Como a natureza dos pólipos é difícil de determinar visualmente, estes devem geralmente ser removidos cirurgicamente ou excisados para diagnóstico patológico. Estão disponíveis diferentes opções de tratamento dependendo do tamanho e número de pólipos ou adenomas, da presença ou ausência de uma ponta e da natureza do pólipo.
Os métodos cirúrgicos incluem armadilhagem endoscópica, electrocauterização (coagulação) ou ligadura de pólipos individuais. Para pólipos maiores que não são facilmente removidos por enrolamento ou incisão, a ressecção da parede ou segmento intestinal pode ser uma opção. Em casos sem ponta ou ponta larga (Figura 10), a excisão local é realizada abaixo da retroflexão do abdómen, enquanto acima da retroflexão a parede do intestino é excisada, incluindo a parede basal do intestino, ou um segmento do intestino é excisado. A doença adenomatosa, incluindo a doença familiar e não-familiar, Gardner e Turcot, ambas têm numerosos tumores intestinais que são propensos ao cancro e ocorrem numa idade precoce, por exemplo, a doença adenomatosa familiar é geralmente completamente cancerosa aos 50 anos de idade, pelo que se defende a colectomia total e a ileostomia para aqueles diagnosticados com esta doença, mas traz inconvenientes para toda a vida aos pacientes mais jovens, pelo que se defende a colectomia total e a anastomose ileorectal. A primeira coisa que precisa de fazer é certificar-se de que tem uma boa ideia do que está a fazer. Além disso, recomenda-se também que o recto seja parcialmente ressecado mais a mucosa do recto restante seja descascada, o tubo muscular rectal inferior seja preservado, e o íleo seja anastomosado directamente com o recto inferior. Em conclusão, é possível evitar a ileostomia ao longo da vida preservando a função do ânus, embora isso dificulte a operação, e é fácil de ser aceite pelos pacientes. Método de coagulação do laço: primeiro aspirar o muco e a água fecal em torno do pólipo ligado, extrair e injectar ar para substituir o hidrogénio e o metano que podem estar contidos no intestino para evitar a explosão durante o electrocautério, abrir o laço perto do pólipo para evitar que o laço fique demasiado próximo da parede intestinal e o danifique para causar a morte e perfuração, depois puxar o fio com firmeza após a inserção do laço, escolher diferentes potências de corrente de acordo com a espessura da ponta, não cortar demasiado rápido, cortar lentamente para parar a hemorragia na perfeição (Figura 9). Método de coagulação com pinça de biopsia: para lesões de 0,5 cm de largura, usar pinça de biopsia para morder tudo, levantar a base para fazer uma pseudo-tipagem estreita em forma de cortina, seguida de coagulação actual durante alguns segundos, o local é branco acinzentado pode morder a pinça de biopsia e retirar o tecido para exame patológico. Método de cautério electrocoagulante: principalmente para lesões abaixo de 0,5 cm, na sua maioria benignas, para aqueles que não podem ser removidos por fórceps, podem ser removidos por contacto electrocoagulante com o hemostato seguido de cautério de corrente de coagulação. No entanto, não ir demasiado fundo para evitar perfuração ou perfuração atrasada, a última das quais pode ocorrer 2-7 dias após a cirurgia. Tratamento cirúrgico: O tratamento cirúrgico de pólipos e polipose inclui geralmente: excisão local, ressecção da parede intestinal, ressecção de segmentos intestinais, colectomia subtotal ou ressecção colorrectal total. Dependendo do tamanho do pólipo, da presença ou ausência de uma ponta e da sua localização: opções cirúrgicas para o carcinoma in situ, que está confinado à camada mucosa: a excisão local é aceite como suficiente, mas é necessária uma confirmação patológica. Pólipos malignos: são adenomas com infiltração cancerosa, invadindo a mucosa e submucosa, e são propensos a metástases residuais e gânglios linfáticos quando removidos por colonoscopia. Os pequenos pólipos achatados podem ser removidos primeiro, e se houver suspeita de malignidade durante a endoscopia, a excisão cirúrgica é necessária. Por conseguinte, a Indiaink é injectada localmente durante a remoção endoscópica, aguardando confirmação patológica e marcação para posterior cirurgia. O tumor maligno é acompanhado durante 3-6 meses após a remoção, e se houver uma recorrência, o segmento intestinal é novamente removido cirurgicamente. Carcinoma infiltrante: A gestão do carcinoma que penetra na submucosa é variável. A escolha da abordagem cirúrgica depende principalmente do risco de metástase e recidiva. 347 casos de carcinoma invasivo na literatura abrangente da Nivation tinham uma taxa global de metástase linfonodal de 9%, com uma taxa de 15% de metástase para adenomas malignos sem ponta e 6% para carcinoma residual. A taxa de metástase com ponta de ponta foi de 7,8%, dos quais 2,3% eram resíduos de cancro. A taxa de metástase dos gânglios linfáticos é de 3% quando o cancro está confinado à ponta ou cabeça do adenoma, e 20% quando o cancro entra no pescoço ou na base.
A excisão local é viável para adenomas com as quatro características seguintes.
1. ressecção completa do adenoma confirmada tanto pela colonoscopia como pela patologia
2, células cancerígenas bem diferenciadas.
3, ausência de cancro na extremidade cortada.
4. nenhum envolvimento vascular ou linfático. A taxa de metástase dos gânglios linfáticos para aqueles com estas 4 características é <2% e não é superior à taxa de mortalidade após a ressecção intestinal. A taxa de metástase dos gânglios linfáticos era de 41,7% se estivessem presentes as 4 características opostas. A maioria dos autores concorda agora com o princípio de que o carcinoma invasivo confinado à cabeça de um adenoma com todas estas características não requer a ressecção intestinal, e que a excisão local com seguimento próximo é suficiente.
Se um dos quatro itens seguintes estiver presente, é necessária uma ressecção intestinal.
1. carcinoma invasivo com fraca diferenciação na cabeça do adenoma leptomeníngeo.
2, Invasão dos linfáticos submucosais ou veias pelas células cancerosas.
3, cancro na extremidade cortada.
Morson et al. aplicaram os princípios acima referidos para realizar uma adenomectomia completa para o carcinoma invasivo, sem recidiva aos 5 anos de seguimento. Uma minoria discordou dos princípios acima referidos e acreditava que todos os adenomas contendo carcinoma invasivo deveriam ser submetidos a uma ressecção intestinal padrão. Carcinoma adenoma infiltrando-se na musculatura: É geralmente aceite que a cirurgia radical é necessária independentemente da diferenciação. No entanto, tem sido relatado que a excisão local mais a radioterapia para o cancro rectal de fase T2 inferior é satisfatória. ＜If o pólipo é inferior a 0,5cm, pode ser removido com pinça de biopsia e a amostra pode ser enviada para exame patológico; se o pólipo for de 0,5-1,0cm, pode ser removido por coagulação; se o pólipo for múltiplo e não for fácil de remover um a um com pinça, deve ser removido cirurgicamente; se o pólipo for considerado benigno, a lesão pode ser removida por electrocoagulação. Remoção endoscópica de pólipos com e sem ponta: os pólipos com ponta podem ser removidos por enrolamento durante a colonoscopia, enquanto os pólipos pequenos sem ponta podem ser removidos por electrocauterização e os pólipos grandes podem ser removidos por injecção submucosa de soro fisiológico. Uma complicação comum após a remoção de electrocauterização é a hemorragia pós-operatória, 0,1% a 0,2%.
Acompanhamento 1 a 3 anos após a cirurgia, incluindo para aqueles com adenoma progressivo in situ, ou hiperplasia altamente atípica. Porque os linfáticos dos pólipos adenomatosos penetram na camada muscular da mucosa, aqueles com hiperplasia atípica grave e carcinoma estão confinados à mucosa sem metástase dos gânglios linfáticos.
Os pólipos de lã podem ser enrolados e excisados. A gestão dos pólipos sem ponta é: ressecção cirúrgica: >2cm de adenomas vilosos de base larga não devem ser removidos por colonoscopia em blocos, mas sim por cirurgia. Aqueles localizados acima do reflexo peritoneal que não podem ser ressecados endoscopicamente devem ser tratados directamente como cancro colorrectal, uma vez que mais de 1/3 destes pacientes têm carcinoma invasivo; para aqueles que podem ser ressecados endoscopicamente, deve ser realizado um exame patológico cuidadoso após a ressecção, sendo recomendada a cirurgia radical se for encontrado carcinoma invasivo. Para aqueles abaixo do reflexo peritoneal, a excisão local pode ser realizada transanalmente ou trans-sacral. Princípios de gestão do carcinoma adenoma.
Prognóstico
A polipose tem uma clara tendência para se tornar cancerosa, e Lockhart-Mummcry previu que “cada pólipo, deixado ao seu curso natural, acabará por se tornar canceroso”. A polipose simples encontra-se principalmente no recto e no cólon sigmóide, com os maiores pólipos medindo 4cm de diâmetro, todos eles já cancerígenos. A taxa de cancro é de 36% (Hullsiek) ou 73% (Dukes) quando os pacientes são vistos com sintomas cada vez piores. Pensa-se que a propensão para a carcinogénese esteja relacionada com o aumento da sensibilidade das variantes genéticas a factores oncogénicos.
Em 59 pacientes, Muto descobriu que a taxa de cancro era de 12,7% naqueles com uma duração da doença inferior a 5 anos, 41,8% naqueles com uma duração da doença de 5-10 anos, e ainda mais elevada naqueles com uma duração da doença superior a 10 anos (45,4%). Quatro casos neste grupo não tinham sido encontrados cancerígenos após 20 anos.
O cancro está relacionado com a idade. A doença tende a desenvolver-se por volta dos 20 anos, antes dos 10 anos e raramente após os 40 anos de idade. Dukes analisou um grande grupo de casos e concluiu que o intervalo médio entre o início e o diagnóstico de cancro era de 8-15 anos (Quadro 6). Análise por faixa etária: a taxa de cancro foi de 29% para os menores de 19 anos, 38% para os que têm entre 20 e 29 anos, 82% para os que têm entre 30 e 39 anos, e 92% para os que têm entre 50 e 59 anos.
A polipose é mais susceptível de ser carcinomatosa, mais susceptível de ocorrer de forma multicêntrica, e mais susceptível de ser carcinomatosa no recto e no cólon sigmóide. Estas características devem ser notadas durante a biópsia clínica.
Num seguimento de 56 casos, Jackman descobriu que 70% dos pólipos recorrentes podiam ser encontrados, 12,5% dos quais evoluíram para cancro, e nos últimos anos tem sido defendida a ressecção total do cólon. No entanto, em 1962, 10 casos de regressão espontânea de pólipos simples tinham sido relatados em todo o mundo, cujo mecanismo não é claro.
Prevenção
O princípio básico na gestão da polipose adenomatosa familiar é remover os pólipos antes de se tornarem cancerosos, e rastrear e acompanhar os membros da família. O registo genealógico cuidadoso é importante para identificar os que estão em risco. Para crianças na família, os exames colorectal regulares devem ser realizados desde o início da adolescência, geralmente cerca de uma vez a cada seis meses para uma sigmoidoscopia até à idade de 40 anos. Se não houver pólipos no colorectum até esta altura, há menos hipóteses de desenvolvimento de pólipos adicionais. Contudo, vale a pena notar que muito poucos pacientes desenvolverão polipose após os 60 anos de idade. O tracto gastrointestinal superior também deve ser examinado regularmente, especialmente em torno do jarro duodenal para excluir a possibilidade de pólipos duodenais e peri-potty.
Nos últimos anos, muitos autores encontraram doentes sem sintomas clínicos através de testes de mutações no gene APC com uma exactidão até 100%. Esta abordagem evita a dor da colonoscopia regular e oferece 1 nova via para a detecção precoce de pacientes com polipose adenomatosa familiar.