As metástases cerebrais são um “obstáculo” enfrentado por quase todos os doentes com cancro do pulmão avançado. Estudos demonstraram que 3 a 5 em cada 10 doentes com cancro de pulmão não pequeno desenvolverão metástases cerebrais, e a proporção é ainda maior em doentes com adenocarcinoma; cerca de 15% dos doentes com cancro de pulmão pequeno têm metástases cerebrais na altura do diagnóstico, e cumulativamente mais de metade deles desenvolverão metástases dentro de 2 anos após o diagnóstico.
Qual é o tratamento clínico actual para este “obstáculo”?
Qual é o tratamento clínico actual para este ‘obstáculo’?
Recomendações de acordo com as actuais directrizes autorizadas:
- Para ≤3 metástases cerebrais, o tratamento preferido é “radioterapia estereotáxica” com menos efeitos secundários;
- Para >3 metástases cerebrais, o tratamento preferido é “radioterapia estereotáxica”.
- Com >3 metástases, a radioterapia do cérebro inteiro é geralmente a única opção. Contudo, os efeitos secundários podem ser significativos, danificando o tecido cerebral normal, afectando a função cerebral, e com um prolongamento de vida muito limitado.
Você pode ter-se perguntado, com tantos efeitos secundários da radioterapia, pode ser tratado com medicamentos?
É importante compreender que existe uma “barreira” entre o nosso sangue e o nosso cérebro, chamada “barreira hematoencefálica”, que normalmente impede certas substâncias nocivas no sangue de entrar no cérebro, mas também bloqueia a maioria dos medicamentos anticancerígenos, tornando o cérebro um “lugar seguro” para as células cancerígenas. O cérebro é um “santuário” para as células cancerígenas.
Então, não existe realmente uma cura para as metástases cerebrais?
Os novos fármacos e imunoterapias alvo que têm o “super poder” de atravessar a barreira hemato-encefálica deixam as células cancerígenas sem sítio para se esconderem.
Existem diferentes opções de novos medicamentos para diferentes pacientes.
Mutação ‘alvos’: novos medicamentos visados
EGFR e ALK, conhecidos medicamente como “receptor do factor de crescimento epidérmico” e “linfoma cinase mesenquimal”, são os dois “alvos” no cancro do pulmão que melhor conhecemos. “Estes são os dois alvos mais bem compreendidos no cancro do pulmão. Os dois alvos são conhecidos por serem os dois “alvos” mais bem compreendidos no cancro do pulmão. Os pacientes com estes dois alvos podem escolher o fármaco alvo adequado sob a orientação do seu médico.
Existem agora três gerações de ambos os tipos de drogas visadas, cada uma com uma capacidade diferente para lidar com metástases cerebrais.
Fármacos visados peloEGFR
Fármacos de primeira e segunda geração com objectivos de EGFR, que não penetram eficazmente na barreira hemato-encefálica, têm uma capacidade limitada para combater o cancro intracraniano. No entanto, o oxitinib de terceira geração e o AZD3759, que se encontra actualmente em ensaios clínicos, penetram na barreira hemato-encefálica de forma mais eficiente e têm uma boa eficácia contra as metástases cerebrais.
Para pacientes com metástases cerebrais, o ositinib foi significativamente mais eficaz do que a quimioterapia (abaixo), com uma média de sobrevivência sem progressão de 15,2 meses, enquanto que o AZD3759 reduziu o tamanho das metástases cerebrais em 52% dos pacientes, com 28% deles a encolherem mais de 30%.
Eficácia do tratamento:
Tempo para a remissão intracraniana (meses)
Drogas orientadas para oALK
A primeira geração de crizotinibe tem limitações no tratamento do cancro do pulmão avançado, enquanto a segunda e terceira gerações de medicamentos são mais eficazes em lesões intracranianas, como mostra a tabela abaixo:
Overall, o aletinibe tem melhor eficácia do que o brugitinibe e o ceritinibe, e o lauratinib é indicado principalmente para pacientes após resistência aos medicamentos. “Terapia anti-angiogénica” degrada os vasos sanguíneos tumorais e inibe os novos vasos sanguíneos, privando as células cancerosas do seu fornecimento de sangue e “privando-as de nutrientes à fome”. A combinação da quimioterapia com um medicamento anti-angiogénico como o bevacizumab aumentou em duas vezes (de 4,5 meses para 9 meses) a sobrevida mediana sem progressão dos pacientes, e a taxa de remissão intracraniana foi semelhante à do extracraniano, ou seja, pareceu quebrar o “feitiço” do cérebro como um santuário de tumores. No entanto, isto precisa de ser apoiado por mais provas de investigação. Novos agentes imunoterapêuticos como o nabolutumab (vulgarmente conhecido como “O”), pablizumab (vulgarmente conhecido como “K”) e Atezolizumab também oferecem opções de tratamento para pacientes com metástases cerebrais, com eficácia mostrada abaixo: Eficácia É possível argumentar que para pacientes com metástases cerebrais, todos estes 3 medicamentos são adequados. No entanto, o problema que esta classe de medicamentos enfrenta é que é difícil para os médicos identificar os pacientes adequados para o tratamento. E em pacientes não rastreados, estes medicamentos são menos de 30% eficazes, e ainda menos eficazes em pacientes com metástases cerebrais. Em conclusão, para pacientes com metástases cerebrais que têm um ‘alvo’ mutante, a terapia orientada é eficaz e pode prolongar a sobrevivência por 11-24 meses, enquanto que para pacientes sem um ‘alvo’ mutante, os medicamentos anti-angiogénicos e a imunoterapia oferecem algumas novas opções. As novas opções são Reduz o risco de metástases cerebrais em 84% e o risco de progressão da doença ou morte em mais de 50%, resultando numa sobrevivência sem progressão de 27,7 meses para pacientes com metástases cerebrais
Produz 45% da taxa de remissão intracraniana global e prolonga a sobrevivência sem progressão mediana para 9,2 meses em pacientes com metástases cerebrais>>/td
Capaz de inibir uma gama mais ampla de alvos ALK, pode salvar muitos pacientes que falharam outros regimes de tratamento: para pacientes que falharam o crizotinibe, crizotinib + quimioterapia, dois ou três agentes alvo ALK, a eficiência intracraniana do loratinibe chega a 100%, 55,6%, 41,2% e 57,1%
Sem mutação ‘alvo’: escolha medicamentos anti-angiogénicos ou imunoterapia
Anti-angiogénicos
Fármacos de imunoterapia
Nome da medicação
As doentes mostram menos progressão de metástases cerebrais com tratamento nabumetumab em comparação com a quimioterapia
Pabrolizumab
40% taxa de remissão em pacientes com expressão PD-L1>1% metástases cerebrais
Reduz o risco de progressão da doença em 39% e o risco de morte em 45% em doentes com metástases cerebrais>>/td