (SCA): síndrome clínica causada por estenose aguda ou oclusão das artérias coronárias. O mecanismo fisiopatológico é muito complexo, principalmente na presença ou ausência de lesões graves de estenose ou obstrução das artérias coronárias, devido à rutura da placa secundária à obstrução por trombose dos vasos sanguíneos. Em alguns pacientes, não há estenose grave das artérias coronárias, e não há sintomas óbvios antes do início da doença, mas a SCA pode ser súbita, por exemplo, quase metade dos pacientes com infarto agudo do miocárdio não tem história prévia de doença arterial coronariana, mas súbita. As manifestações clínicas incluem: 1, morte cardíaca, 2, infarto agudo do miocárdio, infarto agudo do miocárdio, infarto agudo do miocárdio é dividido em infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST e infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST 2 categorias, 3, angina pectoris instável. As várias manifestações da doença cardíaca coronária dependem das complexas alterações fisiopatológicas da doença cardíaca coronária, esta última e da parede da artéria coronária, do lúmen e das propriedades do sangue intravascular e de outras anomalias. B. Estratégia de diagnóstico precoce da doença coronária 1. De acordo com o mecanismo fisiopatológico da doença coronária, a estratégia de diagnóstico da doença coronária tem os seguintes 3 pontos: (1) Diagnosticar isquémia ou enfarte do miocárdio (com ou sem doença coronária?). Baseia-se principalmente nas características dos sintomas durante o ataque e após a remissão, nas alterações características do eletrocardiograma e na elevação anormal dos biomarcadores cardíacos; se a oportunidade de diagnóstico durante o ataque for perdida, é necessário diagnosticar a presença de isquemia miocárdica ou infarto do miocárdio através de uma variedade de métodos de exame, a isquemia miocárdica pode ser aplicada ao teste de carga cardíaca (exercício, medicação) (eletrocardiograma, ecocardiograma e imagem de perfusão miocárdica nuclear), que pode ser induzida no estado de carga cardíaca e detetar isquemia miocárdica reversível, enquanto o enfarte do miocárdio é diagnosticado pela evolução electrocardiográfica e pelos marcadores bioquímicos cardíacos. (2) Identificação da isquémia do miocárdio ou do enfarte do miocárdio (de que tipo de doença arterial coronária se trata?). É muito importante para o diagnóstico precoce, principalmente com base em características clínicas no momento do ataque, alterações características do ECG e elevação anormal dos marcadores bioquímicos cardíacos, onde a retenção clínica é a mais importante, as alterações do ECG são evidências de apoio e os marcadores bioquímicos cardíacos são a base final. (3) Definição da lesão da artéria coronária que causa isquemia ou enfarte do miocárdio (a natureza e extensão da lesão da artéria coronária neste doente com doença da artéria coronária?) Esta é a prova anatómica mais direta para o diagnóstico da doença arterial coronária, baseada principalmente na demonstração direta da tomografia computadorizada (TC) coronária não invasiva, bem como no diagnóstico preciso da angiografia coronária invasiva (ainda o padrão de ouro). No caso da doença coronária crónica estável, a chave é detetar a isquemia miocárdica e a estenose grave das artérias coronárias “o mais cedo possível”; no caso da SCA, a chave é diagnosticar a isquemia miocárdica ou o enfarte do miocárdio “o mais cedo possível”, de modo a facilitar o tratamento de emergência e o tratamento padrão. Em particular, embora a SCA tenha sintomas precursores, mas muito ligeiros, é muito fácil ignorar e falhar o diagnóstico da doença coronária no diagnóstico precoce do foco e da dificuldade. Avaliação dos métodos de diagnóstico da doença cardíaca coronária Atualmente, os métodos de diagnóstico da doença cardíaca coronária mais utilizados incluem sintomas clínicos, eletrocardiograma em repouso, eletrocardiograma de exercício, ecocardiograma de carga, imagiologia miocárdica isotópica de carga, angiografia coronária por TC, angiografia coronária, etc., sendo a angiografia coronária ainda reconhecida como o padrão-ouro para o diagnóstico da doença cardíaca coronária. Se estes métodos de diagnóstico forem aplicados em excesso, resultarão num desperdício de recursos médicos e, se forem subutilizados, não serão capazes de diagnosticar precocemente e com precisão, pelo que a forma de os aplicar de forma razoável e optimizada é um ponto difícil, sendo necessário fazer uma avaliação sistemática do seu valor diagnóstico. 2.1 Sintomas clínicos e ECG em repouso Quer se trate de isquémia do miocárdio ou de enfarte do miocárdio, as manifestações clínicas de episódios característicos acompanhados das alterações características do ECG são a pedra angular e a base importante para o diagnóstico da doença arterial coronária. Os sintomas clínicos, ou seja, o local da dor ou aperto no peito, a natureza, a duração, os factores desencadeantes e o modo de alívio, combinados com as alterações características do ECG, são mais importantes, especialmente para o diagnóstico precoce da SCA. O eletrocardiograma com alterações do segmento ST durante o início da dor torácica e recuperação do ST após o alívio da dor torácica apoia o diagnóstico de angina de peito isquémica do miocárdio; se for a evolução dinâmica de um enfarte do miocárdio típico, o diagnóstico de enfarte do miocárdio pode ser estabelecido. No entanto, o ECG em repouso tem limitações no diagnóstico de doença arterial coronária durante episódios de dor não torácica; um ECG normal durante episódios de dor não torácica não pode excluir angina de peito coronária, e as alterações ST-T inespecíficas persistem sem evolução durante episódios isquémicos não miocárdicos, pelo que, clinicamente, não se pode concluir facilmente o diagnóstico de isquemia miocárdica apenas com base no ECG em repouso. 2.2 Prova de carga cardíaca A prova de carga cardíaca refere-se a uma série de exames em que a isquemia miocárdica é induzida em doentes submetidos a exercício ou a carga de fármacos, sendo observada e registada simultaneamente por eletrocardiografia, ecocardiografia ou imagiologia nuclear de perfusão miocárdica. A prova de carga pode detetar diretamente a isquémia miocárdica e, indiretamente, sugere a existência de estenoses e lesões graves nas artérias coronárias na área de fornecimento de sangue. Clinicamente, é utilizada principalmente para o rastreio de rotina de doença coronária crónica estável, com uma precisão de 70% a 90%, e inclui principalmente eletrocardiografia de esforço, ecocardiografia de esforço e imagiologia de perfusão miocárdica nuclear de esforço. Os testes de ECG de exercício incluem testes de exercício em placa ou em bicicleta. Sob carga de exercício, o doente observa as alterações no eletrocardiograma e detecta se é induzida isquémia do miocárdio, diagnosticando assim a doença coronária, com uma precisão de diagnóstico de cerca de 70%. Tem a vantagem de ser simples e de fácil execução, e tem sido utilizado por rotina no rastreio clínico da doença coronária. No entanto, o teste de esforço ECG tem uma certa taxa de falsos positivos e falsos negativos e é difícil detetar estenose da artéria coronária inferior a 70% numa fase inicial. O ecocardiograma de esforço é utilizado principalmente para diagnosticar a doença arterial coronária com base na anomalia do movimento da parede ventricular quando a isquémia miocárdica é induzida sob carga, com uma precisão de diagnóstico de cerca de 80%, mas não é tão fácil como o ECG de esforço e não tem sido utilizado por rotina na prática clínica. A imagiologia de perfusão miocárdica com nuclídeos de carga destina-se a diagnosticar a doença arterial coronária através da deteção de defeitos de perfusão miocárdica reversíveis sob carga, ou seja, isquemia miocárdica, com uma precisão diagnóstica de 90%. Clinicamente, é o método não invasivo mais preciso para diagnosticar a doença arterial coronária estável, com valor diagnóstico reconhecido internacionalmente, e as directrizes dos EUA recomendam explicitamente a imagiologia de perfusão miocárdica com nuclídeos de carga como “guardiã” da arteriografia coronária, especialmente para a terapia de intervenção. As directrizes dos EUA recomendam claramente a imagiologia de perfusão miocárdica com nuclídeos de carga como angiografia coronária, especialmente para a terapia de intervenção, “guardiã”, mais amplamente utilizada no estrangeiro, a carga de fármacos e o diagnóstico por imagiologia de perfusão miocárdica com carga de exercício da sensibilidade e especificidade da doença coronária não são significativamente diferentes. No entanto, o seu preço de exame é caro e o fornecimento de isótopos é inconveniente, radioativo, a aplicação doméstica é mais restrita, a maioria deles só é utilizada por rotina em instituições médicas acima do nível provincial. 2.3 TC multi-slice (MSCT) A imagem coronariana MSCT pode exibir diretamente o local da lesão da artéria coronária, o grau de estenose e até mesmo a natureza do meio de contraste, e é o mais recente método de imagem não invasivo para diagnosticar estenose e placa da artéria coronária, para o diâmetro de segmentos de artéria coronária ≥1,5 mm, o diagnóstico de estenose da artéria coronária (＞ 50%) da sensibilidade de 83% ~ 93%, especificidade de 82% ~ 97%, valor preditivo positivo de 82% ~ 97%, valor de previsão positivo de 50%, a especificidade é 83% ~ 93% e o valor preditivo positivo é 82% ~ 97%. ~97%, com um valor preditivo positivo de 71%-83% e um valor preditivo negativo de 92%-98%. O valor preditivo negativo mais elevado pode ajudar na exclusão clínica da estenose da artéria coronária e reduzir a taxa de erros de diagnóstico. Através dos valores de TC, a MSCT também é capaz de determinar a composição geral do tecido e a natureza da placa coronária, permitindo assim uma avaliação preliminar do risco de placa. Além disso, a imagem coronária por MSCT é capaz de mostrar o estado do lúmen, a localização do padrão do stent e o estado do vaso de ponte após a implantação do stent ou a cirurgia de revascularização do miocárdio, e pode ser utilizada para o seguimento pós-operatório. Embora a MSCT seja uma técnica não invasiva e fiável para o diagnóstico precoce da doença arterial coronária, atualmente, a imagem por MSCT é afetada pela frequência cardíaca, ritmo, calcificação da artéria coronária, stenting e pacemakers, e existe também a questão da segurança da radiação de raios X, pelo que deve ser rigorosamente controlada. No entanto, a imagem MSCT pode ser afetada por factores como a frequência cardíaca, o ritmo, os stents, os pacemakers, etc., e há também o problema da segurança da radiação de raios X, pelo que as indicações para o exame devem ser rigorosamente compreendidas, e não deve ser examinada em excesso, e não deve ser utilizada como meio de rastreio para o diagnóstico da doença arterial coronária. 2.4 Arteriografia coronária e técnicas invasivas conexas A arteriografia coronária é uma técnica invasiva de visualização das artérias coronárias através da injeção selectiva de agentes de contraste nas artérias coronárias, que permite visualizar diretamente a anatomia das artérias coronárias, bem como a localização, o grau de estenose e a natureza básica das lesões das artérias coronárias, continuando a ser o método de exame mais preciso e o padrão-ouro no diagnóstico da doença coronária e de outras doenças das artérias coronárias, podendo estabelecer um diagnóstico claro e decidir sobre a estratégia de tratamento; Pode também avaliar e prever o prognóstico a longo prazo dos doentes. No entanto, devido à natureza invasiva da angiografia coronária, existe o risco de possíveis complicações, que devem ser estritamente indicadas e não abusadas na prática clínica. 2.5 Marcadores bioquímicos cardíacos Clinicamente, são utilizados principalmente para detetar necrose miocárdica e lesão isquémica em doentes com SCA, tendo um valor diagnóstico definitivo no diagnóstico de enfarte do miocárdio. Os marcadores bioquímicos cardíacos referem-se a proteínas ou enzimas cardíacas que são libertadas do miocárdio necrótico para a corrente sanguínea após lesão ou necrose do miocárdio. Os marcadores bioquímicos cardíacos sensíveis podem detetar pequenos enfartes focais do miocárdio sem alterações do ECG. Recomenda-se a sua medição no momento da admissão, 2-4h, 6-9h e 12-24h. A troponina é o marcador de escolha mais sensível e específico para o diagnóstico de necrose miocárdica, começa a elevar-se 2-4h após o início dos sintomas do IAM, atinge o pico às 10-24h e desaparece ao fim de 2 semanas. Troponina acima do limite superior do normal combinada com evidência de isquemia miocárdica pode diagnosticar IAM. Sem condições de medir a troponina, pode ser medida a CK-MB. A CK-MB começa normalmente a aumentar 6-8 horas após o enfarte do miocárdio, atinge o seu pico às 12-24 horas (dependendo se a artéria coronária é recanalizada precocemente ou não) e desaparece do sangue às 48-72 horas. A CK-MB é também utilizada no diagnóstico de enfarte do miocárdio recorrente e a medição contínua da CK-MB determina também a abertura das artérias relacionadas com o enfarte após a terapêutica trombolítica, caso em que o valor de pico da CK-MB é deslocado para a frente (dentro de 14 horas). Devido à falta de especificidade ou à baixa especificidade para o diagnóstico de IAM, a fosfocreatina quinase (CK), bem como a aspartato aminotransferase (AST), a lactato desidrogenase (LDH) e as isoenzimas da lactato desidrogenase já não são recomendadas para o diagnóstico de IAM. A dosagem de mioglobina auxilia no diagnóstico precoce, mas tem baixa especificidade. Especialmente importante é que, embora os marcadores bioquímicos cardíacos sejam a base final para o diagnóstico final do IAM, mas no diagnóstico do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, não se deve aguardar a elevação dos marcadores para confirmar o diagnóstico e retardar a terapia de restabelecimento da artéria coronária, incluindo ICP de emergência ou terapia trombolítica, deve ser baseada nos sintomas e eletrocardiogramas o mais rápido possível para fazer um diagnóstico o mais rápido possível para realizar o restabelecimento do fluxo sanguíneo o mais rápido possível. Diagnóstico precoce da doença coronária Quer se trate de doença coronária estável ou de SCA, a estratégia básica para o diagnóstico precoce da doença coronária é: diagnóstico precoce de isquemia ou enfarte do miocárdio; diagnóstico precoce de lesões relacionadas com isquemia ou enfarte. As ideias básicas de diagnóstico são as seguintes: 3.1 Doença arterial coronária estável De acordo com a história, os sintomas clínicos e as alterações do ECG, se o diagnóstico puder ser inicialmente confirmado, pode ser diretamente recomendada a angiografia coronária e o tratamento de reconstrução do fluxo sanguíneo da artéria coronária relacionado. Se o diagnóstico não puder ser confirmado, é possível realizar uma prova de esforço cardíaco (eletrocardiograma e/ou exame isotópico) e/ou uma imagem da artéria coronária por TCMS (angio-TC). Para os doentes com prova de esforço positiva ou estenose grave da artéria coronária demonstrada pela angio-TC, recomenda-se a realização de uma angiografia coronária e a respectiva revascularização da artéria coronária. A angiografia coronária deve ser efectuada para confirmar ou excluir a doença arterial coronária. 3.2 SCA De acordo com o início da dor torácica nos sintomas clínicos e nas alterações do ECG, no caso de enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST que possa ser diagnosticado, deve ser efectuado o tratamento de revascularização da artéria coronária o mais rapidamente possível, incluindo trombólise ou ICP de emergência; no caso de enfarte agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST ou angina de peito instável que possa ser diagnosticada, deve ser efectuada a estratificação do risco e o tratamento correspondente. Para os casos suspeitos e não diagnosticados, será efectuada uma observação contínua (incluindo sintomas e alterações do ECG) durante mais 6 a 12 horas e a medição de marcadores bioquímicos cardíacos, e será dado o tratamento adequado se o diagnóstico puder ser confirmado. Para aqueles que podem excluir a SCA, recomenda-se um exame mais aprofundado para determinar ou excluir a presença de doença coronária ou outras doenças cardiovasculares. Em conclusão, o diagnóstico precoce da doença cardíaca coronária depende de uma série de indicadores clínicos, especialmente para a SCA deve ser diagnosticada com precisão o mais rapidamente possível, não pode ser adiada devido à falta de diagnóstico do tratamento, e a doença cardíaca coronária estável também deve ser diagnosticada numa fase inicial, para escolher o plano de tratamento adequado para prevenir a ocorrência de SCA.