Ajuste da posição da cama cirúrgica
Colocar o sítio cirúrgico directamente no centro da área de fluxo laminar para manter uma ventilação adequada e um ambiente estéril
Quase todas as salas de operações na China têm fluxo laminar vertical e o centro da área de fluxo laminar deve ser localizado directamente abaixo da lâmpada sem sombra
Orientar a parte de trás da cama em direcção à torre para facilitar a ligação dos tubos de oxigénio e cabos de alimentação e para evitar a influência da torre na área de operação cirúrgica
Zerar o ajuste do próprio leito de operação para que o leito esteja nivelado e o descanso da cabeça esteja posicionado
Colocação dos vários lençóis na mesa de operações apenas na superfície da cama por baixo do tabuleiro da cabeça para facilitar o ajuste da posição da cabeça ou a instalação da armação da cabeça
Um lençol de 40 cm de largura é colocado horizontalmente sobre o painel da cama com o bordo superior do lençol a 20-30 cm do bordo inferior do apoio da cabeça para manter os braços do paciente no lugar.
O lado esquerdo da cama é utilizado para anestesia (cirurgia de supino e de prótese)
Receber o doente na sala de operações com o topo da cabeça do doente nivelado com o bordo superior do apoio da cabeça
Ligação de vários monitores
Fixação dos braços do paciente com o lençol horizontal sobre a mesa de cirurgia de modo a que fiquem dentro dos bordos da cama de cirurgia de ambos os lados
anestésico, depois mover a máquina anestésica, monitor, etc. para o lado esquerdo da cama de operação
Alisamento de todas as tubagens no bloco operatório
Preparar o microscópio operacional
Soltar a fechadura do travão
Deslocar o microscópio para a posição traseira ou posterior esquerda do cirurgião
Ligar a alimentação ao microscópio controlado electromagneticamente, esperar que o sistema complete o seu autoteste e depois premir o interruptor da fechadura electromagnética para desdobrar o braço de trabalho do microscópio.
O microscópio controlado electromagneticamente deve ser libertado premindo o interruptor de controlo electromagnético antes de mover o braço do microscópio, caso contrário, o conjunto de controlo electromagnético será danificado
Desaperte o botão fixo do microscópio amortecido mecanicamente, ajuste o amortecimento a uma estanquicidade moderada que permita ao braço do microscópio mover-se livremente e não se moverá sozinho quando nenhuma força externa for aplicada pelo operador, e desdobre o braço de trabalho do microscópio.
Ajustar o microscópio assistente à esquerda ou à direita do operador para facilitar a operação.
Apertar os parafusos de fixação para a ocular principal, lente assistente, separador de feixe, etc.
Ajustar o ângulo da ocular primária e da lente auxiliar à posição utilizada para a manipulação intra-operatória
Limpar a objectiva do microscópio, a ocular primária e a lente auxiliar
Ajustar a distância dioptria e pupilar da ocular primária e da lente auxiliar para o cirurgião e assistente específicos
Para utilizadores com acuidade visual normal (incluindo acuidade visual corrigida), ajustar a refracção da ocular a zero
A distância pupilar é um valor fixo para cada utilizador e deve ser lembrada. A média para a população nacional é de 64 mm
Ajustar a orientação da imagem da lente auxiliar para corresponder à orientação geográfica da ocular principal (este-oeste, norte-sul)
Balanceamento automático do braço de trabalho do microscópio
Para microscópios sem equilíbrio automático, ajustar manualmente o equilíbrio dos eixos de microscópio A, B e C (por exemplo, alguns microscópios Leica)
Ajuste do equilíbrio do eixo D (direcção vertical do braço de trabalho) do microscópio (por exemplo, Zeiss S88, alguns microscópios Leica)
Ajustar o nível do chão de acordo com o nível (por exemplo, Leica MS-2) para evitar possíveis desvios rotacionais ao mover o braço de trabalho
Iniciar o computador do sistema de gravação do microscópio cirúrgico e verificar se o sistema de gravação está a funcionar correctamente
Ajustar a altura, o ângulo e a inclinação da mesa de cirurgia para facilitar a cirurgia
Remover óleo, etc. da superfície da pele do local cirúrgico do paciente e áreas adjacentes
Cobrir o rosto, aurícula, etc. com película cirúrgica para evitar que sejam danificados pela solução desinfectante
A película facial deve cobrir completamente a área do olho (recomenda-se a utilização de um produto com uma maior força adesiva, tal como 3L) para garantir que não sejam deixadas potenciais lacunas.
O filme deve cobrir apenas uma pequena quantidade de sobrancelhas e pêlos de cílios, que tem uma duração de 6-8 semanas.
A película facial deve também cobrir a fita adesiva utilizada para fixar o tubo traqueal, caso este se molhe durante a esterilização e não se mantenha firme
Marcação e fixação da incisão
Uma marca horizontal perpendicular à incisão deve ser feita no meio da incisão para facilitar o alinhamento das suturas
Colocar a mesa de instrumentos com o bordo superior a 30-40 cm do bordo inferior da incisão e a altura da mesa de instrumentos deve estar cerca de 20 cm acima do campo cirúrgico
Cirurgia da cabeça na posição supina
Área anestésica à esquerda
Enfermeira cirúrgica do lado direito
O electrocoagulador e a broca da estrutura principal são colocados na parte de trás do leito de operação ou numa torre por baixo do leito de operação
O microscópio é colocado para trás ou para a esquerda do cirurgião
O primeiro assistente está normalmente localizado no lado esquerdo do cirurgião, o que exige que a enfermeira cirúrgica seja qualificada para trabalhar com o cirurgião
Área de esterilização adequada
Colocação do suporte da cabeça
A maioria dos procedimentos não exige a colocação de um detentor da cabeça.
A exposição intra-operatória pode ser melhorada através do ajuste do ângulo do apoio da cabeça ou da rotação da cabeça do paciente
Podem também ser utilizadas diferentes posições da cabeça para abrir e fechar o crânio e para gerir lesões intracranianas para facilitar a manipulação e reduzir a acumulação de gás intracraniano, etc.
Posições ou procedimentos especiais com requisitos especiais podem exigir a colocação de uma moldura cefálica. No entanto, a posição da própria cabeça não pode ser alterada intra-operatoriamente e a única forma de alterar a exposição do local cirúrgico é através do ajuste do leito operatório.
Colocação de lençóis de toalhas esterilizadas
Ter o cuidado de não deixar uma folha demasiado comprida debaixo da mesa de operação, pois isto pode interferir com o funcionamento intra-operatório da electrocoagulação e dos interruptores de pé de perfuração eléctrica.
Colocar o aspirador e a coagulação bipolar de acordo com o costume do cirurgião, geralmente com o aspirador na mão esquerda e a coagulação bipolar na mão direita
Ligar o aspirador e verificar o poder de sucção do aspirador, geralmente exigindo uma pressão negativa de 40-60 kPa
Ligar a electrocoagulação bipolar e ajustar a saída da electrocoagulação bipolar para 15-20 durante a craniotomia
Ajustar a saída da electrocoagulação bipolar para locais intracranianos em geral para 10-15
Ajustar a potência de saída para 8-10 para locais críticos intracranianos, tais como adjacentes a nervos importantes, vasos sanguíneos, tronco cerebral, hipotálamo, centros motores, etc.
Ajustar a potência de saída para 6-8, por vezes menos, para coagulação do sangue no pescoço de aneurismas de plástico, despesas laterais dos vasos, etc.
Verificar se o interruptor de electrocoagulação bipolar está limpo e se o controlo é sensível
Ligar o berbequim e testar para um funcionamento correcto
A incisão encenada do couro cabeludo durante a craniotomia pode reduzir a hemorragia
Para vasos em posição constante, como a artéria temporal superficial, tenha cuidado para não danificar a profundidade da incisão; liberte-a e puxe-a para um lado; se tiver de ser cortada, ligue-a primeiro (por exemplo, na abordagem pterigóides)
Imediatamente após o corte da pele, electrocoagular as artérias hemorrágicas maiores para parar a hemorragia e depois aplicar um clip de couro cabeludo.
Estas artérias podem não só continuar a sangrar durante todo o procedimento, mas também têm de ser paradas quando o crânio é fechado. porque não pará-lo mais cedo em vez de mais tarde?
a electrocoagulação monopolar causa danos mais extensos e graves nos tecidos do que a electrocoagulação bipolar e deve ser evitada durante todo o procedimento
Não usar monopolar para cortar através do couro cabeludo, músculos, etc. A razão para menos sangramento com monopolar é a extensão e gravidade dos danos térmicos circundantes
A utilização de electrocoagulação monopolar para incisão cutânea e muscular, seja para cirurgia do cérebro ou da medula espinal, é uma das principais causas de má cicatrização pós-operatória e fuga de líquido cefalorraquidiano
A hemorragia na superfície do crânio é mais facilmente interrompida pela aplicação de cera óssea após electrocauterização com electrocoagulação monopolar
Suspensão da dura-máter em locais propensos à dissecação extensiva (por exemplo, dura-máter na base anterior do crânio em abordagem pterigóides)
Dissecar a dura-máter, determinando a extensão da dissecação conforme necessário e não dissecando completamente a dura-máter exposta
Minimizar a exposição do tecido cerebral, cobrir a superfície cerebral com lã cerebral e enxaguar a soro fisiológico na superfície cerebral a intervalos regulares
Colocar o microscópio com o braço de trabalho do microscópio com amplitude de movimento suficiente (por exemplo, com as articulações do braço de trabalho dobrado) para facilitar a manipulação, mas não no limite
Colocar o microscópio com o visor virado para a enfermeira operadora para permitir à enfermeira observar a operação em tempo real e para melhor coordenar com a operação
Na imagem ampliada, pode julgar o tamanho dos esfregaços necessários, etc. pelo diâmetro exterior do dispositivo de sucção
Ajustar a abertura no corpo da lente (objectiva) ao máximo (por exemplo, alguns microscópios Zeiss e Miele) uma vez que a lente objectiva do microscópio operativo é uma lente de grande relação de zoom de longa distância focal, que por si só já tem uma pequena abertura de imagem. A redução da abertura por cima disto reduzirá significativamente a qualidade da imagem devido à difracção da luz.
Ajustar a fonte de luz do microscópio à luminosidade correcta
Demasiado escuro irá afectar a clareza
demasiado brilhante aumenta os danos térmicos ao tecido e aumenta a fadiga visual dos enfermeiros cirúrgicos, etc. (a diferença de brilho entre o ponto do microscópio e o ambiente ambiente é demasiado grande)
Demasiado brilhante também afecta a clareza
Ajuste fino da orientação da imagem da lente auxiliar para que seja idêntica à imagem da ocular principal em termos de orientação geográfica (leste, oeste, norte, sul)
Ajustar a posição do espelho assistente após cada ajuste do microscópio pelo cirurgião, não enquanto o cirurgião estiver a ajustar o microscópio
ajustar novamente a orientação da imagem do escopo do helper após cada ajuste da posição do escopo do helper
Manter a distância de trabalho apropriada do microscópio (distância da frente da ocular até ao campo operativo) e tentar operar dentro do meio da distância de trabalho disponível do microscópio
Demasiado perto da parte frontal do microscópio e os instrumentos cirúrgicos podem tocar na parte frontal do microscópio, causando contaminação ou obstruindo a operação
Demasiado longe aumenta a fadiga cirúrgica
A imagem é melhor com um microscópio operacional a uma distância intermédia
Verificar se a exposição da imagem do sistema de vídeo é apropriada
Para unidades de câmara com uma interface externa, a exposição pode ser ajustada ajustando a abertura na interface externa
A abertura da interface da câmara pode ser ajustada o mais pequena possível sem afectar a exposição normal para aumentar a profundidade de campo da imagem
A exposição também pode ser ajustada ajustando a velocidade de exposição da câmara (requer algum conhecimento fotográfico e leitura do manual da câmara)
A exposição também pode ser ajustada ajustando a luminosidade da fonte de luz do microscópio
Para câmaras incorporadas no corpo do microscópio, a exposição só pode geralmente ser ajustada ajustando a luminosidade da fonte de luz do microscópio
A exposição também pode ser ajustada ajustando o tempo de exposição da câmara, etc.
Se tiver um bom conhecimento de fotografia e videografia, poderá ser melhor ajustar a câmara à exposição manual, a fim de mostrar os detalhes de áreas-chave.
Ajustar a potência de saída da coagulação bipolar no momento certo para o procedimento
Uma saída bipolar demasiado elevada causa mais aderências bipolares, crosta, queimaduras e danos por fórceps
Uma saída bipolar demasiado baixa pode afectar o progresso do procedimento
Ajustar a pressão negativa do dispositivo de sucção ao curso exacto do procedimento
Uma pressão negativa excessiva pode causar danos adicionais aos tecidos
uma pressão negativa demasiado baixa pode ser prejudicial ao progresso do procedimento através da remoção de sangue ou tecido
Deve ser assegurada uma boa pressão negativa durante procedimentos como a fixação do aneurisma e, se necessário, deve estar disponível um aspirador eléctrico.
Se a pressão negativa excessiva não puder ser ajustada por meio de um manómetro de pressão negativa, a força de sucção pode ser reduzida inserindo um número de agulhas de espessura variável no tubo de sucção
Utilizar um dispositivo de sucção com o comprimento, espessura e inclinação da ponta correctos
Um dispositivo de sucção demasiado longo não é estável e pode facilmente tocar na objectiva do microscópio.
Após adquirir o dispositivo de aspiração, modifique o comprimento e a inclinação da ponta para se adaptar às suas necessidades.
Para a maioria das operações microscópicas cirúrgicas, são recomendados os seguintes dispositivos de sucção.
Comprimento de trabalho (comprimento do furo lateral até à extremidade da cabeça) 10 cm, 12 cm
diâmetro exterior 3 mm, 2,5 mm, 2 mm
A cabeceira é biselada a 45-70 graus. A extremidade da cabeça biselada reduz os danos do tecido e facilita a separação do tecido
Lavagem do campo operatório uma fração de segundo antes do cirurgião realizar a electrocoagulação, o que facilita a remoção da acumulação de sangue.
O sangue é mais susceptível de causar aderências bipolares do que o tecido.
Flush após electrocoagulação para reduzir os danos térmicos ao tecido devido à electrocoagulação
Utilizar pinças de electrocoagulação bipolares com o comprimento e a espessura da ponta certos
Quanto mais fina for a ponta do fórceps, maior é a probabilidade de causar aderências
Recomenda-se a utilização de pinças bipolares de ponta romba com uma ponta de 1 mm de diâmetro para a prática geral
Microscissas com uma ponta demasiado afiada não são recomendadas
As microscissas de ponta romba são menos susceptíveis de causar danos adicionais e podem ser utilizadas como decapantes, etc.
Microscissas, pinças, decapantes, etc. 20 cm de comprimento são suficientes para a maioria dos procedimentos microcirúrgicos
Não há necessidade de utilizar instrumentos cirúrgicos com mais de 22 cm
Não operar sem uma visão clara das estruturas circundantes
Antecipar estruturas que podem ser encontradas antecipadamente pela posição das estruturas circundantes em relação umas às outras
Antecipar as estruturas a serem encontradas pela distância às estruturas ósseas superficiais
Tanto superficial como profundo, os tecidos cerebrais ipsilateral e contralateral estão sujeitos a deslocamentos após craniotomia, e a direcção e extensão desses deslocamentos de tecidos devem ser correctamente determinados durante a cirurgia
Estruturas como o osso, a falx e a cortina cerebelar não serão deslocadas após a craniotomia
A posição da neurovasculatura é normalmente determinada sem erro através do orifício de acesso neurovascular na base do crânio
Separação ao longo do espaço neurovascular
Separar ao longo do espaço entre o tumor e as estruturas normais
A utilização da electrocoagulação bipolar para parar a hemorragia no final do vaso após ter sido claramente identificada pode melhorar significativamente a eficácia da hemostasia e reduzir os danos
Utilizar a compressão da esponja de gelatina para parar a hemorragia, excepto em áreas de seio venoso, e remover sempre a esponja para confirmar uma hemostasia fiável
Remover tecido cerebral contuso para evitar a formação de hematoma pós-operatório
reconfirmar que não há hemorragia activa no campo antes de fechar o crânio
Se a pressão intracraniana for superior ao esperado, procure a causa e note qualquer hematoma intracerebral ou epidural
ajustar a posição da cabeça e infundir soro fisiológico para remover a pneumonia intracraniana
Fechar tudo com suturas absorvíveis
Utilizar agulhas circulares para todas as suturas
As suturas durais não podem ser à prova de água
Dural drapeado em vários pontos (≥3)
Ter cuidado para não danificar o tecido cerebral subjacente
Reposicionar a aba óssea, usando fragmentos de osso da craniotomia (por exemplo, a extremidade externa da crista do osso pterigóides), ou pequenos pedaços de osso de longe da linha do cabelo para preencher os buracos da linha do cabelo adjacente, para benefício estético local após a cirurgia
sutura de músculo, fáscia e capitelum em camadas
Sutura intradérmica da pele
Limpar quaisquer vestígios de sangue e desinfectante da pele perto da incisão
Cobrir a incisão com um penso cirúrgico
Retirar o tubo traqueal quando totalmente desperto
Evitar, se possível, o despertar induzido por drogas
Retirar o tubo durante pelo menos 5 minutos para garantir que a saturação de oxigénio ainda se encontra dentro dos limites normais
Observar pacientes bariátricos e despertares induzidos por períodos mais longos
Revisão imediata do CT com tubo traqueal para despertar retardado
Rever a TC com intubação traqueal também no caso de sinais e sintomas que não possam ser explicados por cirurgia
Regresso ao teatro assim que for necessária uma intervenção cirúrgica
Observar atentamente durante 3-6 horas após a cirurgia e manter um historial do curso do paciente para evitar complicações