Avaliação e diagnóstico de ascite
Na Europa Ocidental ou nos EUA, aproximadamente 75% dos pacientes com ascite têm ascite cirrótica, o resto pode ser devido a outras condições como a malignidade, insuficiência cardíaca, tuberculose e doença pancreática.
A avaliação inicial da ascite deve incluir história, exame físico, ultra-som abdominal, função hepática e renal, sangue e electrólitos de urina e análise da ascite.
O Clube Internacional das Ascite recomenda que o tratamento das ascite não complicadas se baseie em critérios quantitativos (ver Quadro 1), e esta directriz concorda com esta recomendação, enquanto que as Directrizes dos EUA para a Gestão das Ascite Cirróticas de 2009 não descrevem a classificação das ascite.
A laparotomia diagnóstica é essencial para identificar a causa das ascite e para ajudar a excluir a peritonite bacteriana espontânea (SBP) na cirrose. Um gradiente de albumina de ascite sérica (SAAG) ≥11 g/L ajuda a diagnosticar ascite hipertensiva portal com 97% de precisão. Uma concentração proteica total de ascite <15 g/L está associada a um aumento do risco de SBP, pelo que a concentração proteica total de ascite pode ser utilizada para avaliar o risco de SBP. Todos os doentes com ascite devem ser inoculados com ascite (10mL) num frasco de hemocultura.
Recomendações
(i) A laparotomia diagnóstica deve ser realizada em todos os doentes hospitalizados com novas ascite de grau 2 ou 3, ascite em agravamento ou complicações cirróticas combinadas.
②A A contagem de neutrófilos e a cultura de ascite (inoculação à beira do leito num frasco de hemocultura) devem ser utilizadas para excluir a peritonite bacteriana.
(iii) A medição da concentração proteica total de ascite é importante; os pacientes com ascite com concentrações <15 g/L estão em risco acrescido de PAS, o que pode ser evitado por antibióticos profilácticos em tais pacientes.
(iv) Quando o diagnóstico de ascite na cirrose não está bem fundamentado, ou quando não se sabe se a cirrose é a causa da ascite, um gradiente de albumina sérica da ascite pode ajudar a identificá-la (Nível A2).
Prognóstico de ascite
A formação de ascite na cirrose sugere um mau prognóstico. Outros indicadores de mau prognóstico incluem: baixo nível de sódio no sangue, baixa pressão arterial, creatinina sanguínea elevada e baixo nível de sódio na urina.
Recomendações
Como a presença de ascite de grau 2 ou 3 em pacientes com cirrose indica um prognóstico fraco, o transplante hepático deve ser considerado como uma opção de tratamento de reserva (Nível B1).
Gestão de ascite sem complicações
Os pacientes com ascite cirrótica são muitas vezes complicados pela ascite intratável, SBP, hiponatraemia ou síndrome hepatorrenal (HRS). Ascite sem estas complicações é chamada ascite descomplicada.
Grau 1 ou pequenas quantidades de ascite
Não existem dados sobre o curso natural das ascites de grau 1, nem se sabe quanto tempo leva a progredir para as ascites de grau 2 ou 3.
Grau 2 ou ascite moderada
Os pacientes com ascite moderada geralmente não requerem hospitalização, a menos que tenham outras co-morbidades. O tratamento visa antagonizar a retenção de sódio renal para alcançar um balanço negativo de sódio, o que pode ser alcançado reduzindo a ingestão de sódio e aumentando a excreção de sódio renal com diuréticos. A posição vertical activa o sistema de retenção de sódio e reduz a perfusão renal, mas o repouso absoluto no leito não é recomendado, uma vez que não existem provas clínicas suficientes que sugiram que melhore a ascite.
A restrição do sódio é alcançada reduzindo a ingestão de sódio em aproximadamente 10-20% dos pacientes com ascite cirrótica, especialmente no primeiro episódio. Embora não existam estudos clínicos controlados de restrição do sódio versus terapia de restrição não-sódica, a opinião geral é que a restrição do sódio deve ser apropriada (aproximadamente 80-120 mmol/d). A restrição excessivamente rigorosa do sódio não é recomendada, uma vez que pode comprometer o estado nutricional. A ingestão de fluidos deve ser restringida em doentes com hiponatremia dilucional.
Recomendações
① A restrição moderada da ingestão de sódio é um componente importante do tratamento da ascite (ingestão de sódio de 80 a 120 mmol/d, equivalente a 4,6 a 6,9 g/d de sódio) (Nível B1). Esta ingestão é equivalente à não adição de sódio adicional à dieta.
(ii) Não existem provas suficientes para o repouso na cama como parte do tratamento das ascite. Não existem dados que sustentem a necessidade de restringir a ingestão de fluidos em doentes com ascite que têm sódio sanguíneo normal (Nível B1).
A evidência diurética sugere que a retenção de sódio renal em doentes com ascite cirrótica se deve principalmente ao aumento da reabsorção de sódio tubular proximal e distal, em vez da diminuição da filtração. O aumento da reabsorção de sódio tubular distal está principalmente associado ao aumento da aldosterona e, portanto, os antagonistas da aldosterona são mais eficazes do que os diuréticos de tabulação no tratamento da ascite e devem ser preferidos. A aldosterona tem um início de acção lento e recomenda-se que as doses de antagonistas de aldosterona sejam aumentadas de 7 em 7 dias. Amilorida, um diurético que actua na conduta colectora, é menos eficaz que os antagonistas de aldosterona e só deve ser utilizado em doentes com ascite que não podem tolerar a terapia com antagonistas de aldosterona.
A utilização de antagonistas de aldosterona sozinhos ou em combinação com diuréticos de tabulação (por exemplo, furosemida) há muito que é debatida no tratamento da ascite. A falta de resultados consistentes entre os dois estudos pode estar relacionada com diferenças nas populações de doentes em cada estudo, particularmente a proporção de doentes com ascite que incluiu um primeiro episódio pode ter levado a resultados diferentes. O que é certo é que: a combinação de um antagonista de aldosterona e furosemida é mais apropriada para pacientes com ascite recorrente.
Complicações da terapia diurética O uso de diuréticos pode causar complicações tais como insuficiência renal, encefalopatia hepática, perturbações electrolíticas, ginecomastia e cãibras musculares. A falha renal devida à hipovolemia é a mais comum e é geralmente o resultado de diurese excessiva. Pensa-se muitas vezes que a diurese é um desencadeador da encefalopatia hepática, mas o mecanismo exacto da acção não é conhecido. A utilização apenas de diuréticos de tabulação pode induzir hipocalemia, e antagonistas de aldosterona ou outros diuréticos que preservam o potássio podem levar à hipercalemia, particularmente em doentes com insuficiência renal.
A hiponatraemia é outra complicação comum da terapia diurética e o nível a que os diuréticos devem ser descontinuados é controverso; contudo, a maioria dos especialistas acredita que os diuréticos devem ser descontinuados temporariamente quando o soro de sódio é tão baixo quanto 120-125 mmol/L. O uso de antagonistas de aldosterona está frequentemente associado a ginecomastia mas normalmente não requer a descontinuação. Os diuréticos também podem causar cãibras musculares e devem ser reduzidos ou parados em casos graves.
As complicações tendem a ocorrer durante a primeira semana de tratamento diurético. Portanto, as concentrações de creatinina no sangue, sódio e potássio devem ser monitorizadas durante este período, mas o sódio urinário não é rotineiramente testado. Apenas aqueles que não respondem à terapia diurética devem ter o seu sódio urinário monitorizado para avaliar a eficácia da terapia diurética.
Recomendações
(i) Os doentes com ascite de grau inicial 2 (moderada) devem ser tratados apenas com um antagonista da aldosterona, como a espironolactona, com uma dose inicial de 100 mg/d; se não houver resposta, a dose deve ser aumentada a cada 7 dias (100 mg de cada vez) até à dose máxima.
(ii) Aqueles que não respondem ao tratamento com antagonistas de aldosterona (perda de peso <2kg por semana) e aqueles que desenvolvem hipercalemia após o tratamento devem ser tratados com uma combinação de furosemida.
(iii) Os parâmetros bioquímicos devem ser testados frequentemente em doentes tratados com diuréticos, especialmente durante o primeiro mês de tratamento.
④ Os pacientes com ascite recorrente devem receber uma combinação de antagonista de aldosterona e furosemida, com um aumento gradual na dose de acordo com a resposta ao tratamento, como descrito anteriormente.
⑤ A perda de peso máxima diária recomendada após terapia diurética é de ≤0,5 kg em doentes sem edema e não mais de 1 kg em doentes com edema.
(vi) O objectivo a longo prazo da terapia diurética é manter um estado livre de ascite na dose mais baixa possível.
(vii) Os doentes com ascite que apresentem insuficiência renal, hiponatraemia ou concentrações anormais de soro de potássio devem ser iniciados na terapia diurética com cautela e acompanhados de perto quanto aos parâmetros bioquímicos. Não existem dados suficientes para indicar a gravidade da insuficiência renal e da hiponatraemia para a qual a terapia diurética deve ser contra-indicada. Os níveis de soro de potássio devem ser corrigidos antes de se iniciar a terapia diurética. A terapia diurética é normalmente contra-indicada em doentes com encefalopatia hepática aberta (Nível B1).
(viii) A presença de hiponatraemia grave (soro de sódio <120 mmol/L), insuficiência renal progressiva, exacerbação da encefalopatia hepática ou espasmos musculares graves.
⑨ Furosemida deve ser interrompida em hipocalemia grave (<3mmol/L); antagonista de aldosterona (LevelB1) deve ser interrompido em hipercalemia grave (>6mmol/L).
Grau 3 ou ascite maciça
O tratamento preferido para doentes com ascites de grau 3 é a laparotomia para libertação maciça de fluidos (LVP). O LVP combinado com a infusão de albumina é mais eficaz e mais seguro que os diuréticos, mas não há diferença entre os dois tratamentos em termos de readmissão ou sobrevivência.
A libertação maciça de ascite pode causar uma redução do volume de sangue efectivo, conhecido como distúrbio de circulação cavernosa pós-peritoneal (PPCD). O PPCD é prejudicial à manutenção da homeostase circulatória e pode levar a uma rápida reacumulação da ascite, com síndrome hepatorrenal (HRS) e/ou hiponatraemia dilucional a ocorrer em 20% dos pacientes e um aumento da pressão portal devido ao sistema constritivo do leito vascular hepático, o que também pode levar a uma redução da sobrevida. O método mais eficaz para prevenir perturbações circulatórias é a infusão concomitante de albumina. Em comparação com outros agentes de volume de plasma (dextran-70, poligalactina), a albumina é mais eficaz na prevenção de PPCD, especialmente quando a perfuração peritoneal liberta >5L de ascite, do que outros agentes de volume de plasma. Uma análise económica recente da saúde sugere também que a infusão de albumina após LVP tem uma melhor relação custo-benefício. Contudo, apesar disto, os ensaios aleatórios não encontraram uma diferença nas suas taxas de sobrevivência.
É geralmente aceite que o LVP não está contra-indicado excepto para as ascite encapsuladas, mas deve ser realizado sob condições assépticas rigorosas. complicações hemorrágicas do LVP são incomuns e não há dados que sustentem a transfusão de plasma fresco congelado ou plaquetas antes do LVP. No entanto, deve ter-se cuidado nos doentes com distúrbios graves de coagulação e a LVP deve ser evitada na presença de coagulação intravascular disseminada.
Recomendações
①Laparotomy para extracção maciça de fluidos (LVP) é a primeira linha de tratamento para doentes com ascite maciça (ascite de grau 3) e LVP deve ser realizada numa única sessão.
(ii) LVP deve ser combinado com uma infusão de albumina (1L de ascites: 8g de albumina) para evitar perturbações circulatórias após LVP.
(iii) Em doentes com LVP >5L, não são recomendados outros agentes de volume de plasma além da albumina, uma vez que não são eficazes na prevenção de distúrbios circulatórios após laparotomia.
(iv) Os pacientes com LVP <5L estão em baixo risco de perturbação circulatória após laparotomia; no entanto, é geralmente aceite que estes pacientes ainda devem receber albumina, dada a questão da substituição dos expansores de volume de plasma.
Após ⑤ LVP, para prevenir a recorrência de ascite, os doentes devem receber uma dose mínima de diuréticos.
Contra-indicações à medicação em doentes com ascite
A utilização de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) em doentes com ascite cirrótica acarreta o risco de insuficiência renal aguda, hiponatraemia e resistência diurética. A principal causa é a inibição da síntese da prostaglandina renal, resultando na diminuição da perfusão renal e na diminuição da taxa de filtração glomerular. Por conseguinte, os AINE não são recomendados para doentes com ascite cirrótica.
Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ACEIs), que induzem hipotensão arterial e insuficiência renal, os bloqueadores dos receptores alfa-1adrenérgicos, que agravam a ascite e/ou edema, a pansentina, que induz a insuficiência renal, e os antibióticos aminoglicosídeos, que têm uma elevada incidência de nefrotoxicidade, devem todos ser evitados. A nefrotoxicidade induzida por contraste é também uma causa comum de insuficiência renal em pacientes hospitalizados, mas na ascite cirrótica com função renal aproximadamente normal, o uso de agentes de contraste não aumenta o risco de danos renais.
Recomendações
(i) Os AINE estão contra-indicados em doentes com ascite devido ao risco acrescido de retenção de sódio, hiponatraemia e insuficiência renal.
(ii) Os medicamentos que reduzem a pressão arterial ou o fluxo sanguíneo renal, tais como ACEIs, antagonistas dos receptores da angiotensina 2 ou bloqueadores dos receptores α1-adrenérgicos não são normalmente recomendados em doentes com ascite devido ao aumento do risco de danos renais.
(iii) O uso de antibióticos aminoglicosídicos aumenta o risco de insuficiência renal e, por conseguinte, só deve ser utilizado em doentes com infecções que não tenham respondido a outras terapias antibióticas.
④The a utilização de agentes de contraste não aumenta o risco de dano renal em doentes com ascite sem insuficiência renal.
⑤ Não existe informação suficiente sobre a utilização de agentes de contraste em doentes com insuficiência renal. No entanto, os agentes de contraste devem ser utilizados com precaução e recomenda-se a prevenção rotineira dos danos renais.
Ascite intratável
Avaliação de doentes com ascite intratável
De acordo com os critérios do Clube Internacional de ascite, ascite intratável é definida como “ascite que não diminui após o tratamento ou recidiva precocemente após o tratamento (por exemplo, após LVP) e não pode ser eficazmente prevenida por tratamento farmacológico”. Os critérios de diagnóstico para as ascite intratáveis são mostrados no Quadro 2.
A sobrevida média dos pacientes com ascite refractária é de aproximadamente 6 meses. O modelo para o sistema de pontuação de doença hepática em fase terminal (MELD) prevê a sobrevivência em pacientes com cirrose, e os pacientes com ascite intratável podem ter um mau prognóstico apesar de uma pontuação MELD relativamente baixa (por exemplo <18) e devem ser considerados para transplante hepático como uma prioridade.
Recomendações
(i) Avaliar a resposta à terapia diurética e de restrição de sal apenas em doentes com ascite estável sem complicações associadas, tais como hemorragia ou infecção (Nível B1).
(ii) Os pacientes com ascite intratável têm um mau prognóstico e devem, portanto, ser considerados para transplante hepático (LevelB1).