A Cirurgia de Reabilitação Acelerada (ERAS) adopta uma série de medidas de gestão perioperatória com provas médicas baseadas em evidências para reduzir o stress traumático físico e psicológico dos doentes cirúrgicos e conseguir uma recuperação rápida. Trata-se de um novo conceito e modo de tratamento e reabilitação na medicina do século XXI, e os benefícios da ERAS reflectem-se em: (1) melhoria do efeito do tratamento; (2) redução das complicações pós-operatórias; (3) aceleração da recuperação dos doentes; (4) redução do tempo de internamento; (5) redução dos custos médicos; e (6) redução dos encargos para a sociedade e a família. Na prática clínica, o ERAS é atualmente aplicado com maior sucesso na cirurgia colorrectal. Agora, de acordo com os resultados da investigação clínica e da experiência de especialistas, combinados com o programa ERAS para cirurgia colorrectal na literatura, é formado o Consenso de Especialistas Chineses sobre a Aplicação de Cirurgia de Reabilitação Acelerada para Cirurgia Colorrectal (Edição de 2015). 1, Avaliação pré-operatória e publicidade e educação A avaliação pré-operatória do risco cirúrgico e da tolerância dos doentes, bem como o reforço da publicidade e da educação, contribuirão para a recuperação pós-operatória. Com foco no processo de tratamento e no plano cirúrgico, é fácil para os pacientes cooperar com a reabilitação pós-operatória e o plano de alta precoce, especialmente permitindo que os pacientes entendam o importante papel que desempenham neste plano, incluindo alimentação precoce e atividades precoces de sair da cama após a cirurgia. 2) Preparação intestinal pré-operatória A preparação intestinal pré-operatória de rotina é um estímulo stressante para os doentes e pode levar à desidratação e ao desequilíbrio eletrolítico, especialmente nos doentes idosos. Os resultados de meta-análises mostraram que a preparação intestinal não é benéfica para os doentes submetidos a cirurgia colorrectal e pode também aumentar o risco de fístula anastomótica intestinal pós-operatória [14]. Portanto, o preparo intestinal pré-operatório de rotina não é recomendado para pacientes submetidos à cirurgia colorretal, e o preparo intestinal pré-operatório é adequado para pacientes que necessitam de colonoscopia intraoperatória ou apresentam constipação grave. 3, jejum e bebida pré-operatórios Não há evidências que apoiem a cirurgia colorrectal tradicional antes de um jejum prolongado para evitar a aspiração de refluxo. Atualmente, muitas sociedades nacionais de anestesia recomendam que, para pessoas sem discinesia gastrointestinal, a dieta sólida é permitida antes das 6h de anestesia e os alimentos líquidos claros são permitidos antes das 2h. Beber 800mL 12h antes da operação e 400mL de bebida com hidratos de carbono claros 2-3h antes da operação pode reduzir os sintomas de sede, fome e irritabilidade dos doentes antes da operação e reduzir significativamente a incidência de resistência à insulina no pós-operatório; deixar os doentes num estado metabólico mais adequado, o que reduz a ocorrência de hiperglicemia e complicações no pós-operatório. Medicação anestésica pré-operatória Exceto em doentes especiais, não é recomendada a medicação anestésica pré-operatória de rotina (sedativos e anticolinérgicos). Para os doentes nervosos, os ansiolíticos de ação curta podem ser úteis durante a colocação de um cateter epidural. Uso de antibióticos profiláticos O uso profilático de antibióticos na cirurgia do cólon é benéfico para reduzir a infeção, mas deve-se notar que: (1) a profilaxia deve incluir bactérias aeróbicas e anaeróbicas; (2) use 30 minutos antes da incisão da pele; (3) uma dose única de profilaxia é tão eficaz quanto um regime de doses múltiplas e, se a operação durar> 3 h, a dose pode ser repetida uma vez durante a operação. 6 . Regime de anestesia Anestesia geral, bloqueio peridural, anestesia geral combinada com bloqueio peridural e outros regimes de anestesia podem ser usados. O bloqueio epidural médio-torácico é benéfico para inibir a resposta ao stress, reduzir a paralisia intestinal, facilitar o rápido despertar pós-operatório, boa analgesia pós-operatória e promover a recuperação da função intestinal. A cirurgia rectal incentiva a aplicação de técnicas minimamente invasivas, como a laparoscopia e o sistema de cirurgia robótica. Os resultados obtidos com a aplicação de ERAS em cirurgia colorretal aberta também são melhores e não devem ser ignorados. 8, Colocação de sonda gastro-nasal A descompressão da sonda nasogástrica não deve ser rotineiramente colocada em cirurgia colorretal, o que pode reduzir a incidência de febre pós-operatória, atelectasia pulmonar e pneumonia. Se entrar gás no estômago durante a entubação traqueal, pode ser inserido um tubo gástrico para expelir o gás, mas este deve ser retirado antes de o doente acordar da anestesia. Por conseguinte, não se recomenda a utilização rotineira de uma sonda nasogástrica para a descompressão pós-operatória. Existe um risco de refluxo e aspiração com a administração de fluidos através de uma sonda nasogástrica. A experiência nacional e internacional demonstrou que a administração de fibras alimentares à base de pectina pode reduzir estes efeitos adversos. Evitar a hipotermia intra-operatória. Evitar a hipotermia intra-operatória pode reduzir os efeitos no metabolismo neuroendócrino e no mecanismo de coagulação. Recomenda-se monitorar rotineiramente a temperatura corporal e adotar as medidas de isolamento térmico necessárias, como cobertura de cobertores térmicos, aquecimento de líquidos e gases. 10 . Fluidoterapia perioperatória Resultados de pesquisas recentes mostram que reduzir a quantidade de fluido intra e pós-operatório e a entrada de sódio ajudará a reduzir a ocorrência de complicações pós-operatórias em pacientes, acelerar a recuperação da função gastrointestinal e encurtar o tempo de internação pós-operatória [9-10]. A estratégia de terapia restritiva de volume intra-operatória baseada na orientação por objectivos é o melhor método para reduzir a sobrecarga de fluidos perioperatória e a sobrecarga cardiopulmonar. O uso de anestesia epidural pode causar vasodilatação, levando a uma relativa falta de volume intravascular e hipotensão. Por conseguinte, o controlo da hipotensão devido à vasodilatação é feito através da utilização de vasoconstritores em vez de uma infusão maciça de fluidos. Em doentes de alto risco, a monitorização intra-operatória utilizando o exame Doppler por ultra-sons transesofágicos pode ajudar a titular as necessidades de fluidos. 11, Drenagem abdominal A colocação de um dreno abdominal devido ao fator dor irá interferir com o movimento precoce do doente para fora da cama. A utilização de um dreno abdominal após a anastomose do cólon não reduz a incidência ou a gravidade da fístula anastomótica e outras complicações. Por conseguinte, a colocação rotineira de um dreno abdominal não é recomendada para a colectomia. Drenagem uretral A colocação de um cateter urinário também afectará a atividade pós-operatória precoce do doente. Em doentes submetidos a ressecção do cólon com analgesia epidural, o risco de retenção urinária é baixo após 24 horas de utilização do cateter. Por conseguinte, recomenda-se que a remoção do cateter urinário seja considerada após 24 horas de utilização do cateter durante a analgesia epidural no segmento torácico. Em contraste, no caso de ressecção anterior baixa transabdominal do reto, o cateter é colocado durante cerca de 2 dias. 13, Tratamento de náuseas e vómitos no pós-operatório Para poderem ser alimentados por via oral precocemente, é necessário lidar eficazmente com os sintomas de náuseas e vómitos no pós-operatório. Os medicamentos que podem provocar vómitos, como a neostigmina e os opióides, devem ser evitados em favor de outros medicamentos com menos efeitos adversos. Os antieméticos, como o ondansetron e a dexametasona, devem ser utilizados profilaticamente em doentes com risco de vómitos. Os medicamentos acima referidos podem ser utilizados em combinação se o doente tiver náuseas e vómitos. Prevenção da paralisia intestinal e promoção da motilidade gastrointestinal Deve prestar-se atenção à prevenção e ao tratamento da paralisia intestinal pós-operatória, incluindo a utilização de analgesia epidural, evitar ou reduzir a utilização de analgésicos opiáceos, evitar a ingestão excessiva de líquidos e retomar a ingestão oral em tempo útil. Os laxantes orais, como a lactulose, devem ser tomados na noite anterior à cirurgia e no pós-operatório imediato. Analgesia pós-operatória A analgesia pós-operatória é o conteúdo central do ERAS. Uma analgesia pós-operatória adequada pode reduzir o stress e facilitar a recuperação do doente. A analgesia pós-operatória do ERAS preconiza um programa analgésico multimodal. O princípio importante da analgesia é que os anti-inflamatórios não esteróides (AINE) são os fármacos de base para a analgesia pós-operatória e a aplicação de opióides é reduzida tanto quanto possível, a fim de reduzir as complicações induzidas pelos opióides, como a paralisia intestinal, etc., de modo a promover a recuperação precoce dos doentes. A complementaridade entre os dois fármacos exerce um efeito protetor sobre o organismo. O uso pré-operatório de AINEs para prevenir a analgesia pode melhorar o efeito analgésico pós-operatório e acelerar a recuperação dos pacientes. Não há provas de que o jejum pós-operatório seja benéfico quando se compara a nutrição enteral precoce ou a dieta oral com o jejum pós-operatório após cirurgia gastrointestinal. A nutrição enteral precoce ___ pode reduzir a incidência de infeção pós-operatória e encurtar o tempo de internação pós-operatória, a nutrição enteral na anastomose proximal não aumenta o risco de fístula enteroanastomótica. No entanto, a nutrição enteral precoce pode aumentar a incidência de vómitos nos doentes. Na ausência de terapia multimodal anti-paralisia intestinal, a nutrição enteral precoce pode aumentar a distensão intestinal, afetar a mobilidade precoce do doente e prejudicar a função pulmonar. Por conseguinte, é necessário melhorar o tratamento global da paralisia intestinal pós-operatória, o que facilita a implementação da alimentação pós-operatória precoce. No tratamento convencional, a nutrição oral adjuvante é frequentemente iniciada apenas 4-5d no pós-operatório; enquanto no programa ERAS, a nutrição oral é iniciada antes da cirurgia e 4h no pós-operatório. Os resultados de um estudo demonstraram que, quando os hidratos de carbono orais pré-operatórios, a analgesia epidural e a nutrição entérica precoce são utilizados em combinação, podem promover o equilíbrio de azoto dos doentes e reduzir a incidência de hiperglicemia pós-operatória [5]. É necessário realçar a importância da terapêutica multimodal para manter o estado nutricional cirúrgico e os doentes devem ser encorajados a comer por via oral às 4 horas de pós-operatório, aumentando gradualmente a quantidade de alimentos consumidos de acordo com a tolerância gastrointestinal. Os doentes malnutridos devem continuar a tomar nutrientes adjuvantes orais após o regresso a casa. 17, actividades no leito no pós-operatório precoce O repouso prolongado no leito não só aumenta a resistência à insulina e a perda muscular, mas também reduz a força muscular, prejudica a função pulmonar e a oxigenação dos tecidos, e também aumenta o risco de trombose venosa das extremidades inferiores. A analgesia pós-operatória pode ser bem realizada com uma bomba portátil de analgesia epidural segmentar torácica ou com o uso rotineiro de AINEs, o que é importante para garantir a promoção da atividade precoce do doente. O nível de atividade do doente é planeado e implementado diariamente de acordo com o objetivo do doente e é estabelecido um diário de actividades para o doente. O objetivo é sair da cama no primeiro dia após a cirurgia durante 1~2h, e depois sair da cama durante 4~6h por dia até à hora da alta. Critérios de alta Retomar a ingestão de alimentos sólidos sem reidratação intravenosa; os analgésicos orais podem proporcionar uma boa analgesia; liberdade para ir à casa de banho. Os doentes devem ter alta quando cumprirem todos os requisitos acima referidos e estiverem dispostos a receber alta. As indicações de alta identificadas devem ser cumpridas na íntegra. 19, acompanhamento e avaliação dos resultados Toda a boa prática cirúrgica assenta numa boa monitorização e síntese dos resultados clínicos, o que não só contribui para o controlo das complicações e da morbilidade e mortalidade, como também ajuda a dar feedback sobre o programa de investigação e a sintetizar a informação para melhoria e educação. Os resultados de um estudo revelaram que a taxa de readmissão dos doentes submetidos ao programa ERAS era de cerca de 10% a 20% quando a duração do internamento hospitalar era reduzida para 2-3d, e um número muito reduzido de doentes corria o risco de desenvolver fístula anastomótica após a alta [15]. Por conseguinte, o acompanhamento dos doentes deve ser reforçado e deve ser estabelecido um “canal verde” claro para a readmissão. O acompanhamento e a orientação por telefone devem ser fornecidos no prazo de 24-48 horas após a alta e as consultas externas devem ser realizadas 7-10 dias após a cirurgia, tais como o desbridamento da ferida, a discussão dos resultados patológicos e o planeamento de uma nova terapia antitumoral. Em geral, o acompanhamento clínico do ERAS deve durar pelo menos até 30 dias de pós-operatório.