Homozigose macrocolónica
A doença homóloga macrocológica (ADHD) é uma perturbação complexa da disfunção da motilidade intestinal causada por anomalias na inervação dos nervos intestinais. Os sinais e sintomas clínicos são semelhantes aos da macrossomia, mas as alterações patológicas são completamente diferentes e não mostram perda de células ganglionares.
Gangliocytopenia
A gangliocitopenia (HYPG) é menos comum como uma doença isolada e é frequentemente mais ou menos frequente em crianças sem gangliocitose e na parte proximal do segmento do intestino doente na doença anorectal, representando 5% da MNE. A patologia caracteriza-se pela escassez e pequena dimensão das células ganglionares no plexo intermuscular e por vezes também no plexo submucosal.
Há pelo menos 30% menos células ganglionares por cm de parede intestinal longitudinal do que o normal, e a área do plexo é reduzida para 20% do normal. Há pouca ou nenhuma actividade AChE na lâmina propria e hiperplasia no músculo cricóide e submucosa. A gangliocitopenia simples apresenta-se com obstipação grave ou mesmo pseudo-obstrução a partir do neonato e uma dilatação constante do cólon muito semelhante aos sintomas da HD. O tratamento requer a excisão do segmento intestinal doente e a extensão da lesão pode ser determinada intra-operatoriamente utilizando técnicas histoquímicas rápidas de acetilcolinesterase.
II. displasia neuronal intestinal
A incidência do IND é semelhante à do HD de acordo com Meier-Ruge (1983), 5% menos que o HD de acordo com Garrett 1981 e Risdon 1989, e 25%-35% do HD combinado com o IND de acordo com Fadda 1987, Schärli 1992 e Kobayashi 1995. A taxa de diagnóstico varia muito dependendo dos critérios de diagnóstico utilizados, do método de coloração e da amostra colhida, por exemplo, a incidência de IND isolado é relatada como sendo de 0,3%-40%.
Os critérios de diagnóstico do IND mudaram ao longo dos anos. Na década de 1970, o aumento das células ganglionares e o aumento da actividade AChE na lâmina própria da mucosa foram os critérios, na década de 1980 o aumento das fibras AChE positivas na lâmina própria da mucosa foram indicadores importantes, e no início da década de 1990 Borchard propôs como critério o aumento do plexo submucoso, o aumento das fibras positivas de acetilcolinesterase em torno dos vasos submucosos e das células ganglionares ectópicas e o aumento da actividade AChE na lâmina própria da mucosa. critérios.
Em 1994 Meier-Ruge et al. relataram que os gânglios gigantes eram um importante marcador de diagnóstico e que os gânglios gigantes eram vistos não só em bebés mas também em adultos, uma vez que o aumento da actividade do AChE na camada muscular submucosa e do plexo submucoso desapareceu com a idade na primeira infância e raramente foi visto após os 2 anos de idade. Puri (1997) sugeriu que o aumento das células ganglionares era uma mudança mais constante no IND Fadda classifica o IND em dois tipos, A e B.
1. tipo A IND.
O tipo A é extremamente raro, representando 2-5% da MNE, com alterações patológicas de fibras simpáticas reduzidas, ausentes e pouco desenvolvidas no plexo e mucosa intermuscular. Há um ligeiro aumento da actividade de AChE na lâmina própria, músculos submucosa e circunflexa e um aumento do plexo mioentérico. Clinicamente, obstrução intestinal aguda, diarreia e fezes ensanguentadas estão normalmente presentes dentro de 2 anos de idade. É necessária a remoção cirúrgica do segmento do intestino doente.
2. tipo B IND.
O tipo B IND é maioritariamente isolado, com um pequeno número a coexistir com o HD. Cerca de 20%-40% dos pacientes com sintomas de megacólon têm o tipo B IND, e Puri (1997) acredita que o tipo isolado é responsável por 95%. coexistindo com o HD. A patologia era caracterizada por hiperplasia do plexo submucoso e intermuscular, fibras nervosas espessas com grandes gânglios, que eram cerca de três vezes maiores que o normal e continham três vezes mais células nervosas por gânglio, com pelo menos sete células ganglionares, cada uma mais pequena que o normal.
Há um aumento da actividade do AChE nas fibras nervosas da lâmina propria ou submucosa, e à medida que o plexo submucoso amadurece com a idade, a actividade do AChE diminui e desaparece gradualmente por volta do segundo ano de vida, de modo que nos adultos o diagnóstico de IND tipo B é indicado por um aumento dos grandes gânglios. Outros indicadores são a presença de células ganglionares ectópicas na lâmina própria da mucosa, por vezes na musculatura, especialmente nas camadas musculares circulares ou longitudinais, e defeitos na junção neuromuscular, que podem ser devidos a uma falta de moléculas de adesão de células neurais do cordão sináptico (SY), proteína 43 associada ao crescimento (GAP-43) e imunoreatividade sináptica na musculatura lisa.
O IND tipo B tem sintomas semelhantes ao HD na primeira infância, apresentando-se como uma pseudo-obstrução do cólon distal, com graus variáveis de obstipação dependendo da extensão da lesão do plexo submucoso, e pode ter uma absorção prejudicada que persiste para além dos 6 anos de idade; em alguns casos, a obstipação é mais ou menos reduzida após 2-3 anos de idade. A maioria dos casos pode ser tratada de forma conservadora, mas em alguns casos, aqueles com obstipação persistente na idade adulta podem ser tratados cirurgicamente através de uma esfincterotomia interna sagital posterior e ressecção do segmento do intestino doente.
Imaturidade das células ganglionares
A imaturidade dos gânglios (IMG) pode ser uma doença independente, manifestando-se como obstrução intestinal funcional. Uma vez que as células ganglionares imaturas podem estar moderadamente maduras nos primeiros 24 meses de vida e atingir a morfologia e função normais após 3 a 4 anos, o diagnóstico não pode ser feito no primeiro ano de vida. As alterações patológicas incluem pequenas células ganglionares e gânglios, baixa ou ausente resposta de coloração LDH em células ganglionares imaturas, aumento das estruturas nucleares entre o citoplasma e o núcleo, e mesmo complexos celulares. A hipoplasia grave do plexo submucoso pode levar a perturbações graves da motilidade intestinal. É possível um tratamento conservador para este tipo.
Espasmo de esfíncter interno
O espasmo esfíncter interno é clinicamente semelhante ao HD, mas a patologia tem células ganglionares, um reflexo negativo na manometria recto-anal e alterações patológicas tais como uma diminuição do NCAM no músculo liso, perda da NADPH desidrogenase e um aumento da actividade AChE; a NADPH desidrogenase é um regulador do relaxamento muscular liso no tracto gastrointestinal e a deficiência de NADPH desidrogenase leva ao espasmo IAS. A doença pode ser tratada com sucesso através de uma esfincterotomia anal interna.
V. Deficiência do plexo amante da prata
No plexo entérico normal existem dois tipos de neurónios que podem ser distinguidos pela coloração com prata, um é prateadoofílico e o outro é não prateadoofílico. Silverophilic representa 5-20% do total de neurónios, e as células silverophilic no plexo ao longo das fibras laterais simpáticas e parassimpáticas formam uma rede nervosa. Esta rede nervosa controla o peristaltismo intestinal e assegura que o conteúdo intestinal avança à velocidade correcta.
As células prateadas parecem secretar neurotransmissores que determinam a contracção ou relaxamento das fibras musculares, todas elas sob o controlo das células prateadas. Em doentes com deficiência de células de prata, as células de prata podem estar completamente ausentes e os marcadores histoquímicos e neurológicos AChE são normais. O tratamento pode ser conservador ou por esfincterotomia anal interna.
Tipo combinado
O macrocolon e a sua doença homóloga podem existir em várias formas de combinação, tais como o HD e o IND, com a maior proporção de HD combinada com o IND tipo B. Segue-se o tipo de combinação de IND com citopenia ganglionar, com displasia celular ganglionar ou ectópica. Estes tipos requerem um tipo de cirurgia ou tratamento conservador diferente do que o HD.
Há também casos em que é difícil identificar o tipo, por exemplo Meier-Ruge (1992) relatou que aproximadamente 30% dos pacientes com biópsias caíram nesta categoria, com alterações morfológicas, incluindo o IND suave ou borderline, anomalias ligeiras do plexo submucoso e células ectópicas do gânglio. Quando tais alterações são apenas suaves como afectam o funcionamento do intestino ou se são uma alteração secundária, ainda não está claro.
Em conclusão, tem sido debatido se a homozigosidade megacólon é uma condição clínica definitiva, e muitos autores têm sugerido que se trata de uma mudança secundária (Rintala 1989, Stoss 1991, Bussmann 1990), mas nos últimos anos as conclusões têm tendido a ser mais positivas. Embora as células ganglionares estejam presentes e clinicamente semelhantes à DH, o diagnóstico pode ser feito por vários métodos histológicos, existem claras alterações patológicas, não só anomalias dos nervos submucosos e musculares, mas também defeitos da junção muscular e neuromuscular e do esfíncter anal, e pode ser curado por métodos cirúrgicos e não cirúrgicos.