A pressão normal na veia porta é de 13-24 cmH2O, com uma média de 18 cmH2O, que é 0,5-9 cmH2O superior à pressão na veia hepática. quando o fluxo de sangue na veia porta é obstruído por várias razões e o sangue está estagnado, a pressão na veia porta sobe. há numerosos ramos de tráfego arteriovenoso entre a veia porta e a artéria hepática na zona de confluência entre os lóbulos hepáticos, e quando a pressão na veia porta sobe, os ramos de tráfego abrem-se, fazendo com que o sangue da artéria hepática entre na veia porta. Quando a pressão da veia porta aumenta para além do limite normal, surge uma série de sintomas e sinais de aumento da pressão da veia porta. As manifestações clínicas são esplenomegalia, hipersplenismo, varizes esofagogástricas fúndicas e podem levar ao vómito, fezes negras, ascite e outros sintomas.
Tratamento cirúrgico
Indicações para a cirurgia, tempo da cirurgia e escolha da abordagem cirúrgica
O tratamento cirúrgico da hipertensão portal visa principalmente as complicações da hipertensão portal e as complicações da cirrose, incluindo a prevenção e controlo de hemorragias por rotura de varizes no fundo do esófago inferior, a remoção de um baço gravemente aumentado para eliminar ou aliviar o hiperesplenismo combinado, e o transplante hepático para insuficiência hepática grave.
O seguinte consenso básico deve ser considerado antes do tratamento da hipertensão portal cirrótica.
1) Como coexistem múltiplas modalidades de tratamento sintomático, e ambas as modalidades de tratamento sintomático e radical, a modalidade de tratamento apropriada deve ser seleccionada após uma avaliação detalhada da doença, particularmente o tratamento cirúrgico. A avaliação da condição está particularmente centrada na avaliação combinada da função hepática e da função de reserva hepática, incluindo a avaliação funcional e morfológica. Por exemplo, se o paciente tem menos de 65 anos de idade, tem um diagnóstico claro de hipersplenismo grave, com ou sem hemorragia gastrointestinal superior, tem uma função hepática Infantil A ou B, tem uma taxa de retenção de verde de indocianina (ICGR15) entre 10% e 30%, e tem uma tomografia computorizada que não mostra encolhimento hepático significativo, pode ser considerada uma esplenectomia combinada com dissecção de fluxo portal ou dissecção de fluxo e derivação. Os doentes com função hepática infantil B, mas com encolhimento hepático significativo e esclerose grave na TC, e ICGR15 > 30%, mesmo a esplenectomia com um pequeno golpe na função hepática é arriscada e a taxa de sobrevivência de 5 anos será menor, e o transplante hepático deve ser considerado. Como regra, os pacientes com grau Child C não devem ser submetidos a dissecção de fluxo ou bypass.
2.The A taxa de mortalidade de doentes com varizes rompidas no fundo de esófago inferior é de 30% a 50%; uma vez ocorrida a hemorragia, a probabilidade de mais hemorragias dentro de 2 anos é de 70% a 80%.
3.Emergency a cirurgia deve ser evitada tanto quanto possível. Contudo, para pacientes com antecedentes de hemorragias anteriores, esta hemorragia é agressiva, o volume de hemorragia é grande, ou há hemorragia recorrente apesar do tratamento hemostático activo a curto prazo, e pacientes com função hepática de grau infantil A ou B, deve ser considerada uma cirurgia de emergência; se a hemorragia não puder ser controlada mesmo após 48 horas de tratamento médico rigoroso, ou se a hemorragia se repetir após um curto período de paragem, deve ser realizada uma cirurgia activa para parar a hemorragia. A cirurgia não só pára a hemorragia e impede a re-sangria, mas é também uma medida eficaz para prevenir o coma hepático. No entanto, os pacientes estão frequentemente em choque, pelo que a taxa de mortalidade da cirurgia de emergência é elevada. A cirurgia de emergência é preferível à dissecção vascular peripancreática, que é um golpe cirúrgico menor e uma operação mais simples.
4. consenso sobre a prevenção de hemorragias: Dados de investigação mostram que apenas 40% dos doentes com cirrose presentes com varizes no fundo esofágico inferior, enquanto cerca de 50% a 60% dos doentes com varizes no fundo esofagogástrico terão hemorragias. Também tem sido clinicamente observado que pacientes que foram submetidos a cirurgia profiláctica sangram profusamente. Por conseguinte, a cirurgia profiláctica, principalmente a dissecção de fluxo, só deve ser considerada quando apropriada em doentes com varizes graves do fundo esofágico inferior e/ou esplenomegalia grave com hipersplenismo (glóbulos brancos abaixo de 3000 e plaquetas abaixo de 50.000). Em particular, varizes esofagogástricas graves com “sinais vermelhos” gastroscópicos, achados esofagogástricos de espessura de parede esofágica >8 mm, fluxo inverso na veia esofágica ou gástrica esquerda, pressão varizante esofágica >15 mmHg e gradiente de pressão venosa hepática >12 mmHg são indicadores de um elevado risco de hemorragia e devem ser considerados para cirurgia profiláctica. O procedimento deve ser considerado profiláctico.
5. a cirurgia de rotina deve ser realizada de modo a não interferir com a possibilidade de transplante hepático subsequente, principalmente por dissecção portacaval, mas podem ser considerados adequados shunts esplenorrenais ou dissecção e shunts combinados, dependendo da hemodinâmica hepática.
Abordagens cirúrgicas
1. cirurgia de dissecção de fluxo: Existem muitos tipos de cirurgia de dissecção de fluxo, incluindo dissecção vascular peripancreática, fundoplicação de esófago inferior, transecção de esófago inferior e fundoplicação. A fundoplicação esofágica inferior é um procedimento muito extenso com muitas complicações e uma elevada taxa de mortalidade. A transecção inferior do esófago e a fundoplicação são incompletas e inexactas no bloqueio do fluxo paradoxal entre o portal e as veias ímpares. A esplenectomia com dissecção vascular peripancreática é o procedimento mais eficaz para a dissecção do fluxo, não só desligando os ramos venosos laterais do fundo esofagogástrico, mas também preservando o fluxo da veia portal para o fígado. Para conseguir uma dissecação completa, é importante compreender a anatomia local dos vasos peripancreáticos.
As embarcações peripancreáticas estão divididas em 4 grupos.
(1) Veias coronárias: estas incluem o ramo gástrico, o ramo esofágico e o ramo alto do esófago. Os ramos superiores do esófago têm origem na protuberância da veia coronária e entram na musculatura esofágica 3-4 cm ou mais acima da cárdia. Existem por vezes “ramos ectópicos de esófago alto” que têm origem no tronco principal da veia coronária ou no tronco esquerdo da veia portal e entram na musculatura esofágica 5 cm acima da cárdia.
(2) Veia gástrica posterior: tem origem na parede posterior do fundo do estômago, com a artéria epónima a descer e a injectar-se na veia esplénica.
(3) Veia gástrica curta: na sua maioria 3 a 4 ramos, acompanhando a artéria gástrica curta, distribuídos nas paredes anterior e posterior do fundo e injectando-se na veia esplénica.
(4) A veia subfrénica esquerda: pode entrar no lado esquerdo da camada muscular do esófago inferior em ramos simples ou múltiplos. Na hipertensão portal, os quatro grupos de veias peripancreáticas tornam-se significativamente dilatados, chegando mesmo a atingir um diâmetro de 0,6cm a 1,0cm ou mais. A dissecação e ligadura completa destes quatro grupos de veias e das artérias que as acompanham é necessária para bloquear completamente o fluxo paradoxal entre as veias do portal.
A esplenectomia é normalmente realizada no momento da dissecação do fluxo. A esplenectomia pode aliviar ou aliviar o hiperesplenismo. Na esplenomegalia, o volume de sangue esplénico pode atingir 20% a 40% do sistema venoso portal. A esplenectomia reduz o fluxo sanguíneo portal e diminui a pressão venosa portal. Na hipertensão portal, o baço é patológico e a incidência de infecção agressiva pós-esplenectomia (OPSI) em adultos é extremamente baixa. Muitos estudos também demonstraram que a esplenectomia tem efeitos benéficos na função hepática na cirrose.
As principais complicações cirúrgicas da esplenectomia para canalização portal incluem: hemorragia intra-abdominal, trombose da veia esplénica e/ou veia porta, efusão ou infecção da fossa esplénica, fuga pancreática e insuficiência hepática. Com uma selecção adequada do caso, a taxa de sobrevivência de 5 anos após a esplenectomia com shunt portacaval pode chegar aos 90%.
2. shunt de portal: hoje em dia, basicamente não é utilizado. O principal problema é que a encefalopatia hepática pós-operatória e a trombose de shunt são susceptíveis de ocorrer.
3, Cirurgia combinada de derivação e dissecção: Alguns estudos concluíram que a cirurgia combinada pode reduzir ainda mais a taxa de re-sangria sem aumentar a incidência de encefalopatia hepática e insuficiência hepática. Além disso, a cirurgia combinada pode ser realizada quando não se dispõe de informação hepática hemodinâmica completa, relaxando assim as indicações para cirurgia. No entanto, a anastomose também pode ser trombosada após o bypass.
4. transplante de fígado.