I. Definição: Síndrome de Failedbacksurgerysyndrome (FBSS) refere-se especificamente à dor crónica persistente ou recorrente após uma ou mais cirurgias lombares ou sacrais da coluna vertebral. Embora descreva mais precisamente as dores lombares persistentes que ocorrem após um tratamento não específico, a Síndrome da Cirurgia Falha nas Costas representa geralmente o mesmo tipo de condição. O termo “tratamento de costas falhado” tem normalmente um duplo significado, significando disfunção das costas e o correspondente fracasso do tratamento ou cirurgia. Como outras condições com uma componente médica, a FBSS tem uma incidência correspondente na cirurgia lombossacral da coluna vertebral. Nos Estados Unidos, são realizadas mais de 300.000 cirurgias da coluna vertebral todos os anos, e a FBSS ocorre em aproximadamente 10% a 40% dos casos de cirurgia da coluna lombar. correspondentemente, 25% dos casos cirúrgicos e 80% da população irão experimentar dores lombares baixas durante a sua vida, e as implicações destes números são preocupantes. Os primeiros relatórios da FBSS apareceram apenas 1 ano após o tratamento cirúrgico inicial da doença do disco lombar. O advento de novos tratamentos invasivos como a discectomia percutânea e a lise química do núcleo pulposo, ao mesmo tempo que reduz a incidência de algumas complicações e relaxa ainda mais as indicações de tratamento, também aumentou o número de novos tipos de falhas de tratamento. Devemos ter presente a máxima de Finneson de que “não importa quão severa ou intratável seja a dor, o tratamento cirúrgico irá muitas vezes piorá-la”. (a) Selecção de pacientes A selecção de pacientes que não são adequados para tratamento cirúrgico ou que não devem ser operados prematuramente é a causa mais frequente de FBSS. Num levantamento retrospectivo dos pacientes com FBSS, verificou-se que menos de metade dos pacientes inicialmente tratados com cirurgia cumpriam as indicações cirúrgicas padrão. Temendo complicações neurocirúrgicas devido a cirurgia inadequada, os pacientes continuam a visitar a ‘loja do médico’ até encontrarem um cirurgião satisfatório. A história natural da dor lombar e ciática, incluindo hérnias discais, é, na maioria dos casos, boa, pelo que quando as indicações para cirurgia não são claras, a cirurgia deve normalmente ser adiada e tratada de forma conservadora ou deve ser concedido mais tempo para desenvolver um plano de tratamento que tenha o menor impacto no organismo em termos de resultados a longo prazo. (ii) Danos nos nervos A segunda causa comum de FBSS é a dor persistente devido a danos irreversíveis nos nervos, que também podem ocorrer em pacientes que satisfazem as indicações para cirurgia e que tiveram sucesso na cirurgia. Deve ser deixado claro ao paciente antes da cirurgia que o principal objectivo da cirurgia é evitar uma maior deterioração em vez de reverter os danos existentes. Em pacientes que necessitam de tratamento cirúrgico (e que não se espera que cicatrizem espontaneamente), é irrealista esperar uma completa liberdade de dor e um regresso total à função pré-mórbida após a cirurgia. Deve haver uma comunicação intensiva entre o paciente e o médico relativamente à extensão do alívio da dor pós-operatória. Se for adoptada uma visão realista do prognóstico, então o alívio parcial da dor após a cirurgia deve ser considerado um resultado bastante satisfatório em comparação com a FBSS. Existem dois tipos de lesões nervosas persistentes, que podem ocorrer isoladamente ou em simultâneo. O primeiro tipo afecta grandemente as raízes dorsais do nervo espinhal, o que inclui lesão directa ou necrose neuronal (por exemplo, devido à compressão da raiz do nervo por um disco saliente), e os principais factores de risco de lesão incluem lesões graves, maior proximidade da célula neuronal, e maior duração da lesão. Observámos que a dor pós-operatória é mais provável de ocorrer nos casos em que a descompressão é atrasada por mais de 6 meses após um episódio agudo de hérnia discal. O estado geral do paciente, incluindo a idade, neuropatia concorrente e outros factores médicos, pode afectar a recuperação da função neurológica após a descompressão. Em conclusão, a perda grave de neurónios aferentes primários após o início de vários tipos de lesão neuronal demonstrou ser 1 factor de risco para o desenvolvimento de dor neuropática crónica (17, 18). Em contraste, um segundo tipo de lesão neurológica crónica pode continuar a melhorar no pós-operatório. Consiste em alterações trans-sinápticas em neurónios sensoriais superiores localizados no sistema nervoso central. Há muito que se sabe que a estimulação repetida das terminações nervosas receptoras pode causar hipersensibilidade sensorial local e nociceptiva, mas descobertas recentes sugerem que também pode afectar a medula espinal e as células cerebrais. Estudos de alterações crónicas na conectividade e composição dos nervos progrediram em modelos animais fiáveis de dor neuropática, mas ainda não foram confirmados no tecido do sistema nervoso central de pacientes humanos com dor neuropática. As descrições das respostas pós-lesão incluem alterações fisiológicas reversíveis e irreversíveis tais como sensibilização central, alterações farmacológicas compostas, e alterações anatómicas aparentes no cérebro e na medula espinal (crescimento de neurónios mechanosensoriais não lesivos no material tipo glial da via de transmissão sensorial da lesão). É muito importante explicar ao paciente após a cirurgia que, como são necessários meses para que os seus músculos e ossos recuperem, também serão necessários meses ou anos para que o tecido nervoso danificado volte ao normal. Também podemos esperar que o alívio parcial da dor após a cirurgia melhore o funcionamento psicossocial do paciente, ou seja, melhore a tolerância do paciente à dor restante (talvez reduzindo o efeito da hipersensibilidade antinociceptiva). Por vezes, um regime farmacológico agressivo é suficiente para inverter o declínio dos pacientes com FBSS e assim melhorar a sua qualidade de vida. O tratamento antidepressivo com tratamento farmacológico da dor é mais susceptível de ser a chave para o tratamento num programa de reabilitação do que uma cirurgia secundária. (iii) 1 causa pouco comum de técnicas cirúrgicas bem sucedidas para FBSS é a cirurgia inadequada. Exemplos incluem a insistência na cirurgia para estenose de safena lateral não reconhecida ou hérnia de disco lateral. Um fragmento de disco necrótico livre pode ter sido deixado para trás durante a cirurgia. A este respeito, a mielografia bem como a ressonância magnética pós-operatória (MRI) podem fazer o diagnóstico. Além disso, a instabilidade espinal que ocorre após a fusão é geralmente devida a falha de fusão. Embora a instrumentação (parafusos com ponta, placas, malhas) possa reduzir a incidência de tais problemas técnicos, o benefício clínico é mais incerto. Fumar é o 1 maior factor de risco para a difícil cura óssea. A menos que se abstenha de fumar, a fusão do osso será adiada. Em alguns casos, embora os processos espinhosos anterior ou posterior sejam fundidos superficialmente com sucesso, ainda ocorre algum tipo de actividade e é necessário realizar outra fusão. (iv) Novos danos nos nervos ou na coluna vertebral Outra categoria de FBSS inclui síndromes de dor resultantes de um processo patológico desencadeado pela cirurgia inicial. Sabe-se que as complicações da cirurgia à coluna incluem danos nos nervos, dural, articulares e musculares, todos os quais podem produzir dor. Exemplos incluem instabilidade segmentar após 1 extensa laminectomia (laminectomia), fracturas incompletas ou formação de pseudoartrose após fusão inadequada. Pensa-se que o movimento da coluna vertebral adjacente ao nível de fusão espinal causa e acelera a degeneração aqui (síndrome de transição), embora a degeneração após a fusão seja inevitável. As radiografias da coluna vertebral em flexão e extensão são frequentemente úteis no diagnóstico desta síndrome. Além disso, com base na discussão acima referida de lesão nervosa persistente, existe um risco de lesão das raízes nervosas ou da medula espinal no momento da cirurgia. A questão do risco de dor decorrente desta nova acção sobre as raízes do nervo espinhal e discos intervertebrais foi longamente discutida. Técnicas apropriadas, incluindo a utilização de monitorização electrónica intra-operatória, se necessário, minimizará as complicações. (v) Fusão extensiva A fusão extensiva ou instrumentação extensiva pode causar problemas postural secundários, tais como perda de convexidade lombar anterior normal (síndrome da coluna lombar plana). A postura anormal pode induzir ou acelerar a degeneração e levar a novos problemas de dor. A má postura pode ser facilmente diagnosticada por raios-X e são necessárias radiografias regulares em casos pouco claros devido ao risco potencial destas síndromes em pacientes pós-operatórios. (vi) Complicações não cirúrgicas É importante notar que nem todas as complicações dolorosas perioperatórias são devidas à própria cirurgia. Diagnósticos invasivos ou fluoroscopia de raios X podem ocasionalmente levar a complicações crónicas dolorosas. Isto incluiria infecção ou aracnoidite, por exemplo, com discografia invasiva. A aplicação de corticosteróides no espaço epidural, mielografia, estes podem alterar o agente de contraste de lipossolúvel para hidrossolúvel e assim aliviar parcialmente a dor. Cicatrizes pós-operatórias ou inflamação da membrana cerebrospinal (fibrose aracnoide ou aracnoidite) podem levar a descobertas neurológicas irregulares que são difíceis de interpretar. Embora a RM de rotina possa por vezes mostrar massas de raízes do nervo lombossacral, a mielografia pode mostrá-las mais claramente. O valor do uso de esteróides a longo prazo no espaço epidural não está bem estabelecido, tal como o efeito da cirurgia à distância ou da manipulação percutânea numa tentativa de “livrar-se da cicatriz”. V. Síndrome de cirurgia de costas falhada Após um intervalo pós-operatório sem dor, se a dor anterior ou nova voltar, o paciente ou o médico pode assumir incorrectamente que a cirurgia não foi bem sucedida. Isto pode indicar uma recorrência de lesões no plano da cirurgia ou em outros planos. É útil explicar ao paciente que a cirurgia não evitará um processo degenerativo subjacente como a osteoartrite nem evitará a necessidade de uma segunda operação no futuro. Existe o risco de ocorrerem alterações biológicas fundamentais, tais como alterações na estrutura do colagénio, resultando na recorrência de distúrbios das costas em alguns indivíduos (ou famílias) após a cirurgia. Qualquer paciente que tenha sido submetido a uma única operação lombar estará sujeito a um risco acrescido de uma segunda operação no futuro. Se isto representa uma característica fundamental de susceptibilidade à FBSS ou uma maior incidência da condição permanece pouco clara, mas pode ser um reflexo de ambas. A identificação dos factores de risco biológicos preditivos de maus resultados em cirurgia de costas pode ajudar a minimizar o risco de desenvolvimento de FBSS. A dor associada à regeneração axonal pode ser confundida com FBSS. Embora os corpos celulares neuronais não se regenerem em adultos, podem regenerar-se se o axônio não for severamente danificado (por exemplo, no caso da compressão da raiz do nervo espinhal). Se os neurónios sensoriais do gânglio da raiz dorsal sobreviverem ao trauma, um novo processo de regeneração axonal pode ocorrer assim que a pressão for cirurgicamente aliviada. A regeneração dos axónios está associada à persistência ou ao agravamento da dor. Isto é causado pela acumulação de moléculas de transmissão sensorial na extremidade distal (nascente) do axão regenerador. O clínico pode determinar o comprimento do axônio nascente, por percussão ao longo do andar do nervo periférico até que uma anomalia sensorial esteja presente (síndrome de Tinel). A taxa máxima de crescimento do axônio nascente é a mesma de um axônio rápido de progressão (aproximadamente 1mm/d) e, portanto, a fase de recuperação pode durar vários meses ou mais de um ano. Esta dor e anomalias sensoriais devem ser distinguidas da dor FBSS, uma vez que é, de facto, um sinal de recuperação. Não deve ser considerado como uma deterioração, quanto mais como resultado de uma nova cirurgia. Uma vez restaurada a inervação do axônio distal, a dor é completamente ou quase completamente aliviada, e é raro que os pacientes tenham dores radiculares persistentes durante meses após a cirurgia.