O texto que se segue é o resultado de muitos anos de experiência de trabalho pessoal e pode não ser consistente ou até entrar em conflito com as opiniões de outros médicos, pelo que o espetador deve considerá-lo cuidadosamente e decidir se o aceita de acordo com a situação real. Muitos doentes com disfunções graves e dificuldades de recuperação ficam muitas vezes perplexos quanto à razão pela qual, com a mesma lesão e um físico semelhante, algumas pessoas recuperam tão bem, quase sem esforço e sem dor, enquanto elas sentem dores e não conseguem avançar. De facto, existem muitas explicações possíveis para esta questão. Excluindo os problemas de constituição pessoal congénita e o grau de lesão sofrida, que não podemos resolver, falaremos aqui apenas dos factores que podemos possivelmente influenciar – a função pré-operatória. A existência de uma filosofia de reabilitação pré-operatória sólida é um indicador importante do grau de avanço de todo o conceito de reabilitação. Não basta olhar para além da cirurgia em si ou do tratamento de reabilitação pós-operatório; por vezes, uma reabilitação pré-operatória sólida e eficaz pode ter um impacto decisivo em todo o processo de reabilitação de uma lesão do sistema desportivo. É como diz o velho ditado sobre o desenvolvimento de uma criança: “Tens três anos quando és velho, e sete anos quando és velho”. Da mesma forma, o estado pré-operatório de um doente pode prever se o processo de reabilitação pós-operatória será tranquilo e se o prognóstico é satisfatório. Depois de toda esta conversa sobre o estado pré-operatório e a reabilitação pré-operatória, o que é considerado um bom estado pré-operatório e o que é considerado uma reabilitação pré-operatória razoável e eficaz? As funções básicas de um membro são as seguintes: mobilidade articular, inchaço, dor, força, propriocepção, etc. Na reabilitação pós-operatória, a disfunção mais significativa e evidente é a mobilidade articular, frequentemente designada por flexibilidade. Sendo a função mais básica, esta é a questão mais importante a ser abordada no pré-operatório. Na prática, verifica-se frequentemente que alguns doentes optam por ser operados o mais rapidamente possível quando têm uma função limitada e inchaço, a fim de poupar tempo e encurtar o curso da sua doença. No entanto, muitas vezes, esta abordagem precipitada, em particular nos casos de lesões dos ligamentos cruzados do joelho, lesões da coifa dos rotadores do ombro e lesões do lábio glenoide, resulta em disfunção pós-operatória persistente, o que, pelo contrário, prolonga o curso da doença e aumenta a dor e o esforço envolvidos em todos os aspectos do processo de tratamento. O que é que se passa aqui? No caso de lesões articulares (ligamentos, cartilagem intra-articular, cartilagem articular e outras estruturas acessórias), a lesão é seguida de uma hemorragia maciça dentro e fora da cavidade articular, inchaço da articulação, edema dos tecidos peri-articulares (hematoma), dor e outros sintomas, bem como de um aumento acentuado da pressão dentro e fora da articulação e da estimulação de uma dor intensa, o que resulta numa diminuição do movimento da articulação. Após um período de travagem protetora (brace braking ou no brace braking), a tendência para a hemorragia é aliviada, mas, devido à presença de fibroblastos, o sangue e as secreções inflamatórias que se acumulam no interior e no exterior da articulação podem atuar como cola e colar as camadas de tecido que deveriam ser móveis, provocando o agravamento da disfunção. A estimulação do traumatismo, combinada com a inevitável hemorragia fresca durante a cirurgia, pode reativar a atividade dos fibroblastos, levando a um maior desenvolvimento de aderências fibrosas e, por fim, a uma disfunção persistente que pode durar toda a vida. Para evitar esta situação, recomendo pessoalmente que, especialmente nos casos dos tipos de lesões comuns descritos nos parágrafos anteriores, seja melhor conter e recuperar a articulação até à sua função quase normal ou mesmo total antes de considerar a cirurgia. Desta forma, o processo de reabilitação pós-operatória pode ser bastante adiantado, com uma redução significativa do tempo de reabilitação pós-operatória e da dor, e os custos financeiros, energéticos e emocionais terão certamente um efeito positivo significativo. É claro que a reabilitação da mobilidade articular pré-operatória não é incondicional; em casos concretos, como o bloqueio articular recorrente, a mobilidade prejudicada devido a bloqueio ósseo causado por danos estruturais na articulação, fracturas instáveis envolvendo a área peri-articular e a área intra-articular, danos nervosos e vasculares graves, continua a ser aconselhável operar o mais rapidamente possível para evitar atrasar o tratamento e causar mais danos à articulação. O inchaço é também um fator importante na origem da disfunção, cujos princípios gerais estão descritos nos parágrafos anteriores e não serão repetidos aqui. O estado pré-operatório ideal, em que “o inchaço diminuiu completamente”, é também uma condição importante. Uma vez que o período de traumatismo agudo passou após um período de travagem protetora, a tendência para a hemorragia foi suprimida, a articulação ainda não foi operada, não existem imobilizações dentro ou fora da articulação, podem ser experimentadas quase todas as fisioterapias e existe uma vasta gama de opções para reduzir o inchaço, o que cria melhores condições objectivas para uma redução acelerada do inchaço. Durante a redução do inchaço, deve ser dada especial atenção à proteção da articulação lesada, para evitar o inchaço provocado pelo excesso de atividade ou pela repetição de actividades em posições inadequadas, e para manter boas condições tecidulares para a operação. Se for possível atingir o nível desejado de redução do inchaço antes da intervenção cirúrgica, isso constitui também um grande impulso para o processo de reabilitação pós-operatória. Escusado será dizer que a força muscular protege a articulação e, uma vez que não é aconselhável apressar a cirurgia após uma travagem, é necessária uma proteção mais abrangente da articulação danificada. A partir da fase aguda do traumatismo, devem ser efectuados exercícios básicos como a tensão, a elevação da perna direita, a extensão resistida do joelho, a flexão resistida do joelho e os agachamentos estáticos, dentro de um quadro seguro, a fim de manter a maior força muscular possível em torno da articulação danificada. Um quadro seguro é aquele que não conduz a um agravamento da lesão. Deve dizer-se que, para a grande maioria dos locais, tipos e graus de lesão, é possível encontrar uma abordagem adequada e manter a função muscular a um nível relativamente ideal, tanto quanto possível, através do treino. A força muscular pré-operatória não só melhora a proteção das articulações, como também aumenta o ponto de partida para a reabilitação pós-operatória e ajuda a evitar a “falha” muscular pós-operatória. O treino da propriocepção é difícil e perigoso e pode não ser uma prioridade se a lesão não o permitir. De facto, a força muscular ideal é um componente importante da propriocepção e, para a maioria dos doentes, é ainda mais importante desenvolver o máximo de força possível através da reabilitação pré-operatória. A posse adequada das funções básicas acima descritas é considerada o estado pré-operatório ideal, mas ainda não é suficiente. É igualmente importante ter uma compreensão clara da utilização correcta dos suportes de proteção (muletas, talas, joelheiras, lenços triangulares, etc.), ter uma preparação minuciosa do plano de reabilitação pós-operatória, estar preparado para as dificuldades do processo de reabilitação pós-operatória e controlar até mesmo o hábito de fumar e o álcool (o álcool e a nicotina têm um efeito inibidor na reparação das lesões). É importante estar preparado. Estas tarefas simples, embora insignificantes, são todas muito importantes para a função pós-operatória! Depois de ter feito tudo o que precede, pode agora aguardar a sua admissão no hospital. Mais uma vez, não pense que a reabilitação pré-operatória é uma perda de tempo e que vai afetar o seu trabalho. Anos de experiência demonstraram que uma reabilitação pré-operatória razoável de 2-3 meses pode adiantar o processo de recuperação pós-operatória em mais de meio ano! Por vezes, alguns doentes podem mesmo constatar que a maioria das suas funções foi restaurada através de uma reabilitação pré-operatória científica e eficaz e que os danos já não afectam seriamente a sua vida quotidiana. Além disso, a minha observação pessoal é que, no caso de lesões combinadas do joelho (ligamento cruzado combinado com lesões do ligamento colateral e do menisco), a maioria dos doentes que vêem todos os seus problemas resolvidos numa única operação terá dificuldades na reabilitação pós-operatória devido ao trauma da operação. Se necessário e disponível, o ligamento colateral pode ser reparado o mais rapidamente possível após a lesão e, após cerca de 3 meses de exercício funcional completo, as estruturas do ligamento cruzado e do menisco podem ser novamente reparadas.