O tratamento de fracturas não aderentes do colo do fémur tem sido sempre um grande desafio para os cirurgiões ortopédicos de trauma. Embora a maioria das fracturas do colo femoral ocorra em pacientes osteoporóticos mais velhos com lesões de baixa energia, e a substituição da anca possa ser clinicamente eficaz, quando ocorrem em pacientes mais jovens com qualidade óssea normal, são frequentemente deslocadas significativamente devido às causas de alta energia das lesões (por exemplo, acidentes com veículos motorizados) e à tendência para a cominuição da fractura, e o reposicionamento/fixação inadequada da fractura após a lesão pode levar à não união da fractura. Apesar dos recentes avanços nas técnicas e materiais de fixação interna, a incidência de fracturas deslocadas ainda chega a atingir 10-30% (mais de 6 vezes superior à das fracturas não deslocadas). Quando uma fractura do colo do fémur é desarticulada, pode ser muito difícil de tratar e pode levar a uma série de complicações graves, que podem ser um “pesadelo” tanto para o cirurgião como para o paciente. Existem actualmente duas abordagens principais para tratar uma fractura não unitiva do colo do fémur: a primeira envolve uma osteotomia interrotoras de rapto com uma unha oca ou um sistema de fixação interna minimamente invasivo invertido (LISS) combinado com um enxerto anastomótico de fíbula vascular livre, e a segunda é uma prótese da anca. As osteotomias sequestradoras inter-rotatórias, incluindo a osteotomia de McMurry e a osteotomia de Schanz, foram introduzidas pela primeira vez por Pauwels em 1927. Desde então, tem sido relatado como sendo um tratamento eficaz para algumas condições da anca e é particularmente eficaz em evitar ou atrasar a substituição da anca em pacientes jovens da anca. O princípio da osteotomia inter-rotores de rapto é que a osteotomia inter-rotores aumenta o ângulo da haste cervical e altera a força de cisalhamento para pressão na fractura não aderente do colo femoral; ao mesmo tempo, o braço de força do músculo glúteo médio cresce e a força de contracção aumenta, produzindo um efeito de compressão na fractura não aderente. Este procedimento é mecanicamente sólido, relativamente simples na sua técnica cirúrgica, permite o alongamento do membro encurtado em aproximadamente 50 px, e tem também uma taxa de sucesso relativamente alta, sendo ainda o procedimento padrão para o tratamento de fracturas não aderentes do colo femoral em muitos países, incluindo a América do Norte. No entanto, as suas desvantagens são também evidentes em quatro áreas principais. Em primeiro lugar, a osteotomia intertrocantérica de rapto pode levar à degeneração prematura ou necrose isquémica da cabeça femoral normal por três razões: (1) a osteotomia de rapto resulta num braço de força mais curto entre a cabeça femoral e o trocânter maior, e o músculo abdutor deve aumentar a sua tracção para equilibrar a gravidade descendente do corpo durante a marcha, quando a área de suporte de peso da anca se torna o fulcro da alavanca, resultando num aumento significativo da pressão sobre a cabeça femoral; (2) a osteotomia de rapto resulta num aumento da distância entre o acetábulo e o trocânter maior, resultando num aumento significativo da distância entre o músculo abdutor e a cabeça femoral. (2) a distância entre o acetábulo e o trocânter maior é aumentada pela osteotomia de rapto, resultando em tensão nos músculos abdutores e na cápsula da anca, o que agrava ainda mais a isquemia do já fraco fluxo sanguíneo para a cápsula/cabeça femoral. Em segundo lugar, a abdução da osteotomia interrotorial pode causar dificuldades na posterior substituição da anca: a estrutura anatómica do próprio fémur proximal é alterada devido à abdução da osteotomia, causando assim dificuldades técnicas na posterior substituição da anca a alguns pacientes que falharam a cirurgia, especialmente ao lidar com a expansão lateral do fémur e a colocação da prótese. Em terceiro lugar, a osteotomia interrotor sequestrada pode levar à osteoartrite lateral do joelho: a osteotomia sequestrada provoca a retracção distal do fémur, reduzindo assim o espaço articular lateral do joelho, o que, a longo prazo, levará à osteoartrite. Em quarto lugar, marcha alterada (claudicação): isto também se deve principalmente à alteração do braço de força do glúteo médio após a osteotomia de rapto. Apesar destas desvantagens, é um melhor tratamento para pacientes jovens com cabeças femorais não necróticas para preservar a sua própria articulação da anca, mesmo na presença de uma reabsorção reduzida do colo femoral. Embora a osteotomia interrotor sequestrada seja uma solução perfeita para o problema mecânico da não-união da fractura do colo femoral, é uma osteotomia parafocal e não resolve o problema biológico do “ponto focal” (a não-união do osso), e mais importante, a não-união da fractura do colo femoral não é apenas um problema mecânico, mas um problema mecânico complexo. Portanto, nem os métodos mecânicos (fixação interna) nem biológicos (enxertia óssea) por si só são suficientes para resolver o problema e é necessária uma combinação de ambos. Em 2002, Urbaniak relatou que este procedimento foi utilizado para tratar pacientes com menos de 50 anos de idade com osteonecrose do colo femoral, e após mais de sete anos de seguimento, a taxa de cicatrização da osteonecrose foi de 91% e a taxa de necrose da cabeça femoral de 9%. Em 2010, comunicámos uma versão modificada deste procedimento para o tratamento da osteonecrose do colo femoral, com uma taxa de cura de 92,3% e 3,8% de necrose da cabeça femoral após mais de 2 anos de seguimento, o que demonstra a eficácia clínica deste procedimento para o tratamento das fracturas não relacionadas do colo femoral em adultos jovens. As principais vantagens incluem: em primeiro lugar, o prego oco ou LISS proporciona uma fixação fiável da fractura desarticulada, com três pregos ocos para revisão inicial, e LISS invertido para pacientes com histórico de múltiplas operações ou má colocação do primeiro prego; além disso, a fíbula enxertada proporciona uma anti-rotação fiável da fractura desarticulada. Em segundo lugar, um enxerto de fíbula anastomótica livre pode restaurar o comprimento máximo do colo femoral, mas principalmente em combinação com um enxerto ósseo ilíaco/artificial, uma vez que haverá mais frequentemente um grande defeito ósseo na disjunção da fractura após a fractura ter sido reposicionada e o comprimento do colo femoral ter sido restaurado na medida do possível; além disso, um enxerto de fíbula vascularizada melhora a circulação local na disjunção da fractura. Em terceiro lugar, previne a necrose da cabeça femoral. O próprio enxerto anastomótico livre de fíbula é um procedimento recomendado para o tratamento da necrose da cabeça femoral, e a incisão anterolateral da cápsula articular reduz a pressão intracapsular, enquanto que a inserção da fíbula vascularizada na cabeça femoral reduz a pressão intracapsular e proporciona um bom fornecimento de sangue à cabeça femoral. Apesar destas vantagens, Urbaniak acredita que a nossa abordagem modificada tem desvantagens em relação ao seu método, tais como a perturbação do fluxo sanguíneo para a cabeça femoral e as aderências articulares resultantes, e a remoção de algum osso cortical importante através do sulco anterior do colo femoral, mas isto não ocorreu na nossa prática clínica. Pelo contrário, acreditamos que a abordagem modificada tem mais vantagens: a ruptura e reposicionamento do osso desarticulado pode ser realizada sob visão directa, o que permite um desbridamento mais completo da lesão e um reposicionamento mais preciso; a incisão ântero-lateral do quadril permite a anastomose dos vasos sob visão directa e evita a compressão da anastomose vascular; e a incisão anterior do colo femoral evita a influência do tecido mole na cicatrização óssea. As desvantagens deste procedimento são principalmente os elevados requisitos técnicos e a complexidade da abordagem cirúrgica. Portanto, o prego oco ou LISS invertido combinado com um enxerto anastomótico de fíbula vascular livre é actualmente o método mais eficaz para resolver o complexo problema mecânico e biológico das fracturas não ligadas do colo femoral, especialmente em adultos jovens com fracturas não ligadas do colo femoral. A alternativa à preservação da articulação da anca é a substituição da anca sem preservar a articulação da anca. Embora a substituição da anca tenha alcançado resultados clínicos razoavelmente bons em pacientes mais velhos, não é recomendada para pacientes adolescentes com fracturas não aderentes do colo do fémur, mesmo com substituição superficial. Para fracturas não aderentes do colo do fémur em doentes com mais de 55 anos de idade, com encurtamento severo do colo do fémur e que não podem tolerar uma sustentação prolongada do peso, recomenda-se geralmente a substituição total da anca; contudo, em fracturas não aderentes do colo do fémur em doentes com menos de 60 anos de idade e mais de 55 anos de idade, se houver o desejo de reter a sua própria articulação da anca e não houver sinais de osteoartrose da articulação da anca, podem ser tentadas as próteses LISS ocas ou invertidas combinadas com um enxerto anastomótico de fíbula vascular livre Tratamento. Em geral, a substituição da anca é uma opção de tratamento ideal para pacientes mais velhos com fracturas não aderentes do colo do fémur. Em conclusão, a pregagem oca ou LISS invertida combinada com um enxerto anastomótico de fíbula vascular livre pode ser utilizada em adolescentes com fracturas não aderentes do colo do fémur, a fim de preservar, tanto quanto possível, a própria articulação da anca do paciente, sem dor e funcional, enquanto que em pacientes mais velhos, a substituição da anca é a opção cirúrgica para obter bons resultados clínicos.