Ascite é a acumulação de líquido na cavidade abdominal acima da gama fisiológica normal (200ml) e é uma das complicações mais comuns da cirrose. A presença de ascite indica que a cirrose está a entrar na fase de descompensação, sugerindo um mau prognóstico e afectando a qualidade de vida do paciente. Cerca de 50% dos pacientes com cirrose compensada desenvolverão ascite dentro de 10 anos e cerca de 44% dos pacientes com ascite morrerão dentro de 5 anos. Um tratamento atempado e normalizado pode efectivamente melhorar a taxa de sobrevivência dos pacientes. Nos últimos anos, tem havido muitas experiências novas no controlo e tratamento das ascite no país e no estrangeiro que se têm revelado eficazes.
1. classificação do tratamento
As directrizes de 2012 da Associação Americana para o Estudo das Doenças do Fígado (AASLD) para as ascite cirróticas recomendam que o tratamento da ascite seja dividido em três linhas de tratamento, enfatizando o tratamento etiológico e o controlo do estilo de vida, ao mesmo tempo que aconselham precaução no uso de anti-inflamatórios não esteróides, medicamentos que actuam no sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) e semi-bloqueadores em doentes com ascite.
2. tratamento de primeira linha
Tratamento etiológico
Nos doentes com ascite cirrótica, é importante tratar e controlar a causa primária. Uma terapia antiviral eficaz para a cirrose da hepatite B descompensada pode ainda restaurar a função hepática e melhorar a sobrevivência em certa medida. A abstinência do álcool é fundamental para ajudar a controlar os danos hepáticos em doentes com cirrose alcoólica, e a abstinência precoce do álcool pode inverter a hipertensão portal e a retenção de sódio. O baclofeno pode ser eficaz para ajudar os pacientes com cirrose alcoólica a permanecerem em abstinência por mais tempo.
O debate sobre a restrição do sódio
Os doentes com ascite cirrótica têm vários graus de perturbações do metabolismo da água e do sódio, e o aumento do sódio pode levar à retenção de água, o que pode exacerbar a ascite. Uma dieta restrita ao sódio pode acelerar a regressão da ascite e é, portanto, uma das medidas terapêuticas de rotina para os doentes com ascite. As últimas directrizes e o consenso também concordam que a ingestão de sódio deve ser restringida (80-120 mmol/d).
Contudo, a restrição excessiva do sódio é prejudicial ao estado nutricional e os pacientes com hiponatremia combinada têm uma sensibilidade reduzida aos diuréticos e correm o risco de desenvolver encefalopatia hepática. Tem sido sugerido que o uso de diuréticos sem restringir a ingestão de sódio irá melhorar a perfusão renal e melhorar a hiponatraemia, com efeitos benéficos na diurese e redução da ascite. Foram feitas conclusões semelhantes em estudos nacionais, mas ainda há falta de provas de alta qualidade para esclarecer a relação entre a restrição do sódio estar ou não associada a um benefício de sobrevivência para os doentes.
Apoio nutricional
Os doentes com doença hepática em fase terminal são frequentemente mal nutridos, e a restrição do sódio pode afectar a ingestão de substâncias fornecedoras de energia e levar a deficiências anabólicas. O estado nutricional é considerado como um factor importante no prognóstico dos doentes com doença hepática em fase terminal, pelo que é necessário um suplemento nutricional adicional para os doentes com ascite. Uma meta-análise que incluiu 37 ensaios mostrou que a suplementação oral com nutrientes reduziu a incidência de ascite em doentes com cirrose. A nutrição parenteral é mais eficaz do que a nutrição oral na redução da morbilidade e mortalidade dos pacientes após a libertação maciça de líquidos de laparotomia (LVP).
Medidas diuréticas
A retenção de sódio em doentes com ascite cirrótica deve-se principalmente ao aumento da reabsorção de sódio tubular renal proximal e distal, em vez da diminuição da filtração do sódio, tornando os antagonistas da aldosterona mais eficazes do que os diuréticos de tab no tratamento da ascite. As directrizes do Clube Internacional de Ascite recomendam a espironolactona como primeira escolha, com furosemida e outras como terapia adjuvante. Tem sido sugerido que só a espironolactona é segura e conveniente no tratamento de pacientes ambulatórios com quantidades moderadas de ascite.
As directrizes AASLD para as ascite recomendam a espironolactona em combinação com a furosemida, enquanto que as directrizes da Associação Europeia de Doenças do Fígado (EASL) recomendam a combinação destes dois medicamentos apenas para ascite refractária.
Mesmo com a restrição do sódio e os diuréticos acima referidos, a resistência diurética ainda ocorre em 20-30% dos doentes, e há um risco de efeitos secundários, tais como insuficiência renal com ambos os diuréticos. A furosemida pode levar à hipocalemia, hipocloridria e hiponatraemia, bem como a um risco potencial de hipovolemia; existem efeitos secundários da ginecomastia com a utilização a longo prazo da espironolactona.
Em alguns pacientes com ascite diurética resistente, foi relatado que o manitol intravenoso mobiliza inicialmente ascite, mas o benefício a longo prazo é desconhecido. abecasis R et al confirmaram a eficácia do torasemide no tratamento da ascite. Verificou-se que são obtidos melhores resultados após a substituição da taquifilaxia por torasemida. Amilorida e bumetanida são também utilizadas no tratamento de ascite, mas são caras e podem ser aplicadas como uma opção de tratamento alternativa, se necessário.
3. gestão de ascite maciça
Laparotomia para libertação de fluidos
A gestão da ascite de tensão por laparotomia maciça de libertação de fluidos tem sido amplamente aceite porque é segura e eficaz, tem uma baixa taxa de complicações e é eficaz na redução da morbilidade e mortalidade de pacientes hospitalizados com ascite. Contudo, a libertação maciça de ascite pode causar uma série de complicações graves, tais como perda aguda e grave do volume sanguíneo, encefalopatia hepática, insuficiência renal e perturbações electrolíticas, e a ascite pode reacumular-se rapidamente após a cirurgia. Por conseguinte, é essencial realizar a expansão colóide após a cirurgia de libertação de fluidos. A libertação maciça de fluido peritoneal combinada com a infusão intravenosa de albumina é um método rápido, seguro e eficaz de tratar ascite de tensão em cirrose.
Substituição de coloides
A eficácia da albumina em expandir o volume sanguíneo e restaurar a pressão osmótica coloidal plasmática está bem estabelecida e pode prevenir o desenvolvimento de insuficiência renal e disfunção circulatória após a LVP. as directrizes da EASL confirmam a utilização da albumina no tratamento e prevenção de complicações, mas devido ao seu preço elevado, a AASLD considera que a sua utilização em ascite primária requer uma análise mais aprofundada.
A albumina recombinante humana é funcional e estruturalmente semelhante à albumina humana e é valorizada pela sua maior pureza e segurança. Numa análise prospectiva, Nakamura T et al encontraram uma redução significativa na concentração de massa sérica de renina em pacientes após a utilização de albumina recombinante humana.
No ensaio de Kasahara A, a albumina recombinante humana foi bem tolerada e houve um aumento significativo na concentração de massa de albumina plasmática e uma diminuição na massa corporal dos pacientes após o tratamento. Por conseguinte, espera-se que a albumina recombinante humana substitua a albumina do sangue humano no tratamento de pacientes com ascite cirrótica.
Para outros agentes de volume como o dextrano, ainda não há provas de que o seu efeito de volume seja superior ao da albumina, especialmente em pacientes com ascite maciça.
4. ascite intratável
Há acordo geral sobre a definição de ascite intratável: i.e. 1, insensibilidade à restrição dietética do sódio e diuréticos de alta dose (espironolactona 400 mg/d e furosemida 160 mg/d); 2, recorrência rápida da ascite após laparotomia terapêutica e ocorrência de efeitos secundários significativos relacionados com diuréticos. As ascite intratáveis podem requerer os seguintes aditamentos à terapia de primeira linha.
Protans Vaptans
Os Vaptans são antagonistas dos receptores de vasopressina sem peptídeos, classificados como antagonistas não selectivos, VI antagonistas dos receptores e V2 antagonistas dos receptores, que promovem a excreção de água mas não afectam a excreção electrolítica para o tratamento da hiponatraemia e promovem a resolução da ascite. Uma meta-análise de 12 ensaios com 2266 doentes mostrou que o proguanil (incluindo tolvaptan, satavaptan e lixivaptan) elevou os níveis séricos de sódio, reduziu a massa corporal e diminuiu a frequência dos procedimentos de punção e drenagem, mas não diferiu significativamente dos controlos em termos de morbilidade e mortalidade, incidência de encefalopatia hepática, incidência de PAS e aumento dos efeitos adversos. e, por conseguinte, não apoia a utilização rotineira em doentes com cirrose.
Tolvaptan
Okita K et al descobriram que tolvaptan dose-dependentemente reduziu a massa corporal e a circunferência abdominal, melhorou ascite e edema, e mostrou um forte efeito pró drenagem. 7,5 mg/d é uma dose segura e tolerável com boa eficácia. Num ensaio multicêntrico aleatório controlado duplo-cego, concluiu-se que a adição de tolvaptan a um diurético era eficaz e, portanto, pode ser uma nova opção para o tratamento de pacientes com ascite com hiponatraemia.
Satavaptan
O tratamento a curto prazo com satavaptan resultou numa redução significativa da massa corporal em pacientes com ascite, e as recaídas foram reduzidas com pequenas doses, mas houve efeitos adversos como o aumento da creatinina sanguínea. A hiponatraemia está associada a um risco de encefalopatia hepática, mas um ensaio aleatório duplo-cego de Watson H, que incluiu 1200 doentes, descobriu que o satavaptan não reduziu a incidência de encefalopatia hepática. Descobriu também que em ensaios com LVP como ponto final, a taxa de mortalidade era mais elevada em doentes que utilizavam sartaputan. Por conseguinte, o sartaputan pode não ser benéfico para a gestão a longo prazo da cirrose. Além disso, devido às elevadas taxas de morbilidade e mortalidade associadas ao sartaputan, foi pedido que o estudo fosse terminado mais cedo e não foi aprovado pela FDA.
5. outras medidas
Stent shunt intra-hepático transjugular de portos-sistémicos (TIPS)
O TIPS reduz a pressão das veias do portal e demonstrou ser eficaz no controlo da recorrência das ascite. A curto prazo, as DICs podem aumentar o débito cardíaco, a pressão atrial direita e a pressão arterial pulmonar, causando uma diminuição da resistência vascular sistémica e do volume efectivo de sangue arterial.
Várias meta-análises avaliaram a eficácia da TIPS versus LVP e constataram que era eficaz no controlo da ascite, atrasando o tempo de recorrência da ascite e melhorando a qualidade de sobrevivência dos pacientes, mas não contribuiu para a melhoria da morbilidade e mortalidade, e que pode causar encefalopatia hepática, que também precisa de ser objecto de atenção adequada.
Shunt peritoneal e refluxo
Para pacientes com ascite refractária que não responderam ao tratamento habitual e que recaem logo após a LVP, as shunts venosas abdominais oferecem uma opção. Para além do retorno directo das ascite, a ultrafiltração do retorno concentrado reduz a incidência de complicações associadas. Em comparação com o retorno concentrado da ascite à veia, o retorno da cavidade abdominal permite a remoção maciça da ascite num curto período de tempo sem alterar a pressão sanguínea ou a pressão venosa central, e reduz a pressão da cunha venosa hepática em pacientes com cirrose, evitando possíveis hemorragias gastrointestinais superiores e edema pulmonar. No entanto, cada um destes métodos tem os seus próprios inconvenientes, o dispositivo precisa de ser melhorado e há falta de provas para promover a sua utilização clínica.
Transplante de fígado
Em Março de 2014, a AASLD e a American Society for Transplantation Research (ATS) publicaram conjuntamente Directrizes para a Avaliação de Transplantes de Fígado Adulto, declarando que o transplante de fígado deve ser considerado para avaliação em pacientes com cirrose, uma vez desenvolvidas complicações como a ascite. Para os pacientes que falham a terapia com medicamentos convencionais, 21% morrerão no prazo de 6 meses. Como a maioria das doenças crónicas do fígado são raramente reversíveis, na altura da ascite, os pacientes são melhor encaminhados para avaliação de transplante de fígado do que para tratamento prolongado com medicamentos. Contudo, as longas listas de espera e o elevado custo do procedimento têm mantido muitos pacientes com ascite fora do transplante de fígado.
Em conclusão, o tratamento padronizado pode trazer uma melhoria na qualidade de sobrevivência dos pacientes com ascite cirrótica. Para diferentes pacientes com ascite cirrótica, além do tratamento convencional, devem ser desenvolvidas estratégias de tratamento individualizadas, que podem reduzir o sofrimento, prolongar a sobrevivência e, em certa medida, reduzir a ocorrência de outras complicações.