A Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer (MSTF) publicou uma actualização do intervalo de vigilância do cancro colorrectal (American College of Gastroenterology, American Gastroenterological Association e American Society for Gastrointestinal Endoscopy) pós-polipectomia colonoscopia a partir de 2006. Em comparação com a versão de 2006, foram acrescentados os seguintes novos elementos: o risco de recorrência do cancro colorrectal (CRC), CRC proximal, a importância da detecção de pólipos serrilhados e o seu papel no papel carcinogénico do cancro colorrectal. Um princípio-chave da versão de 2006 da directriz é a estratificação do risco dos resultados da colonoscopia dos pacientes no estado inicial. O modelo de vigilância identifica 2 principais grupos de risco que estão em alto risco de desenvolver cancro colorrectal progressivo durante a vigilância: adenomas de baixo risco (LRA), definidos como adenomas tubulares de 1C2 <10 mm de diâmetro. Adenoma de alto risco (HRA), definido como achados histopatológicos de adenoma viloso, alto grau de displasia (HGD), ≥10mm em diâmetro, ou 3 ou mais adenomas. Novo intervalo de vigilância A principal alteração nas directrizes de 2012 é que o intervalo de vigilância deve ter em conta não só os resultados mais recentes da colonoscopia do paciente, mas também o exame anterior do paciente em que o tumor foi detectado por colonoscopia. Assim, os pacientes com LRA detectados na colonoscopia de linha de base, que não se verifique ter um novo adenoma na colonoscopia no ano 5 durante o primeiro período de vigilância, serão então rastreados no grupo de risco médio e depois novamente no ano 10 durante o segundo período de vigilância. No entanto, os pacientes com ARH detectados por colonoscopia na linha de base e que não se verifique que tenham um novo adenoma durante o primeiro período de vigilância, continuarão a necessitar de uma colonoscopia repetida após 5 anos. Pólipos serrilhados: A segunda grande mudança nas directrizes de 2012 é a ênfase nos pólipos serrilhados. 20-30% dos CRC ocorrem a partir de genes que são metilados pelas seguintes vias moleculares, tais como o fenótipo de metilação da ilha CpG (CIMP). Pensa-se que os precursores deste tipo de CRC são os pólipos serrilhados. Estes tumores CIMP-positivos, particularmente no cólon proximal, têm uma alta taxa de recorrência durante o intervalo do cancro e, portanto, a detecção e a excisão de adenomas serrilhados tem recebido uma atenção generalizada. Além disso, o cancro colorrectal associado ao polipo serrilhado pode estar associado à inactivação do gene k-ras e ao silenciamento do gene de reparação do ADN MGMT. Estas alterações estão principalmente associadas ao cancro colorrectal distal. A directriz recomenda a repetição da colonoscopia dentro de 5 anos em pacientes com pequenos pólipos serrilhados sésseis (<10 mm) no colorectum sem displasia. Os pacientes com pólipos serrilhados fixos ≥10 mm de diâmetro, pólipos serrilhados sésseis com displasia (qualquer tamanho) ou adenomas serrilhados no sentido tradicional (qualquer tamanho) devem ser submetidos a colonoscopia de repetição no prazo de 3 anos. Os doentes com síndrome do pólipo serrilhado devem ser acompanhados durante 1 ano, embora os exames subsequentes confirmem uma tendência para a retracção dos pólipos serrilhados e, com base nestes resultados, o intervalo de seguimento pode ser prolongado. Questões clínicas práticas: As directrizes actualizadas levantam também algumas questões práticas que precisam de ser abordadas na prática diária. Se a vigilância dos pólipos de cólon deve ser interrompida, e se tanto a vigilância como o rastreio devem ser interrompidos quando o risco é maior do que o rastreio. A U.S. Preventive Services Task Force (USSTF) esclareceu que o rastreio já não deve ser realizado em doentes com mais de 85 anos de idade, uma vez que os riscos podem ultrapassar os benefícios potenciais. a MSTF não estabelece um limite de idade absoluto, mas recomenda que a vigilância deve ser individualizada, ou seja, os benefícios, riscos e co-morbilidades devem ser avaliados antes de se decidir se a vigilância deve ser continuada. Isto torna-se particularmente importante se o paciente tiver estado livre de indicações de colonoscopia de rastreio. No que diz respeito ao tempo de colonoscopia repetida se a preparação do intestino antes da colonoscopia de base for pobre, sabe-se que se a preparação do intestino antes da colonoscopia for inadequada então isto pode mascarar alguns resultados positivos da colonoscopia de base e fazer com que o endoscopista falhe o diagnóstico. Os indicadores de qualidade actuais para colonoscopia requerem uma preparação adequada do intestino, com o objectivo de detectar adenomas >5mm. O MSTF recomenda que: se a preparação intestinal for inadequada, na maioria dos casos deve ser repetida no prazo de 1 ano. Se a preparação intestinal for justa mas suficiente para detectar pólipos >5mm, e se forem encontrados LRAs pequenos, o intervalo recomendado para repetir os testes é de 5 anos. Testes agressivos de sangue oculto fecal ou testes imunoquímicos fecais antes da vigilância sistemática. Os testes químicos de rotina das fezes durante o rastreio/monitorização por colonoscopia não são recomendados. Uma colonoscopia adequada a nível de base seguida de uma revisão pode determinar uma colonoscopia precoce se os resultados da revisão mostrarem resultados positivos da química das fezes. Não existem dados de investigação para apoiar a descoberta de que a vigilância sistemática precoce dos pacientes melhora a detecção do cancro colorrectal ou dos ARH. Se a taxa positiva de detecção de adenoma permanecer baixa após a colonoscopia, isto sugere que faz pouco sentido realizar a colonoscopia. Novos sintomas são detectados durante o intervalo de vigilância. Novos sintomas podem incluir pequenas hemorragias rectais, diarreia ou obstipação. Após a conclusão da série anterior de testes, podem ser identificadas características patológicas de significado clínico significativo, mas ainda há incerteza quanto à necessidade de uma colonoscopia de alta qualidade, ou pode ser que a realização de uma colonoscopia ainda não seja significativa. o MSTF não considera que haja provas suficientes para fazer recomendações específicas, e há indicações de que a repetição de colonoscopias deve ser baseada na individualização e na elevada suspeita clínica. Opinião: É evidente que a avaliação da base de dados do cumprimento das directrizes de rastreio/vigilância por colonoscopia não é óptima e leva não só a uma má utilização da colonoscopia, mas também a uma subutilização da colonoscopia. A colonoscopia também estaria sujeita ao sector dos seguros. A adesão a estas directrizes é definida como um dos requisitos de um “bom colonoscopista” e pode desempenhar um papel num futuro próximo na compensação de colonoscopias de baixa qualidade. Os médicos devem, portanto, estar plenamente conscientes destas novas recomendações. Embora o intervalo de monitorização após a remoção de um pólipo serrilhado dependa de ter sido realizada uma colonoscopia eficiente, os peritos do MSTF reviram as directrizes após terem sido informados dos novos dados do estudo.