A cãibra ocupacional é uma das condições mais raras e invulgares na prática clínica. A sua principal manifestação clínica é uma anomalia focal do tónus muscular específica da tarefa que impede o paciente de executar com sucesso um movimento específico (por exemplo, escrever, tocar piano). Este tipo de condição é mais comummente relatado na “cãibra do escritor” (frequentemente referida como “mão de escrever”) e na semelhante “cãibra do músico” (cãibra do músico). “A cãibra do músico e a cãibra do telegrafista são menos conhecidas. A apresentação clínica é invulgar porque os relatórios e os resultados físicos dos pacientes são frequentemente inconsistentes, e em alguns casos o dedo afectado é prejudicado ao tocar piano mas pode tocar violino ou digitar sem dificuldade. Não existe um teste auxiliar fiável e objectivo para confirmar o diagnóstico, pelo que pode facilmente ser mal diagnosticado ou falhado se o médico não estiver bem informado. A história da doença pode ser traçada desde 1830, quando foi relatada pela primeira vez por Bell e Bruck, e até 1893, quando Gowers deu um relato mais detalhado das suas manifestações clínicas. Em 1990, Sheehy e Marsden dividiram o amplo espectro de espasmos de dedos de escritor em três categorias: simples, progressivo, e espasticidade. (progressiva) espasticidade e distonia (distonia) espasticidade. Nos últimos anos o uso da toxina botulínica parece também oferecer esperança para o seu tratamento. A incidência desta condição tem sido mal notificada, com Butler a encontrar uma prevalência de 42,25 por 100.000 para distonia, com base num inquérito epidemiológico. A incidência de distonia ocupacional, que é apenas uma manifestação de distonia, deve ser consideravelmente inferior a esta, e Nutt et al. estimaram que a incidência de distonia ocupacional na área de Rochester, Minnesota, foi de 69 por 1 milhão entre 1950 e 1982. Há numerosos relatórios clínicos desta condição que ocorrem na meia-idade, com uma prevalência de 30-50 anos [3,5], e significativamente mais homens que mulheres, com o relatório de Soland especificando uma proporção 2,0:1 de homens para mulheres, com uma diferença altamente significativa na incidência (p<0,01). Entre os músicos, predominam os pianistas e os tocadores de cordas, com alguns relatórios a sugerir que representam mais de 85% dos casos. Cerca de 70% dos pianistas têm envolvimento da mão direita, sendo o dedo ulnar da mão direita e o dedo radial da mão esquerda susceptíveis, enquanto 72% dos violinistas têm envolvimento da mão esquerda, e as anomalias na função dos dedos médio, anelar e indicador da mão direita e os dedos indicador e anelar da mão esquerda são mais comuns nos guitarristas. A causa desta condição ainda não é bem compreendida, mas há muita investigação e especulação sobre a mesma. Nos primeiros tempos pensava-se que era uma perturbação psiquiátrica ou psicológica, mas mais recentemente estudos electrofisiológicos e de ressonância magnética funcional (fMRI) confirmaram a presença de uma anomalia do sistema nervoso central como base para a perturbação. Como este sintoma está intimamente relacionado com a ocupação do paciente, e como a maioria dos pacientes o desenvolve após muitos anos nessa ocupação (os espasmos dos dedos dos músicos ocorrem na grande maioria dos músicos profissionais), pode também estar relacionado com certos hábitos profissionais (incorrectos). 21 destes pacientes tinham espasmos de dedos de escritor pré-operatórios e destes pacientes, um total de 14 foram seguidos no pós-operatório, 13 dos quais tinham uma resolução completa dos seus sintomas. Tendo em conta a elevada incidência de espondilose cervical na população de redactores, parece mais provável que a ocorrência de espasmo do dedo do escritor possa estar associada à mielopatia cervical e, por outro lado, possa ser devida a uma desordem do sistema nervoso central. Na sua prática clínica, Milanov descobriu que tumores, enfartes, hemorragias ou malformações arteriovenosas do crânio podiam causar espasmos nos dedos. No seu estudo recente, Preibisch utilizou técnicas de fMRI para observar a oxigenação do fluxo sanguíneo cerebral durante a escrita em pacientes com espasmo de dedos em escritores e em sujeitos normais. áreas relacionadas, e a actividade no tálamo dorsal só estava presente no grupo de doentes durante a escrita, sugerindo assim um aumento da saída do nó basal no cérebro do doente e transmissão para o córtex motor e áreas corticais pré-motoras através do tálamo dorsal. Isto também apoia a ideia de que o aparecimento da doença está associado à desinibição do córtex motor. Esta conclusão é consistente com as conclusões dos estudos que utilizam a tomografia por emissão de Positrões (PET). Deuschl et al. utilizaram técnicas de registo do potencial cortical do movimento num estudo emparelhado de pacientes com espasticidade da mão do escritor e mostraram actividade reduzida ou ausente no córtex motor do cérebro contralateral imediatamente antes do início dos movimentos casuais do membro afectado. Como há um historial familiar positivo em cerca de 5% dos pacientes e irmãos gémeos foram relatados com a condição, especulou-se que pode haver algum componente de fundo genético para a condição. O sintoma mais comum em pacientes com espasmos de dedos profissionais é a dificuldade em completar um movimento particular (segurar uma caneta, escrever, tocar uma peça de música, etc.), seja num dedo ou em vários dedos simultaneamente. No espasmo do dedo do escritor, quando se pede ao paciente para segurar uma caneta, muitas vezes não consegue segurar a caneta com firmeza e escorrega involuntariamente durante a escrita, ou há um movimento involuntário do dedo afectado durante a escrita e a escrita torna-se desorganizada. Para músicos com espasmos de dedos, o dedo afectado é incapaz de pressionar as teclas ou cordas à vontade durante a actuação, resultando em notas perdidas, e, em alguns casos, por vezes, em desempenho normal e por vezes deficiente, o que não está significativamente relacionado com o ambiente, fadiga ou prática adequada. Para além destas manifestações, a dor no dedo (membro) afectado é incomum, mas alguns doentes queixar-se-ão de tensão localizada ou desconforto no dedo ou membro afectado, e no exame as estrias que correm ao longo do músculo podem por vezes ser palpadas no antebraço; Marsden relatou mesmo síndrome do túnel do carpo como resultado. Em cerca de um terço dos doentes, pode ocorrer tremor ligeiro ao escrever ou estender o membro afectado, e este tremor é limitado a um lado do membro afectado. Sheehy et al. dividiram a síndrome em três categorias de acordo com a sua apresentação clínica: espasmos de dedos de escritor simples, em que o paciente tem dificuldade em escrever sem outras dificuldades motoras; espasmos de dedos de escritor progressivo, em que o paciente tem inicialmente espasmos de dedos de escritor simples, que gradualmente se desenvolvem numa combinação de alguns movimentos simples (por exemplo, pentear o cabelo, segurar um copo, bandeja, etc.); e espasmos de dedos de escritor tintónico, que A terceira é a disgrafia distónica, que se caracteriza por uma combinação de escrita e movimentos simples desde o início. Se as características clínicas da discalculia profissional forem bem compreendidas, o diagnóstico correcto não deve ser difícil de fazer através de uma história detalhada e de um exame geográfico cuidadoso. Em caso de dúvida, pode também ser feita referência aos resultados da electromiografia (EMG), que frequentemente mostram uma co-contracção excessiva (cocontracção) dos músculos activos e antagonistas do membro afectado, acompanhada de descargas neurais anormais prolongadas. Tratamento e prognóstico Até à data, é geralmente aceite que os espasmos dos dedos profissionais não requerem tratamento cirúrgico per se, mas se isto levar à síndrome do túnel do carpo, a libertação cirúrgica é possível. A remissão espontânea a curto prazo é conseguida em apenas cerca de 5% dos pacientes, mas a maioria deles tem recidivas. Estudos de acompanhamento mais longos encontraram um bom prognóstico, sem envolvimento de outros grupos musculares na distonia. Embora estes pacientes possam ser treinados para escrever com a mão oposta, cerca de 20-25% desenvolverão os mesmos sintomas na mão oposta meses ou anos mais tarde. Nos primeiros tempos, uma vez que o dactilospasmo ocupacional era classificado como distúrbio psicossomático, suspensão da escrita (ou do jogo), repouso, fisioterapia, e mesmo hipnose e psicoterapia eram defendidos, e alguns pacientes experimentaram alívio, provavelmente porque a operação causal específica foi interrompida para que a lesão não progredisse, e certas lesões que poderiam ter causado os sintomas (por exemplo, espondilose cervical) foram melhoradas através da convalescença e fisioterapia. Mais tarde, quando foi reconhecida a patologia do sistema nervoso central dos espasmos dos dedos profissionais, quase todos os tipos de drogas neuroactivas foram experimentados, mas não foram obtidos resultados satisfatórios. Os medicamentos anticolinérgicos orais melhoraram os sintomas em 10-20% dos pacientes, mas dificultaram a adesão dos pacientes aos medicamentos devido aos seus efeitos secundários. Os beta-bloqueadores, que também reduziram em certa medida o tremor, foram abandonados pela mesma razão. Nos últimos anos, as injecções locais de toxina botulínica nos músculos mais afectados do antebraço foram relatadas com bons resultados [8-10], o que parece abrir um novo caminho para o tratamento farmacológico desta doença. A escolha do músculo a injectar pode ser determinada pelos resultados do electromiograma registados no momento da redacção, e as injecções são dadas de 2 em 2 semanas até os sintomas melhorarem. As principais complicações são a fraqueza do músculo injectado e a resposta imunitária do corpo ao fármaco. Para os pacientes que não respondem aos medicamentos, podem ser feitas tentativas para reduzir os inconvenientes causados pela doença, mudando o punho do lápis para um lápis mais grosso, usando uma cinta ou um auxiliar de escrita, etc. Em conclusão, a sensibilização para o dactilospasmo ocupacional é essencial para um diagnóstico correcto, e o tratamento pode ser adaptado à condição do indivíduo. Além disso, para alguns pacientes com espasmos de dedos secundários à espondilose cervical, tumores cranio-cerebrais ou patologia vascular, é particularmente importante diagnosticar e tratar a patologia primária. No entanto, em certos grupos especiais (por exemplo, músicos), a doença deve ser tratada cedo e de forma agressiva, uma vez que afecta seriamente as suas carreiras.