O subtratamento da dor cancerígena é generalizado, resultando em pelo menos 5 milhões de doentes com cancro em todo o mundo que sofrem de dor todos os dias. Todos os anos, 50% dos adultos e crianças tratados contra o cancro em todo o mundo têm dores, e 50% das pessoas com dores cancerígenas têm dores moderadas a graves e 30% têm dores graves insuportáveis. Setenta por cento dos doentes com cancro avançado têm dores. Na China, há mais de 2,2 milhões de novos pacientes com cancro por ano, mais de 6 milhões de pacientes em tratamento por ano, e 1,6 milhões de mortes por cancro. 50% a 61% destes pacientes têm diferentes graus de dor, e há mais de 1 milhão de pessoas que sofrem de dor por dia. A dor causada pelo cancro e a depressão que o acompanha reduzem a qualidade de vida, pelo que o tratamento da dor causada pelo cancro é um problema global.
Dores cancerígenas
A dor em doentes com cancro é complexa e é classificada pela OMS como
1. directamente causada pela invasão do desenvolvimento tumoral
2. relacionado com o tumor mas não directamente causado por ele
3. causado por tratamento tumoral.
4. Dor não relacionada com o tumor. Os resultados do inquérito mostraram que 78,2%, 6%, 8,2% e 7,2% das categorias acima referidas, respectivamente, e 6,7% dos doentes sofriam de mais de duas causas. Escusado será dizer que para a dor causada por 1 e 2, o tratamento antineoplásico pode proporcionar algum alívio, pelo que deve ser antineoplásico mais tratamento analgésico, enquanto que para a dor causada por 3 e 4, são necessários tratamentos analgésicos e outros tratamentos adjuvantes relacionados. Aqui, não devemos ignorar o facto de que alguns dos factores do próprio paciente também podem contribuir para ou exacerbar a dor. Por exemplo, a sensibilidade, ansiedade e medo de decepção do paciente antes do fim da vida podem levar a uma diminuição do limiar da dor.
Definição de dor e avaliação dos níveis de dor
A Associação Internacional para o Estudo da Dor define a dor como uma sensação sensorial e emocional desagradável acompanhada por danos existentes ou potenciais nos tecidos. A dor é muitas vezes subjectiva e cada pessoa aprende as palavras exactas para a expressar no início da vida através da experiência de lesão. É sem dúvida uma sensação local ou global no corpo e é também uma sensação emocional desagradável.
Embora a dor seja subjectiva, é importante avaliar quantitativamente a intensidade da dor e as directrizes da National Comprehensive Cancer Network de 2005 classificam a dor segundo a intensidade como 1 a 3, 4 a 6 e ≥7. A intensidade da dor também pode ser avaliada utilizando os critérios VRS e é classificada em 4 níveis de acordo com o grau de dor reclamado pelo doente. nível 0: sem dor.
Grau Ⅰ (suave): dor leve, tolerável, geralmente não afecta o sono e permite basicamente uma vida normal.
Grau II (moderado): dor significativa, insuportável, requer analgésicos, sono perturbado.
Grau III (grave): dores fortes, insuportáveis, que requerem analgésicos narcóticos, o sono é severamente perturbado, pode ser acompanhado de irritabilidade, irritabilidade e outras perturbações vegetativas ou posição passiva do corpo.
Gestão normalizada da dor
Programa de alívio da dor em três etapas da OMS para o cancro. A utilização apenas de analgésicos, se aplicados correctamente, pode resultar num controlo satisfatório da dor em 90% dos doentes com cancro. Os princípios da gestão normalizada da dor incluem: eliminação efectiva da dor; limitação da ocorrência de reacções adversas aos medicamentos; minimização da carga psicológica da dor e do tratamento; e melhoria da qualidade de vida global do doente. A chave para um tratamento normalizado é seguir o princípio do tratamento em três etapas.
1. administração oral: As vantagens da via oral de administração são simplicidade, conveniência, economia, não dependência de terceiros e actividade sem restrições. Os opiáceos, em particular, raramente produzem dependência psiquiátrica (dependência) ou dependência física (<1%) quando administrados oralmente de forma apropriada. Isto porque o que os doentes com cancro requerem é um efeito analgésico e não um prazer psicológico. Além disso, a morfina oral não satisfaz as necessidades e efeitos do toxicodependente.
2.Dosing por etapas: Significa que, após fazer uma avaliação correcta da natureza e causas da dor cancerígena, o analgésico correspondente deve ser seleccionado adequadamente de acordo com o nível de dor e causas do doente, ou seja, para doentes com dor ligeira, devem ser utilizados analgésicos da classe antipirética como a dor anti-inflamatória, fenbid, aspirina, prednisolona, paracetamol, aminoglutetimida, danina, etc.; para dor moderada, devem ser utilizados principalmente opiáceos fracos como a codeína, Diclofenaco de sódio, Tramadol, comprimidos de Clotrimazole (os principais ingredientes são toxina de cobra, cloridrato de Tramadol e Ibuprofeno), comprimidos de Xinhuang (compostos de junta inchada, Panax notoginseng, Oxalis, pó de pérolas, etc.), etc.
Se a dor for grave, devem ser utilizados medicamentos opióides fortes como mescalina, oxicontino, fentanil transdermal, mefecam, metadona e assim por diante. Actualmente, a dor cancerígena é tratada com terapias cirúrgicas, farmacológicas e psicológicas, sendo o tratamento farmacológico o mais utilizado na prática clínica e, portanto, o “pilar fundamental da gestão da dor”. A utilização da medicação certa, a dosagem certa e o momento certo podem alcançar uma analgesia eficaz para a maioria dos pacientes. A abordagem em três etapas da dor cancerígena não se aplica apenas a pacientes com cancro terminal, mas a todas as fases do processo da dor cancerígena, tornando possível a utilização de opiáceos fortes para a dor cancerígena em fase relativamente precoce.
Os medicamentos adjuvantes frequentemente escolhidos são: antidepressivos (normalmente utilizados são tricíclicos como amitriptilina, desipramina e nortriptilina). As opções disponíveis são.
1. Xipomol 20mg uma vez por dia.
2. comemorar 20mg uma vez por dia.
3. fluoxetina 20 mg uma vez por dia.
4. 25 mg de Boloxina duas vezes por dia.
5. Amitriptilina 25-50 mg uma vez por noite. A melhoria do humor depressivo ajudará no tratamento e recuperação de perturbações somáticas; os anticonvulsivos (carbamazepina, fenitoína de sódio e o novo anticonvulsivo gabapentina), são eficazes no tratamento de dores que danificam os nervos.
Em suma, as dezenas de novos analgésicos actualmente disponíveis na China, cada um com as suas próprias características, podem basicamente satisfazer as necessidades de vários pacientes.
Dor leve: analgésicos não opiáceos ± drogas adjuvantes
Dor moderada: opiáceos fracos ± analgésicos não opiáceos ± adjuvantes
Dor intensa: fortes opiáceos ± analgésicos não opiáceos ± adjuvantes
3. dosagem atempada: os analgésicos devem ser administrados regularmente (uma vez a cada 3-6 horas) em vez de “conforme necessário”, ou seja, apenas quando a dor está presente. Se a dor do paciente não for aliviada ou mesmo aumentar durante o tratamento, a dose única deve ser aumentada em vez do número de doses administradas. É mais seguro e eficaz utilizar analgésicos de forma atempada, com a menor força e dose de medicamentos necessários.
4. individualização dos medicamentos: deve ser dada atenção à eficácia real de pacientes específicos. A dose de analgésicos deve ser de pequeno para grande de acordo com as necessidades do paciente até que a dor desapareça. A dosagem não deve ser controlada de forma demasiado apertada, resultando em subdosagem.
Durante o processo de tratamento, a gestão de problemas psicológicos e psiquiátricos não deve ser negligenciada. Os resultados de estudos demonstraram que a depressão em pacientes com doença avançada está significativamente correlacionada positivamente com o grau de dor, indicando que quanto mais grave for a dor, mais graves serão os sintomas psicossomáticos dos pacientes com cancro. Quando se lida com a dor em doentes avançados com cancro, para além de medidas terapêuticas como medicação, intervenção psicológica e tratamento antidepressivo da ansiedade, também se deve enfatizar o efeito analgésico, que pode aumentar o efeito analgésico. Para pacientes avançados com cancro com dor refractária, a utilização de bombas de infusão de medicamentos auto-administráveis implantáveis para a gestão da dor é eficaz e melhora significativamente a qualidade de vida do paciente. Em alguns pacientes, a dor pode ser aliviada por bloqueios nervosos, que são principalmente indicados para dor localizada.
Os blocos nervosos envolvem a injecção de drogas nos ou perto dos gânglios cerebrospinal terminal, nervos cerebrospinal, gânglios simpáticos e outros nervos. São comummente utilizados anestésicos locais e drogas de destruição nervosa, tais como lidocaína, etanol, fenol e soro fisiológico hipertónico para causar certa destruição nervosa e proporcionar alívio da dor. Nos últimos anos, a neurodese por radiofrequência tem sido utilizada para o tratamento da dor cancerígena com bons resultados, proporcionando uma nova opção para um pequeno número de pacientes com dor cancerígena refratária.
Em geral, a “abordagem em três etapas” da gestão da dor cancerígena pode aliviar a maioria das dores cancerígenas, mas para as dores que não respondem bem a uma “abordagem em três etapas” rigorosa, estão disponíveis outros tratamentos invasivos, tais como terapia neurodestrutiva, analgesia controlada pelo paciente, analgesia intracerebroventricular, e outros tratamentos. Analgesia controlada pelo doente, administração de medicamentos intracerebroventriculares, etc. A analgesia auto-controlada pode ser administrada por via epidural, intravenosa, subcutânea ou por via do tronco nervoso, sendo as três primeiras comummente utilizadas. A administração intracerebroventricular é um método emergente de tratamento da dor cancerígena nos últimos anos, que tem as características de certa eficácia, pequena quantidade de medicamentos e longa duração do alívio da dor, etc. O efeito é ideal. É bem conhecido que existem abundantes receptores de morfina em torno do terceiro ventrículo do cérebro humano, que podem produzir efeitos analgésicos significativos quando combinados com a morfina.
Quem é adequado para a administração ventricular.
1. aqueles com cancro avançado, onde a analgesia de terceira ordem falhou.
2.Extensive cancro metastásico.
3.People com tumores na cabeça e pescoço invadindo a base do crânio.
4.Patients com dor cancerosa intratável devido a tumores no peito e abdominal.
A dose de injecção de morfina intracerebroventricular pode ser iniciada com a dose mais pequena e a quantidade de analgésico aumenta gradualmente à medida que o paciente necessita, mas de preferência não mais de 60mg/dia. A concentração de sulfato de morfina também deve ser gradualmente aumentada. Durante as actividades diurnas do paciente, uma injecção por dia é normalmente suficiente para alcançar a eficácia.
Cuidados com a dor, cuidados aos doentes
Acredita-se que com o progresso da civilização humana e o desenvolvimento da sociedade, há um reconhecimento generalizado de que a dor deve ser efectivamente aliviada e que a dor foi elevada ao nível de um direito humano, e que os médicos devem tratar a dor como se fosse uma doença. “Em 2001, o 2º Simpósio de Gestão da Dor na Ásia-Pacífico em Sydney apelou à eliminação da dor como um direito humano fundamental. Em 2000, a Organização Mundial de Saúde (OMS) declarou claramente que “a dor crónica é uma categoria de doença”. No 9º Congresso Mundial sobre a Dor, foi introduzido o conceito de “dor como uma doença, não apenas um sintoma”, e a dor não é apenas um sintoma, mas pode ser uma doença em si mesma. A dor é o quinto sinal vital mais importante no corpo, juntamente com o pulso, respiração, pressão arterial e temperatura corporal. O significado do tratamento da dor e do cancro vai muito além do próprio alívio da dor, uma vez que pode melhorar a qualidade de vida de um paciente, a sua capacidade de trabalhar, desfrutar de recreação e funcionar normalmente na família e na sociedade.
É por isso que, de acordo com as recomendações dos especialistas, foi estabelecido o Dia de Sensibilização para a Dor para cuidar dos doentes com dor. A Sociedade Internacional da Dor decidiu designar o dia 11 de Outubro de cada ano como Dia Mundial da Analgesia para melhor divulgar os conhecimentos sobre a dor. A Sociedade Chinesa da Dor designou 11-17 de Outubro de 2004 como a primeira “Semana Chinesa da Analgesia”, com o tema “O alívio da dor é um direito básico dos pacientes”, a fim de acelerar a melhoria do tratamento da dor na China.
O controlo da dor é um dever sagrado do pessoal médico, que deve ser altamente responsável pelo alívio da dor dos doentes; o controlo da dor é uma causa nobre e, para alcançar verdadeiramente o objectivo estratégico da OMS de “tornar os doentes de cancro sem dor até ao ano 2000” e “tornar os doentes sem dor” na China A fim de atingir o objectivo estratégico da OMS de “pacientes com cancro sem dor até 2000” e “pacientes sem dor”, temos um longo caminho a percorrer e precisamos de fazer esforços incessantes.