Em 1992, a primeira extracção laparoscópica de condutas biliares comuns foi realizada com sucesso nos Estados Unidos. Desde então, esta técnica espalhou-se rapidamente pelo mundo e tem sido amplamente realizada na China durante muito tempo, sendo favorecida pelos pacientes devido ao seu baixo trauma, dor pós-operatória ligeira, recuperação rápida, e curta estadia hospitalar. No entanto, ao contrário do consenso médico de que “a colecistectomia laparoscópica é o padrão de ouro para o tratamento de pedras na vesícula biliar”, a colecistectomia laparoscópica ainda não se tornou o “padrão de ouro” para o tratamento de pedras nos canais biliares comuns, o que levou muitos pacientes a escolherem. Por conseguinte, é muito importante escolher o tratamento cirúrgico correcto para pedras de condutas biliares comuns de uma forma atempada. A fim de escolher correctamente o procedimento cirúrgico para os cálculos dos canais biliares comuns, vamos primeiro analisar as várias condições dos cálculos dos canais biliares comuns. De acordo com a fonte específica das pedras dos canais biliares comuns, estas podem ser divididas em: i. Pedras primárias dos canais biliares comuns: as pedras têm origem directa no canal biliar comum. Isto pode ser grosso modo dividido em duas categorias: 1. Pedras combinadas da vesícula biliar ou do ducto biliar intra-hepático 2. Pedras apenas no canal biliar comum, sem pedras encontradas noutros canais biliares fora do canal biliar comum, incluindo a vesícula biliar 2. Pedras do ducto biliar comum secundário: As pedras no canal biliar comum vêm da vesícula biliar ou do canal biliar intra-hepático. A via biliar comum, que se apresenta apenas como pedras da via biliar comum, existe, mas apenas numa minoria de casos. Neste caso, é difícil distinguir as pedras do ducto biliar secundário do primário, a menos que sejam observadas dinamicamente, e de facto, em termos de tratamento clínico, a distinção não é muito significativa. Em segundo lugar, vejamos vários métodos cirúrgicos importantes para o tratamento de pedras de condutas biliares comuns. Coledocotomia aberta: ainda é amplamente realizada em hospitais primários sem cirurgia laparoscópica, e em hospitais onde a cirurgia laparoscópica está disponível, mas a técnica da coledocotomia laparoscópica para extracção de pedras não foi totalmente dominada. O resultado a longo prazo é basicamente o mesmo que o da coledocotomia laparoscópica, mas os resultados recentes são muito diferentes, com grandes traumas, longa permanência hospitalar, e incidência relativamente alta de complicações a curto prazo, tais como infecções incisionais. Este procedimento ainda tem algumas vantagens no caso de grandes pedras de ducto biliar comuns ou uma combinação de mais pedras de ducto biliar intra-hepáticas. Coledocotomia laparoscópica: A técnica é bastante madura e pode ser realizada por médicos especializados em técnicas laparoscópicas e coledocoscópicas. A operação é menos traumática, menos complicações, menos dor pós-operatória, recuperação mais rápida, internamento hospitalar mais curto, e melhores resultados a curto e longo prazo. Se a inflamação da via biliar não for pesada e a obstrução biliar for completamente removida, a via biliar comum pode ser suturada numa fase directamente sem colocar um dreno biliar. Este método de cirurgia requer anestesia geral nas condições médicas actuais. Tratamento endoscópico das pedras do ducto biliar comum: A extremidade do ducto biliar comum abre-se para o duodeno, e existe um esfíncter como um “interruptor unidireccional” que controla a abertura final do ducto biliar comum, de modo a que, em circunstâncias normais, a bílis possa entrar no intestino, mas o conteúdo intestinal não possa entrar no ducto biliar, o que é muito importante para evitar a infecção do tracto biliar. Em condições fisiológicas normais, as pedras inferiores a 5 mm podem passar por este “interruptor unidireccional” e ser descarregadas no intestino, enquanto as pedras superiores a 5 mm são geralmente difíceis de passar sem intervenção perceptível. Este “interruptor unidireccional” tornou-se também um “estrangulamento” limitando a extracção endoscópica de pedras da via biliar comum. Para ultrapassar este “estrangulamento”, foram adoptados os dois métodos seguintes: 1) destruir o “interruptor unidireccional”, eliminar o “gargalo”, e depois remover a pedra, o que conduzirá inevitavelmente ao refluxo do conteúdo intestinal, deixando sequelas. 2. As pedras são esmagadas por várias energias físicas para reduzir o tamanho das pedras e depois removidas. Existem vários métodos de esmagamento de pedras, mas a maioria deles trazem certas lesões laterais porque a precisão do ataque energético ainda não está totalmente controlada. Há muitas complicações possíveis associadas ao tratamento endoscópico de pedras de ducto biliar comuns, e as complicações graves incluem: hemorragia biliar pós-operatória ou incisão do esfíncter; perfuração duodenal; e pancreatite aguda, que pode ser muito difícil de tratar uma vez que ocorrem. Além disso, a litotripsia endoscópica não pode resolver o problema dos cálculos da vesícula biliar, e se combinada com cálculos da vesícula biliar, é necessária outra cirurgia laparoscópica para remover a vesícula biliar. A vantagem deste tratamento é que, para a maioria dos pacientes, não é necessária anestesia. Depois de se familiarizar com as várias condições dos cálculos das vias biliares comuns e os vários métodos do seu tratamento, fazer uma escolha de tratamento para os cálculos das vias biliares comuns já não é uma tarefa difícil, e as seguintes estratégias estão disponíveis para referência. 1. Os doentes com pedras de ducto biliar comum combinadas com pedras da vesícula biliar devem ser preferidos à coledocotomia laparoscópica para extracção de pedras, desde que o seu estado geral o permita e possam tolerar anestesia geral; as pedras de ducto biliar comum são removidas ao mesmo tempo que a vesícula biliar é removida, resolvendo ambos os problemas de uma só vez; 2. Os pacientes com pedras de ducto biliar intra-hepático, tais como pedras de ducto biliar intra-hepático limitadas a um lóbulo ou metade do fígado, estima-se que a hepatectomia laparoscópica é viável para os remover completamente, o que também deve ser preferível a coledocotomia laparoscópica para a extracção de pedras; 3. Os pacientes com pedras simples de ducto biliar comum sem pedras combinadas de vesícula biliar ou pedras de ducto biliar intra-hepático ainda são recomendados para a coledocotomia laparoscópica para extracção de pedras se não forem demasiado velhos; para pacientes idosos, recomenda-se o tratamento endoscópico; 4. Recomenda-se a cirurgia aberta a doentes com cálculos combinados de ducto biliar intra-hepático e mais, estimados como difíceis de remover por coledocoscopia e difíceis de remover por endoscopia; 5. Pacientes idosos com insuficiência cardiopulmonar Recomenda-se que os doentes com maior risco de anestesia geral se submetam à extracção de cálculos endoscópicos.