Nos últimos anos, com a melhoria contínua dos padrões de vida das pessoas e as mudanças na estrutura da dieta, o número de pessoas que sofrem de obesidade e hiperlipidemia está a aumentar, e o número de casos de pancreatite aguda causada por hiperlipidemia também está a aumentar gradualmente. A hiperlipidemia (HL) é uma das causas da pancreatite aguda (AP) e a pancreatite resultante é designada por “pancreatite aguda hiperlipidémica” (HLAP). A pancreatite aguda hiperlipidémica (PAH) está intimamente relacionada com o valor sérico dos triglicéridos (TG), mas menos com o valor sérico do colesterol. Entre as causas da PA, a hiperlipidemia representou 1,3-3,8%, enquanto 12-38% dos doentes com PA apresentavam um valor elevado de TG no sangue. Por conseguinte, a HL é simultaneamente a causa da PA e uma complicação comum dos distúrbios metabólicos da PA, e os dois formam frequentemente um círculo vicioso. As características clínicas deste tipo de pancreatite são diferentes das da pancreatite biliar e da pancreatite alcoólica mais comuns e, por vezes, é muito fácil provocar erros de diagnóstico. O autor combina a experiência clínica e faz referência à literatura nacional e internacional sobre a etiologia e a patogénese, as características clínicas e o diagnóstico, as opções de tratamento e a prevenção, a fim de tecer alguns comentários breves para benefício dos leitores.1. A etiologia e a patogénese da PAH dividem-se principalmente em cinco tipos, relacionados com a PAH para o I, IV, V. A PA primária é comummente encontrada na pancreatite familiar, que é a forma mais comum de pancreatite na família. A HL primária está geralmente associada à deficiência familiar de lipoproteinase (LPL) e à deficiência familiar de apo-cII. As principais causas da HL secundária são o alcoolismo, a diabetes mellitus, a obesidade, a síndrome hemofagocítica, a dieta rica em gordura, a administração de medicamentos como o acetonido de triancinolona, os diuréticos e a gravidez. A agregação de partículas de lípidos séricos bloqueou os microvasos pancreáticos, induzindo assim uma perturbação da microcirculação pancreática. (2) O HL ativa as plaquetas, libertando uma grande quantidade de tromboxano A2 (TXA2) com forte efeito de vasoconstrição e, ao mesmo tempo, danifica as células endoteliais vasculares pancreáticas, de modo que a secreção de prostaciclina (PGI2) com forte efeito de vasodilatação é reduzida, levando ao desequilíbrio TXA2/PGI2 e agravando o distúrbio da microcirculação pancreática. (3) O excesso de partículas celíacas embolizou nos microvasos pancreáticos ou no parênquima pancreático para formar tumores amarelos, levando a distúrbios da microcirculação pancreática. (4) Na HL, a elevada concentração de TG no pâncreas e peripâncreas foi hidrolisada pela lipase pancreática, gerando localmente uma grande quantidade de ácidos gordos livres (AGL), que induziram acidose, activaram o tripsinogénio e agravaram a auto-digestão pancreática. (5) Os AGL produzem efeitos citotóxicos directos nas células alveolares pancreáticas e nas células endoteliais capilares e, ao potenciar os efeitos tóxicos das citocinas, como o fator de necrose tumoral, causam danos no biofilme e aumentam a permeabilidade, conduzindo ao inchaço e à deformação das mitocôndrias e agravando a isquémia e a necrose persistentes do pâncreas. 2. Características clínicas e diagnóstico da PAH A PAH é semelhante às manifestações clínicas da pancreatite induzida por outros factores desencadeantes e manifesta-se principalmente por dor epigástrica persistente. A PAH é semelhante às manifestações clínicas da pancreatite induzida por outros factores desencadeantes, manifestando-se principalmente por dor epigástrica persistente, que pode irradiar para a região lombar, distensão abdominal, náuseas, vómitos, etc. No entanto, existem ainda diferenças. Os doentes com pancreatite hiperlipidémica podem ter uma história de alcoolismo, obesidade, gravidez, diabetes mellitus e, numa pequena percentagem de doentes, uma história familiar ou pessoal de hipertrigliceridemia. A pancreatite hiperlipidémica tem um início rápido, os doentes com HAP têm sintomas clínicos ligeiros, manifestados como uma elevação transitória da amilase, poucas complicações, a maioria deles são AP ligeira, mas há uma tendência para recorrer. Os doentes com AP com HL têm sintomas clínicos mais graves, muitas vezes acompanhados por graves distúrbios metabólicos no corpo (como elevação aguda da glicose no sangue, síndrome de insuficiência de múltiplos órgãos, etc.), muitas complicações, mau prognóstico. Quando o valor de TG no sangue é extremamente elevado, os pacientes com HAP terão dor abdominal intensa, induzindo PA fulminante ou até mesmo a morte, e HAP combinado com abscesso pancreático, fígado gorduroso e a incidência de lipoproteinemia de baixa densidade também é correspondentemente maior. Por conseguinte, as actividades da amilase no sangue e na urina não se encontram muitas vezes significativamente elevadas nos doentes com PAH. A doença deve ser altamente suspeita na presença de dor abdominal grave durante a gravidez, quando outras etiologias são excluídas. Nos doentes com suspeita clínica de PAH, mas sem elevação ou com elevação insignificante da amilase no sangue e na urina, a ecografia, a TC ou a RMN podem ser utilizadas para ajudar a diagnosticar o pâncreas e o peripâncreas, especialmente a TC com realce dinâmico, que tem um maior valor de referência para o pâncreas com ou sem necrose. O diagnóstico de PAH baseia-se principalmente na combinação de manifestações clínicas típicas e na deteção de TG no sangue, uma vez estabelecida a pancreatite, o TG>11,3mmol/L ou o TG5,5mmol/L será a causa mais comum de necrose pancreática, e o TG5,5mmol/L é a causa mais comum de necrose pancreática. Uma vez estabelecida a pancreatite, TG>11,3mmol/L ou TG5,65~11,3mmol/L e o soro é celíaco, e excluídas outras causas de pancreatite, pode ser diagnosticada como pancreatite hiperlipidémica (HAP), pois os lípidos no sangue são superiores ao intervalo do valor de referência, mas o soro não é celíaco, só pode ser referido como acompanhado de pancreatite hiperlipidémica ou stress de pancreatite causado pela elevação transitória dos lípidos no sangue.3. Tratamento da HAP e prevenção da HAP A PAH apresenta as características gerais da PA, mas também tem as suas próprias particularidades. Embora não exista um plano de tratamento uniforme e eficaz para a PAH, com base no tratamento normalizado da PA, a chave para o tratamento da PAH consiste em eliminar rapidamente os factores primários e secundários que causam a HL e reduzir o valor de TG no sangue. Quando o valor de TG no sangue é reduzido para menos de 5,65 mmol/L, o desenvolvimento da PAH pode ser evitado.3.1 Tratamento convencional da pancreatite: o tratamento convencional inclui jejum, descompressão gastrointestinal, apoio nutricional, inibição da secreção exócrina pancreática, inibição da atividade das enzimas pancreáticas, uso profilático de antibióticos e manutenção do equilíbrio água-eletrólito-ácido-base. É de notar que a emulsão de gordura deve ser considerada uma contraindicação para o suporte nutricional parentérico neste tipo de doentes, especialmente quando o TG>4,5mmol/L, o que aumentará a quantidade de lípidos no sangue no corpo e agravará a condição. Atualmente, existe uma norma para a utilização de emulsões de gordura, nomeadamente: TG1,7~3,4mmol/L pode ser utilizado, 3,5~4,5mmol/L é utilizado com precaução, e no processo de aplicação devem ser regularmente detectados os níveis de lípidos no sangue in vivo. Para pacientes com HAP grave, o tempo de jejum é longo e o estado geral dos pacientes é ruim na fase tardia, por isso é impossível implementar nutrição enteral, se o valor de TG no sangue for 1,7 ~ 3,4mmol / L, sob a condição de monitoramento rigoroso de lipídios no sangue, emulsões de gordura de cadeia curta e média podem ser inseridas ≤750mL por 24h, e a quantidade de emulsões de gordura de cadeia longa é ≤250mL por 24h, e após 12h da entrada de emulsões de gordura, se o valor de TG no sangue for> 5,65mmol / L, deve ser usado imediatamente. Se o valor de TG no sangue for >5,65mmol/L após 12h de introdução de emulsão gorda, deve ser interrompido imediatamente. Durante a utilização da emulsão gorda, o teste de contorno da gordura deve ser revisto regularmente, e aqueles com teste positivo devem também interromper a sua utilização atempadamente.3.2 Aplicação de fármacos hipolipemiantes: os fármacos hipolipemiantes podem ser administrados através de sonda de alimentação nasal ou sonda de nutrição entérica. Os fármacos hipolipemiantes podem reduzir eficazmente 20%~60% do nível de TG no sangue. No caso da PAH primária, a classe preferida de fármacos hipolipemiantes é o Betel, como o fenofibrato, o gemfibrozil, o benzafibrato, etc. O seu mecanismo de redução dos lípidos consiste em aumentar a atividade enzimática das lipoproteínas, promover a hidrólise dos TG, alguns dados dizem que os fármacos hipolipemiantes beta podem reduzir 50% do nível de TG e aumentar 20% do nível de colesterol HDL ao mesmo tempo. Jain et al. mostraram que o uso prolongado de fenofibrato pode fazer com que o nível sérico de TG se mantenha normal e pode prevenir eficazmente a recorrência da pancreatite. A niacina tem um efeito significativo no aumento do HDL e pode reduzir os níveis séricos de TG em 30%-50% através da inibição da síntese de lipoproteínas de muito baixa densidade, pelo que a sua eficácia na redução dos TG é inferior à dos fibratos. As estatinas não são preferidas devido ao seu efeito pronunciado na hiperlipidemia, que é dominada pelo aumento do colesterol. Uma vez que os fármacos orais hipolipemiantes têm um início de ação lento, os doentes têm frequentemente distensão abdominal durante o início da doença e não devem comer, pelo que são recomendados sobretudo para uso profilático.3.3 Purificação do sangue: A purificação do sangue, incluindo a troca de plasma e a hemofiltração, pode ser considerada para os doentes com HAP grave. A troca de plasma (PE) significa que o sangue do doente é retirado em fases, o plasma é removido para excluir o TG contido e as citocinas inflamatórias excessivas, os outros componentes do sangue são transfundidos de novo para o doente e o plasma fresco congelado e a albumina são reintroduzidos. Kyriakidis et al. trataram cinco doentes com HAP com plasmaferese e verificaram que esta era eficaz na redução dos níveis lipídicos e na melhoria dos sintomas. Exceptuando um caso que foi submetido a cirurgia, nenhum deles morreu da doença e nenhum deles teve recidiva aos 4-28 meses de seguimento. Uma vez que a PE requer uma grande quantidade de plasma e equipamento especial, que é dispendioso, é difícil de ser amplamente realizada atualmente. O momento da PE é a chave para o sucesso do tratamento e deve ser realizado o mais cedo possível após o início da doença, sendo geralmente defendido que seja realizado dentro de 48-72 h. O tratamento deve ser realizado o mais cedo possível após o início da doença. A hemofiltração (HF) consiste em utilizar o efeito de adsorção da membrana de filtração para remover os lípidos do sangue, substituir o filtro a cada 1-2d, geralmente 4-5 vezes pode reduzir a TG do sangue para 2,3-6,8mmol/L, reduzir eficazmente os sintomas de dor abdominal. Durante este período, é absolutamente proibida a entrada de qualquer emulsão gorda, de modo a evitar uma maior elevação dos TG.3.4 Aplicação de heparina e insulina: A lipoproteína liase (LPL) é uma enzima chave no metabolismo das gorduras endógenas e exógenas, e desempenha um papel importante na depuração dos lípidos no sangue. A heparina intravenosa contínua (ou injeção subcutânea de heparina de baixo peso molecular) e a insulina (controlo da glicemia abaixo de 11,1 mmol/L) podem ativar a LPL, acelerar a degradação das partículas celíacas, reduzir significativamente o valor de TG no sangue, melhorar a microcirculação pancreática e prevenir a ativação de neutrófilos, o que é um meio eficaz de tratar a HAP. Berger et al. introduziram continuamente heparina de baixo peso molecular e insulina nas veias de 5 doentes com PAH grave, tendo o valor de TG no sangue de todos os doentes sido reduzido para menos de 2,8 mmol/L e nenhum dos doentes sofreu complicações ou morreu. 3.5 Medicina tradicional chinesa: a medicina chinesa reconhece a PAH como uma condição de calor sólido ou junção de calor incorporado, estando os órgãos internos bloqueados e o baço e o estômago em calor sólido. Por conseguinte, o ataque de Tongli, a eliminação do calor e das toxinas, a ativação da circulação sanguínea e a eliminação da estagnação do sangue são os princípios básicos do tratamento desta doença. A fim de manter o volume de sangue eficaz, prevenir o choque, reduzir a reação inflamatória, comumente usado para beneficiar o qi e salvar o yang da injeção de pulso sheng, injeção de astrágalo, etc., com dextrose de baixo peso molecular ou drogas corticosteróides. A fim de levantar a paralisia intestinal para aumentar o peristaltismo intestinal e controlar a translocação de bactérias intestinais, comumente usado método de batida Tongli, a fórmula para o grande Chengqi Tang, desintoxicação Huanglian Tang mais subtrações, diarréia genciana e fígado Tang mais subtrações, também pode ser usado piNi abdômen inteiro externo ou ruibarbo cru gavagem gástrica, etc., para auxiliar na absorção de ascite, defecação e evacuação intestinal, reduzir a pressão intra-abdominal e melhorar os sintomas.3.6 Procedimentos cirúrgicos: As intervenções cirúrgicas devem ser evitadas no período de reação aguda, mas se a combinação da cavidade abdominal ventricular septo se a pressão intra-abdominal não for aliviada por um tratamento conservador a curto prazo, deve ser efectuada uma descompressão e drenagem abdominal aberta. Quanto ao momento da intervenção cirúrgica, o consenso atual é que a necrose pancreática com infeção é uma indicação absoluta para cirurgia, e o principal objetivo da cirurgia é remover o tecido necrótico, a lavagem abdominal e a drenagem para parar a progressão da doença. Para pacientes sem infeção ao redor do pâncreas, mas com grande quantidade de líquido abdominal, pode-se usar a drenagem e irrigação do tubo abdominal, que pode transferir o exsudato abdominal rico em enzimas pancreáticas e uma variedade de substâncias nocivas para fora do corpo, diluir a concentração de toxicidade enzimática do exsudato abdominal e reduzir os danos locais e sistêmicos causados por ele.4. Prevenção de HAP4.1 Prevenção geral: controlar a dieta, tomar medicamentos hipolipemiantes para reduzir o nível de lipídios, e obesos devem ser adequados para aumentar o exercício e reduzir o peso. Aumentar o exercício físico e reduzir o peso corporal. A obesidade é um fator de risco independente para a PA e um indicador importante do prognóstico da PA, com uma forte correlação com a HL.4.2 Prevenção para grupos específicos: As mulheres grávidas devem monitorizar os lípidos no sangue e as lipoproteínas durante todo o período da gravidez e, uma vez detectados os lípidos sanguíneos elevados, os lípidos no sangue devem ser controlados por dieta e não é adequado tomar medicamentos hipolipemiantes. Glueck et al. acreditam que aqueles que aplicam estrogénio ou triamcinolona devem parar de tomar medicamentos quando o TG> 7,90mmol / L, e quando o TG> 3,39mmol / L, é uma contraindicação relativa ao uso de drogas. Outros medicamentos, como diuréticos, β-bloqueadores, etc., se ocorrerem anormalidades durante o processo de aplicação, a regulação da dieta pode ser realizada primeiro, e o medicamento deve ser interrompido quando for ineficaz.4.3 Terapia genética: Para a alta TGemia causada por deficiência hereditária de LPL, alguns estudiosos em países estrangeiros propuseram a aplicação da terapia genética. Este método ainda se encontra em fase de investigação. Experiências com animais mostram que, após a injeção de um medicamento chamado AAV1-LPLS447X em felinos e roedores com deficiência de LPL, os miofibroblastos podem produzir e segregar LPL com atividade enzimática, o que pode fazer com que o nível de TG no sangue desça 97% e se mantenha durante mais de 1 ano.5 Perspetiva: Com a melhoria das condições de vida, a taxa de incidência de HAP está a aumentar de ano para ano. Os médicos devem atribuir-lhe grande importância e a medição dos lípidos deve ser incluída nos exames de rotina da PA, a fim de facilitar o diagnóstico precoce e o tratamento atempado. É razoável acreditar que o prognóstico dos doentes com PAH melhorará ainda mais com o aumento da atenção dada à PAH pelos profissionais de saúde e investigadores e com o estudo aprofundado da correlação entre a HL e a PA.