A cirurgia da coluna cervical é bem feita de frente ou de trás? De facto, esta questão é controversa nos círculos académicos de cirurgia da coluna vertebral, com estudiosos de ambos os lados a apoiarem e ambos terem as suas próprias razões para o fazer. Uma vez que é controverso, significa também que não se pode simplesmente dizer o que é melhor; deve depender da situação real do paciente, e cada um tem as suas próprias vantagens e desvantagens. Para esclarecer esta questão, é preciso primeiro compreender a anatomia da coluna cervical. Uma breve explicação. A medula espinal está rodeada por um líquido claro chamado líquido cefalorraquidiano e está contida num saco chamado saco dural, que na realidade está suspenso num “saco de água” feito por medida que protege os nervos. O saco dural contendo a medula espinal viaja dentro do canal espinal formado pela coluna vertebral e é protegido por uma coluna vertebral que é estável e flexível. Como diz o velho ditado, “Um incêndio às portas é um desastre para os peixes no tanque”. A estreita relação entre a coluna vertebral e a medula espinal resulta em que a medula espinal é muito vulnerável a alterações anormais na coluna vertebral. Em frente da medula espinal estão principalmente as vértebras, discos intervertebrais e ligamentos longitudinais posteriores da coluna vertebral. No decurso da degeneração vertebral, os corpos vertebrais podem desenvolver protuberâncias ósseas, também conhecidas como osteófitos e esporas, nas extremidades dos corpos vertebrais; os discos intervertebrais entre os corpos vertebrais podem degenerar e envelhecer, levando ao abaulamento e protrusão; e em alguns casos, os ligamentos longitudinais posteriores podem tornar-se ossificados e espessados. As esporas ósseas, hérnias discais e ligamentos longitudinais posteriores hipertrofiados têm origem anterior à medula espinal e causam principalmente compressão da medula espinal. Lateral ao aspecto anterior da medula espinal, existe uma articulação de gancho formada entre duas vértebras cervicais adjacentes, que é deformada e aumentada, afectando principalmente as raízes nervosas que emanam do aspecto lateral da medula espinal. Posteriores à medula espinal, existem as placas vertebrais e os ligamentos da coluna vertebral, que se tornam hipertróficos quando degeneram, comprimindo posteriormente a medula espinal. Então qual é o ponto de entrada para remover o compressor que está a comprimir a medula espinal? O princípio é simples: onde há compressão, há resistência. Para a compressão anterior e lateral, é mais fácil removê-la da abordagem anterior; para a compressão posterior, é mais minucioso removê-la da abordagem posterior! A cirurgia cervical anterior inclui: fusão de descompressão cervical anterior e fixação interna através do espaço intervertebral, ressecção subtotal cervical anterior e fusão de descompressão, ou uma combinação de ambas. De facto, o tecido que comprime a medula espinal na espondilose cervical provém principalmente dos ossos vertebrais, discos intervertebrais degenerados e ligamentos ossificados, ou seja, principalmente do aspecto anterior da medula espinal. Assim, actualmente, cerca de 70-80% de toda a cirurgia para espondilose cervical é feita a partir da abordagem anterior à coluna cervical. Existem muitas estruturas importantes na frente da coluna cervical, incluindo o esófago, a traqueia, as artérias e veias cervicais, a glândula tiróide e assim por diante, então é seguro fazê-lo a partir da frente? A resposta é: sim. A partir da abordagem anterior, pode optar por fazer uma pequena incisão transversal ao longo da linha do pescoço transversal, que mal se nota após a cura, e a estética é muito importante! Os músculos finos e a fáscia da zona cervical anterior podem ser incisados para evitar os tecidos e órgãos importantes acima mencionados ao longo de um espaço natural para a frente do corpo vertebral cervical, e as estruturas na frente das vértebras cervicais são relativamente móveis e podem ser facilmente afastadas por ganchos especiais. Uma vez o corpo vertebral cervical totalmente exposto, é muito fácil determinar o tipo de cirurgia a ser realizada, quer se trate de uma fusão de descompressão e fixação transcallosal, uma ressecção e descompressão subtotal do corpo vertebral e uma fusão de reconstrução e fixação do corpo vertebral, ou mesmo uma substituição de disco artificial. Portanto, a cirurgia para espondilose cervical é agora basicamente feita a partir da abordagem anterior. No entanto, a abordagem anterior não é uma panaceia. Se houver demasiadas lesões cervicais no segmento, a abordagem anterior limitou afinal o movimento para cima e para baixo da ferida, e há também um limite para o comprimento da placa de titânio na abordagem anterior, então a abordagem anterior não pode ser escolhida e tem de ser alterada para a abordagem posterior. Há também casos em que a lesão cervical é demasiado alta no segmento, por exemplo acima da vértebra cervical 3, onde a abordagem anterior não pode ser completada a partir da abordagem anterior nem por causa da obstrução da mandíbula, mas precisa de ser alterada para a abordagem posterior. Há também casos especiais, como a ossificação do ligamento longitudinal posterior da coluna cervical, onde, por um lado, a lesão é extensa e envolve vários segmentos; em vez disso, o ligamento ossificado é maioritariamente aderente ao saco dural, tornando a abordagem anterior mais arriscada e a abordagem posterior é também escolhida. A compressão posterior da medula espinal é relativamente muito menor, mas ainda existem algumas, como a hipertrofia ou mesmo ossificação do sabor ligamentar e hiperplasia e hipertrofia da placa vertebral, que podem causar compressão da medula espinal posterior e, para a remover completamente, é utilizada a cirurgia da coluna cervical posterior. A cirurgia da coluna vertebral cervical posterior é principalmente um procedimento de alargamento do canal cervical posterior. Para o dizer sem rodeios, as laminas e os ligamentos atrás da medula espinal são virados de cima para baixo, de um lado ou de ambos os lados, para alargar o espaço atrás da medula espinal, de modo a que a pressão das costas seja naturalmente elevada e a pressão da frente ainda lá esteja, mas a medula espinal possa esconder-se para trás! Não podemos dar-nos ao luxo de nos escondermos! A cirurgia cervical posterior foi a norma durante muito tempo, quando as técnicas de cirurgia cervical anterior eram habilidosas e a instrumentação anterior não era desenvolvida. No entanto, há problemas com a cirurgia posterior. Em primeiro lugar, os músculos e ligamentos na parte posterior da coluna cervical foram amplamente danificados, dificultando a reabilitação pós-operatória. Isto porque os músculos e ligamentos são fixados firmemente em contacto estreito com as estruturas posteriores da coluna cervical para que os músculos e ligamentos posteriores desempenhem um papel fixo na manutenção da posição da coluna cervical e na tracção da coluna cervical em movimento, e para que as placas vertebrais possam ser reveladas, lamento, a ligação natural adequada entre os músculos e ligamentos e o osso deve ser separada. Em segundo lugar, a cirurgia posterior envolve principalmente fixação e fusão a múltiplos segmentos, o que tem um maior impacto na mobilidade da coluna cervical e os pacientes têm um pescoço rígido após a cirurgia. Terceiro, o princípio da cirurgia cervical posterior é que a medula espinal é deslocada para trás para evitar compressão anterior, mas durante o movimento para trás da medula espinal, as raízes nervosas cervicais 5 são então esticadas e alguns pacientes experimentam sintomas de lesão das raízes nervosas cervicais 5, tais como dores no ombro. Portanto, a cirurgia posterior é agora utilizada pelos cirurgiões da coluna vertebral quando confrontados com espondilose cervical apenas quando esta tem de ser utilizada. Há também uma proporção de pacientes que têm compressão da medula espinal que é grave tanto anterior como posterior, altura em que o cirurgião tem de optar por um procedimento combinado anterior-posterior. Isto é normalmente feito posteriormente na posição prona, por exemplo após um único alargamento posterior do canal cervical, e depois virado na posição supina para descompressão e fixação a partir da abordagem anterior. Isto não é, evidentemente, invulgar. Em resumo, a chave para a cirurgia da coluna cervical é a direcção da compressão da medula espinal, ou seja, a condição determina a forma de tratamento.