Novo conceito de cardiomiopatia ventricular esquerda não-compactativa AHA 2006 classifica a cardiomiopatia ventricular esquerda não-compactativa (LVNC) como uma cardiomiopatia genética primária. A NBCVL é classificada como uma cardiomiopatia hereditária primária. A patologia é caracterizada por um aumento anormal dos trabéculos do miocárdio ventricular e da fossa trabecular profunda, envolvendo principalmente a parte apical do ventrículo esquerdo, mas também envolvendo ambos os ventrículos ou o ventrículo direito. A patogénese da NBCVL tem sido objecto de muita investigação nos últimos anos, e embora tenham sido estudados vários modelos murinos, estes permanecem pouco claros. A conclusão mais comum até à data é que o grande número de trabéculas miocárdicas é causado pela regulação anormal da proliferação celular, diferenciação e maturação durante a formação da parede ventricular, particularmente a influência da via de sinalização NOTCH, mas também existem outras hipóteses. A epidemiologia da LVNC tem até agora carecido de dados definitivos, pelo que a LVNC é ainda considerada uma anomalia rara e a sua prevalência real não é clara. A literatura relata que a CNVLe é responsável pelas três cardiomiopatias de topo. O aumento da incidência relatada nos últimos anos está intimamente relacionado com o aumento da consciência clínica e a melhor resolução das imagens de ultra-sons. O reconhecimento da elevada agregação familiar e ênfase no rastreio ultra-sonográfico de familiares de primeiro grau também tem sido um factor. O Departamento de Cardiologia Pediátrica do Hospital Beijing Anzhen intensificou o rastreio de familiares de primeiro grau para a CNV desde 2012. 120 crianças com CNV foram predominantes e todos os 240 dos seus pais completaram a ecocardiografia, com 21 casos de CNV (21/240, 8,8%), incluindo 6 casos de função sistólica do ventrículo esquerdo acentuadamente reduzida na UCG (EF< 55%), representando 28,6% dos 21 pais, e EF< 50% em 4 casos, o que é um número alarmante. Além disso, a maioria destes pais rastreados não apresentava sintomas clínicos óbvios. Embora nos faltem dados epidemiológicos sobre LVNC na China, a atenção e a medição detalhada das trabéculas miocárdicas por ultra-sons cardíacos irá certamente promover uma maior consciência clínica da LVNC, e o rastreio ultra-sonográfico de familiares de primeiro grau com LVNC pré-existentes irá, por sua vez, detectar pacientes com doenças cardíacas potencialmente graves e proporcionar uma intervenção precoce para melhorar o prognóstico. III A apresentação clínica da CNVE varia em gravidade, desde a idade fetal até à idade geriátrica de início, insuficiência cardíaca assintomática ou em fase terminal, arritmias fatais, morte súbita, tromboembolismo, ou uma combinação de manifestações clínicas. Muitos pacientes assintomáticos são diagnosticados devido a um sopro cardíaco, ou devido a um diagnóstico numa triagem familiar para LVNC, ou devido a uma arritmia ou bloqueio de condução. A Ichida relatou quase assintomática e boa sobrevivência em crianças, com poucas mortes ou transplantes cardíacos, enquanto que o queixo relatou três mortes em sete casos. O prognóstico para LVNC em crianças de 18 meses a 3 anos de idade é bom, com uma taxa de sobrevivência não-cardíaca de 5 anos de transplante de 75%. Um elevado risco de taquicardia ventricular e morte cardíaca súbita foi relatado em adultos com CNVE. Bhatia et al. reviram 241 casos de NCEV isolada com 39 meses de seguimento, com 4% de morte cardíaca por ano, 6,2% de morte cardíaca, transplante cardíaco e implante de CDI combinados, e 8,6% de eventos cardíacos por ano em geral (morte, acidente vascular cerebral, CDI, choque, transplante cardíaco ). O rastreio relativo de ultra-sons de primeiro grau para LVNC é de 30%. A taxa de arritmias ventriculares malignas na LVNC é actualmente incerta, mas nos últimos anos tem havido um aumento acentuado de relatos de LVNC com processos benignos e taxas mais baixas de arritmias ventriculares. A morfologia e o aumento do miocárdio ventricular é a chave do diagnóstico e existem dois diagnósticos clínicos da NCEV, isolados e combinados com a NCEV precordial. a apresentação clínica da NCEV é variada e varia muito na gravidade, e é o facto de tão poucas pessoas terem miocárdio ventricular que cumpre os critérios diagnósticos da NCEV, mas permanece clinicamente assintomática para a vida, que reduz a importância que os clínicos atribuem ao aumento do miocárdio miocárdico, o que, por sua vez, afecta o mau prognóstico O diagnóstico precoce e a intervenção em doentes com LVNC afectam seriamente o prognóstico. oito ideias de diagnóstico para subtipos de LVNC propostas pelo Towbin JA merecem a nossa consideração. A ideia de dar um seguimento razoável aos doentes que satisfazem os critérios de diagnóstico para LVNC em ultra-sons, e a recolha de grandes dados para abordar a situação actual de sobre ou sub-diagnóstico de LVNC e para evitar um prognóstico maligno em doentes com LVNC de alto risco. No nosso trabalho há o mesmo reconhecimento de que não só existem as seguintes 8 categorias de estadiamento, como também existem tipos mistos ou os chamados não-classificados. (1) VNVE benigna: A ausência de alargamento do ventrículo esquerdo, ausência de espessamento da parede e função sistólico-diastólica ventricular normal é denominada VNVE benigna, sendo responsável por cerca de 35% dos casos. O prognóstico é bom se não estiverem presentes arritmias. Para este tipo, alguns cardiologistas adultos consideram que não pode ser classificado como um ataque cardíaco e que é uma variante normal. Por outras palavras, a maioria das manifestações clínicas graves da NCEV ocorre em crianças que ou estão curadas com sucesso, têm um transplante cardíaco ou morrem, na sua maioria sem visitar um cardiologista adulto. A NFCVL benigna pode ser classificada como normal, mas deve ser objecto de um acompanhamento padrão. (2) LVNC arritmogénica: LVNC com arritmias e tamanho normal do VE, função sistólica e espessura da parede ventricular. No entanto, a arritmia é insidiosa e o diagnóstico é dado apenas quando está presente na sua maioria. As arritmias ventriculares são um factor de risco independente de morte. O prognóstico da LVNC com arritmias é pior do que o das arritmias ventriculares sem LVNC. É mais fácil de diagnosticar, enfatizando o rastreio ultra-sonográfico da NBCVL. (3) CNVE dilatada: O subtipo dilatado de CNVE é um ventrículo aumentado com má função sistólica ventricular esquerda. O curso clínico pode ser caracterizado pelo espessamento da parede ventricular com função cardíaca normal, que mais tarde progride para o aumento ventricular e redução da função cardíaca. O prognóstico da NCEV dilatada em adultos é semelhante ao da cardiomiopatia dilatada de origem desconhecida. No entanto, o prognóstico da CNVE dilatada em neonatos e bebés é pior do que para outras cardiomiopatias dilatadas e pode estar relacionado com doenças genéticas metabólicas coexistentes e arritmias hereditárias. (4) LVNC hipertrófica: A LVNC hipertrófica apresenta-se com parede ventricular esquerda espessada, hipertrofia assimétrica do septo, restrição diastólica, e hipercontracção. Em alguns casos com dilatação do VE, a insuficiência sistólica pode ocorrer em fases avançadas. O prognóstico é semelhante ao da cardiomiopatia hipertrófica. (5) VNVE hipertrófico dilatado: O quadro clínico é variado, mostrando espessamento da parede ventricular esquerda, alargamento dos ventrículos e insuficiência sistólica. Este tipo tem uma elevada taxa de mortalidade, e os doentes pediátricos tendem a ter uma combinação de doença metabólica genética ou doença mitocondrial associada. A CNVE hipertrófica dilatada é o tipo mais comum de CNVE com sintomas variáveis e resulta num aumento do coração esquerdo, insuficiência cardíaca e insuficiência cardíaca. Este tipo tem o pior prognóstico em comparação com os outros tipos mistos de CNVE. (6) NCEV restritiva: Raramente vista, apresenta-se com aumento atrial esquerdo ou biventricular e insuficiência diastólica. Os sintomas clínicos e o prognóstico são muito semelhantes aos da cardiomiopatia restritiva e o prognóstico é pobre. Os casos típicos estão em alto risco de morte súbita arrítmica e, menos frequentemente, de morte por insuficiência cardíaca. (7) LVNC ventricular direita ou biventricular: Como o nome indica, isto significa LNVC ventricular direita ou LVNC biventricular, mas não há critérios diagnósticos claros para LVNC ventricular direita, com alguns relatórios na literatura aplicando os critérios diagnósticos para LVNC ventricular esquerda.JA Towbin et al. diagnosticaram isto com um aumento acentuado de trabéculas miocárdicas no ventrículo direito, assemelhando-se a um padrão semelhante a uma esponja. Na maioria destes casos, os trabéculas miocárdicas envolveram a parede lateral do ventrículo direito e até se estenderam até ao nível da válvula tricúspide. A LVNC biventricular é rara e clinicamente pouco clara. (8) LVNC com doença cardíaca congénita: A LVNC tem sido notificada em quase todos os tipos de doença cardíaca congénita e pode levar a insuficiência cardíaca e arritmias, ou a ambas. As anomalias estruturais congénitas do coração direito são mais comuns, particularmente a malformação de Ebstein, estenose pulmonar, atresia pulmonar, atresia tricúspide, e dupla saída do ventrículo direito. Defeitos septais ou displasia cardíaca esquerda também são comuns. O prognóstico está dependente da anomalia cardiovascular. No entanto, a LVNC aumenta o risco pós-operatório e o prognóstico é pobre com a presença de insuficiência cardíaca pré-operatória. [O diagnóstico de LVNC benigna facilita a interpretação aos pacientes com LVNC assintomática e proporciona uma via de diagnóstico clínico e acompanhamento mais racional. IV Os principais testes de diagnóstico clínico da NBCVL são não invasivos: CGU transtorácica e RM, mas os critérios de diagnóstico para estes dois métodos são ainda altamente controversos. A ecocardiografia transtorácica, devido à sua fácil identificação, ampla aplicação e baixo custo, é o método de diagnóstico mais comummente utilizado. Os métodos de diagnóstico por ultra-sons utilizam actualmente os quatro critérios de diagnóstico propostos por Jenni et al [8] em 2001, com uma relação de não-compactação (NC) para a camada miocárdica densa (compactação, C) no final da sístole superior a 2 como diagnóstico primário. No entanto, os critérios de diagnóstico para NC/C variam entre 2:1 e 3:1 e não foram padronizados devido a diferenças de julgamento e opinião entre ultra-sonografistas relativamente à variação normal e LVNC. A dificuldade em fazer um diagnóstico definitivo usando NC/C ou imagens da espessura do trabéculo miocárdico deve-se principalmente à variação na localização, densidade e morfologia do trabéculo miocárdico.Punn e Silverman et al. analisaram retrospectivamente pacientes com CNVE usando o método dos 16 segmentos da AHA americana e da Sociedade Americana de Ultrassonografia e descobriram que os valores de FEVE estavam inversamente relacionados com o número de segmentos envolvidos no miocárdio não denso. Isto significa que quanto maior for o grau de envolvimento, pior será a função cardíaca. O prognóstico (morte e transplante cardíaco) era mais pronunciado nos grupos etários mais jovens, especialmente entre os 0 e 3 anos de idade, onde o grau de envolvimento era maior. Com o desenvolvimento de técnicas de ultra-sons, tais como estirpe, taxa de deformação e rastreio de manchas, foram utilizadas para estudar a LVNC e, embora alguns investigadores tenham feito análises estatísticas utilizando NC/C, ainda há falta de um padrão de ouro e é devido à falta de concordância no diagnóstico que a LVNC permanece acima ou abaixo do diagnóstico. A utilização da RM cardíaca no diagnóstico de LVNC está a aumentar, tanto em crianças como em adultos. O critério de diagnóstico da NCEV na RM cardíaca é uma NC/C > 2,3 diastólica final, mas isto é tão controverso como o diagnóstico da NCEV na ecocardiografia, com Jacquier et al. a sugerir que uma massa trabecular miocárdica de 20% ou mais da massa miocárdica total do VE é o critério de diagnóstico da NCEV. Os radiologistas acreditam que a utilização da análise do segmento anatómico do miocárdio por RM proporciona uma identificação mais clara da camada trabecular miocárdica e que a RM fornece mais informação sobre fibrose miocárdica e visualização retardada do gadolínio. É importante notar que o desbaste da camada miocárdica densa na região apical da LVNC na RM cardíaca deve ser diferenciado dos tumores da parede ventricular apical. O estudo de diagnóstico da NBCVL por TC cardíaca foi iniciado em 2001 e foi encontrado para demonstrar claramente a estrutura da camada não densa do miocárdio do ventrículo esquerdo, e tem aumentado desde 2007, mas o diagnóstico por TC ainda não é defendido devido ao risco de tumores devido à exposição à radiação, especialmente em crianças e em pacientes com seguimento a longo prazo. O diagnóstico por imagem da LVNC no Centro Médico Infantil de Cincinnati, nos EUA, utiliza uma variedade de métodos de análise de dados. Em primeiro lugar, a NC/C é medida por ecocardiografia transtorácica e o tráfego entre o fluxo sanguíneo do VE e o espaço trabecular é observado por Doppler colorido. A extensão do envolvimento da camada miocárdica não densa e a espessura da camada miocárdica densa são medidas em detalhe e comparadas com valores normais. Uma vista transtorácica de eixo curto foi utilizada para rodar progressivamente a secção para procurar um possível miocárdio não denso. Além disso, a RMMC é utilizada para auxiliar no diagnóstico da CIVE, utilizando a imagem de gadolínio para visualizar a cicatriz miocárdica, juntamente com o tamanho do VE, espessura da parede, e função sistólica e diastólica ventricular, tendo o cuidado de excluir doenças cardíacas congénitas. Finalmente, as trabéculas ventriculares e miocárdicas são cuidadosamente observadas sob a dinâmica cardíaca. V A genética clínica desenvolveu-se consideravelmente nos últimos anos e é evidente que a maioria dos pacientes com CNVE são herdados de uma forma recessiva ou autossómica dominante. A CNVE ligada ao X está frequentemente associada a anomalias multissistémicas, tais como a síndrome de Barth (mutação TAZ), nos homens, com algumas relatadas nas mulheres com cardiomiopatia. A LVNC com anomalias cardiovasculares congénitas tem uma predisposição genética, consistente com a herança autossómica dominante. Estas famílias não partilham as mesmas malformações cardiovasculares; alguns membros podem ter apenas malformações menores, tais como micro VSD, ASD, PDA, ou mesmo encerramento espontâneo sem diagnóstico, enquanto outros têm condições cardíacas precoces graves, tais como síndrome do coração esquerdo hipoplásico e malformação de Ebstein. Ichida et al. relataram que 44% da LVNC é hereditária, com 70% de autossómica dominante e 30% de herança recessiva ligada ao X. Para além das mutações genéticas, uma variedade de anomalias cromossómicas que causam a NBCVL também deve ser clinicamente preocupante. as mutações incluem 1p36 deleção, 7p14q3p14q1 deleção, 18p tendência subtelomérica, 22q11q2 deleção, 22q11q2 deleção do segmento distal, trissomia 18 e trissomia 13, 8p23q1 deleção, 5q35q2-5q35 tetrasomia,. genética da NBCVL via de diagnóstico, pode fazer mais sentido excluir primeiro as anomalias cromossómicas e depois fazer testes genéticos. Com saltos e limites na genética molecular, tem havido um grande número de estudos relatados de mutações genéticas em LVNC. Várias variantes genéticas causam LVNC autossómicas dominantes, incluindo mutações que causam doenças cardíacas congénitas combinadas com LVNC. Mutações patogénicas no DTNA foram identificadas em doentes com LVNC combinada com o coração esquerdo hipoplásico. Foram identificadas mutações em NKX2-5 em crianças com CNVE combinadas com defeitos do septo atrial, enquanto mutações em MYH7 foram encontradas em doentes com CNVE combinadas com a malformação de Ebstein. Mutações em MYH7, ACTC1, TNNT2, MYBPC3, TPM1 e TNNI3, que codificam a miosina, representaram mais de 20% da LVNC só, foram encontradas na LVNC sem doença cardíaca congénita combinada. Um outro estudo de Probst et al. mostrou a importância das mutações nos genes da miosina, representando aproximadamente 29% das mutações, sendo o MYH7 e o MYBPC3 os mais frequentemente mutados (13% e 8%, respectivamente). Para além das mutações nos genes codificadores de miosina e nos genes codificadores de citoesqueleto, as mutações no gene do canal de sódio SCN5A estão associadas ao LVNC e às arritmias. Outra proteína citoesquelética associada ao LVNC é a proteína da distrofia miotónica, e as mutações no gene que codifica esta proteína causam distrofia miotónica de Duchenne e Becker em rapazes. Além disso, mutações na DSP, um gene que codifica uma proteína hemibranquial que causa cardiomiopatia arritmogénica e cardiomiopatia dilatada, foram identificadas na LVNC como uma mutação de zigoto puro com uma supressão de 2 bp na região de emenda da DSP. As mutações no genoma mitocondrial também foram associadas à NBCVL. Foram rastreadas 53 crianças com LVNC para mutações conhecidas associadas à cardiomiopatia hereditária, com uma taxa de detecção de 41,5% (22/53) e 10 mutações conhecidas em 29 locais de mutação, listadas por frequência: MYH7, MYBPC3, SCN5A, TNNT2, ACTC1, TPM1, PRDM16, LDB3,TAZ, CASQ2. Em conclusão, LVNC tem atraído a atenção mundial nos últimos anos e tornou-se gradualmente um ponto quente para a investigação clínica e básica. Acreditamos que LVNV pode ser uma síndrome com as mesmas anomalias estruturais do miocárdio, mas com diferentes manifestações clínicas e diferentes etiologias. É necessário e viável estabelecer uma via de diagnóstico clínico razoável, combinando a imagiologia diagnóstica e as manifestações clínicas com o conceito de medicina de precisão.