A escolha do tratamento para o cancro da próstata deve ter em conta uma série de factores, incluindo a fase clínica, a esperança de vida, o estado de saúde, o risco de tratamento, o grau de tumor, o custo do tratamento e a preferência pessoal, o mais importante dos quais é a fase. A mais importante destas é a fase, que varia de uma opção de tratamento para outra. Com a disponibilidade generalizada do rastreio PSA, a detecção do cancro da próstata na fase inicial aumentou gradualmente e a incidência do cancro da próstata T3 na fase local progressiva diminuiu significativamente. Não há uma conclusão uniforme sobre se a fase T3 do cancro da próstata requer uma prostatectomia radical. O objectivo do tratamento do cancro da próstata da fase T3 é “curar” o tumor tanto quanto possível, prolongar a sobrevivência e melhorar a qualidade de vida. As opções de tratamento actuais incluem a ressecção radical, radioterapia, terapia endócrina e terapia combinada.c A eficácia da prostatectomia radical para o cancro da próstata de fase T3 é actualmente objecto de muito debate, mas os resultados ainda não são claros. Para o cancro da próstata que está confinado à glândula, um bom controlo local do tumor pode ser obtido por prostatectomia radical; contudo, como o tumor do cancro da próstata em fase T3 atravessou o envelope da próstata, muitos pacientes com cancro da próstata em fase clínica T3 têm disseminação local, a remoção completa do tumor é mais difícil, a taxa de margens cirúrgicas positivas é elevada, e há uma elevada taxa de pós-operatório Walsh acredita que nenhum tratamento pode alcançar uma cura radical para tumores altamente encenados e de alta qualidade. A maioria dos estudos clínicos opõe-se actualmente à cirurgia radical do cancro da próstata de fase cT3 pelas seguintes razões: (1) A cirurgia radical não remove completamente os tumores que podem romper o envelope, resultando em tumores residuais que não podem ser curados; (2) Embora as investigações pré-operatórias não revelem metástases dos gânglios linfáticos, existe uma elevada taxa de metástases dos gânglios linfáticos em doentes com fase cT3, particularmente nos cancros da próstata que envolvem as vesículas seminais (2) Embora a metástase dos gânglios linfáticos não seja detectada no exame pré-operatório, existe uma elevada taxa de metástases dos gânglios linfáticos em pacientes com cancro da próstata de fase cT3, especialmente no caso do cancro da próstata envolvendo as vesículas seminais, a taxa de metástases dos gânglios linfáticos pode atingir os 30% a 50%, e a metástase dos gânglios linfáticos locais é um preditor independente do prognóstico do cancro da próstata, portanto, para o cancro da próstata de fase clínica T3, o risco de potenciais metástases é significativamente aumentado e as potenciais metástases não podem ser removidas apenas por cirurgia radical. A taxa de progressão clínica pode ser de 17-35% a 5 anos. Geber et al. reviram o prognóstico de 298 pacientes submetidos a prostatectomia radical e dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos na fase clínica T3 e descobriram que a taxa de sobrevivência global de 10 anos específica do tumor era de apenas 57%. (4) A taxa de margens incisionais positivas após a ressecção radical varia com a fase do tumor e é significativamente mais elevada na fase T3 do cancro da próstata após a ressecção radical do que na fase T2 dos tumores. Han et al. relataram que, de 1982 a 2001, a taxa de detecção de margens incisionais positivas após a cirurgia para um cancro da próstata limitado diminuiu gradualmente de 40% para uma taxa recente de 10%, enquanto nos últimos 10 anos, a taxa de margem incisional positiva em doentes T3 A taxa positiva tem-se mantido em grande parte acima dos 20%, sem qualquer declínio significativo. Isto é confirmado pelo Johns Hopkins Research Centre, que relatou uma taxa de 24,2%-80% de positividade de corte em T3 ou superior. Estudos clínicos demonstraram que uma margem de corte positiva é um importante factor de risco de recidiva do cancro da próstata após a cirurgia e implica frequentemente um mau prognóstico. (5) Embora haja falta de investigação sobre controlo urinário, função eréctil e qualidade de vida após cirurgia radical do cancro da próstata em fase T3, a regressão funcional do cancro da próstata localmente progressivo após a cirurgia radical não é clara, mas como o tumor atravessou o envelope, o cirurgião removerá inevitavelmente mais tecido do que em cancro da próstata limitado, a fim de remover completamente o tumor, o que irá sem dúvida levam a um aumento da incidência de incontinência urinária, disfunção eréctil e outras complicações, e a qualidade de vida do paciente não pode ser garantida. Por estas possíveis razões, a prostatectomia radical tem diminuído nos últimos anos, e a prostatectomia radical para o cancro da próstata localmente progressivo tornou-se cada vez mais rara. Apenas 6% dos cancros de próstata cT3 em fase são tratados radicalmente. Ward et al. relataram uma diminuição na proporção de cancros da próstata cT3 em fase de ressecção radical de 25% em 1987 para 2,8% em 2001. Peneau et al. analisaram as 148 publicações Medline sobre o tratamento do cancro da próstata em fase T3 e mostraram que, excepto para uma pequena proporção de T2 ou algum T3 de baixo grau, nem a cirurgia nem a radiação por si só podiam curar o cancro da próstata cT3, e que a sua eficácia não era melhor do que a da terapia endócrina. Os resultados mostram que, excepto para uma pequena proporção de T2 ou algum T3 de baixo grau, nem a cirurgia nem a radiação por si só podem curar o cancro de próstata cT3, nem é superior à terapia endócrina. Por outro lado, os avanços nas técnicas de radioterapia e o reconhecimento de terapias de combinação menos invasivas (por exemplo, radioterapia e terapia antiandrogénica) levaram a uma expansão acentuada das opções de tratamento do cancro da próstata localmente progressivo. denberg et al. atribuíram a melhoria acentuada no controlo da progressão local do cancro da próstata em fase cT3 nos últimos anos à redução da cirurgia radical e ao aumento da radioterapia externa. Como quase metade dos doentes com cancro da próstata de fase T3 têm envolvimento de gânglios linfáticos, a maioria dos autores acredita que a terapia combinada deve ser utilizada. A terapia combinada inclui: (1) radioterapia combinada com terapia endócrina: estudos demonstraram que a combinação das duas tem um melhor efeito terapêutico; (2) prostatectomia radical combinada com terapia endócrina. A terapia endócrina neoadjuvante não mostrou vantagens significativas, mas a terapia endócrina adjuvante pode melhorar as taxas de controlo local e a sobrevivência à progressão livre de doenças. A prostatectomia radical combinada com radioterapia adjuvante não tem vantagens claras. O Instituto Nacional do Cancro recomenda a radioterapia externa combinada com terapia endócrina adjuvante como o tratamento de escolha para o cancro da próstata de fase cT3. A Associação Europeia de Urologia relata que a radioterapia externa combinada com a terapia endócrina adjuvante para o cancro da próstata está gradualmente a ganhar uma aceitação maioritária. Assim, a tendência no tratamento do cancro da próstata localmente progressivo é para o tratamento não cirúrgico ou tratamento combinado incluindo cirurgia, enquanto a prostatectomia radical só pode ser benéfica para alguns pacientes seleccionados com cancro da próstata localmente progressivo de baixo risco.