A hemorragia pós-parto abstracta é uma complicação grave da obstetrícia e é a principal causa de morte materna na China. O tratamento conservador tradicional, se ineficaz, é seguido de ligadura ou histerectomia da artéria ilíaca interna. Nos últimos anos, o uso de terapia interventiva na hemorragia pós-parto levou a um avanço no tratamento da hemorragia pós-parto, proporcionando um novo método de tratamento para os pacientes que necessitam de preservar a sua função reprodutiva.
Palavras-chave hemorragia pós-parto, tratamento intervencional, visão geral
Número de classificação chinês.
A hemorragia pós-parto é uma condição comum em obstetrícia e é geralmente considerada quando uma mulher perde mais de 500 ml de sangue nas 24 horas após o parto do feto. Recentemente a Universidade Americana de Obstetrícia e Ginecologia reintroduziu uma definição de hemorragia pós-parto, que considera uma redução de 10% na pressão eritrocitária no momento do parto, pós-parto ou a necessidade de terapia transfusional como hemorragia pós-parto. Tradicionalmente, em tais casos, se o tratamento conservador falhar, ligadura bilateral da artéria ilíaca interna ou (sub)histerectomia total é frequentemente realizada para salvar vidas. O primeiro requer um cirurgião qualificado, mas tem uma elevada taxa de falhas, especialmente na presença de disfunção de coagulação subjacente, e pode atrasar o tratamento; o segundo pode alcançar hemostasia, mas à custa da perda de órgãos e das mudanças fisiológicas e psicológicas resultantes que afectam a qualidade de vida do paciente. Portanto, há uma necessidade urgente de encontrar um método de tratamento que seja simultaneamente eficaz e que preserve o útero. Nos últimos anos, com o aperfeiçoamento das técnicas de intervenção, o tratamento intervencionista tem feito grandes progressos no tratamento da hemorragia pós-parto, e o progresso do tratamento intervencionista da hemorragia pós-parto é agora revisto.
1. progresso e situação do tratamento intervencionista para a hemorragia pós-parto
O tratamento intervencionista é um método para diagnosticar e tratar os órgãos e tecidos onde as lesões se localizam, utilizando ultra-sons, tomografia computorizada (TC), ressonância magnética (RM), raios X e outras tecnologias modernas de orientação de imagem médica. Já há 50 anos, estudiosos estrangeiros aplicaram pela primeira vez a terapia intervencionista a doenças cirúrgicas como a hemostasia de hemorragias gastrointestinais, e nos anos 60 foi aplicada ao tratamento de tumores ginecológicos. Actualmente, o tratamento da hemorragia pós-parto por embolização da artéria pélvica tem sido amplamente utilizado no estrangeiro, com uma taxa de sucesso de 85-95%, significativamente superior à da ligadura da artéria pélvica.
Na China, após Deng Jianlin ter aplicado pela primeira vez tratamento intervencionista à hemorragia pós-parto em 1988, o tratamento intervencionista foi amplamente realizado na China. 1995, Chen Chunlin et al. realizaram com sucesso tratamento intervencionista em doentes com hemorragia pós-parto tardia. 1999-2002, Jiang Rongzhen tratou 14 casos de hemorragia pós-parto refractária com embolização para alcançar uma hemostasia eficaz, e o efeito hemostático da embolização foi de 100%, com uma taxa de cura de 92,8%. A taxa de cura foi de 92,8%.
2. base teórica
2.1 Base anatómica Os órgãos reprodutores femininos são principalmente fornecidos pelas artérias ilíacas internas bilaterais e artérias ovarianas, e a artéria ilíaca interna é o ramo terminal, o que fornece uma base anatómica vascular ideal para a implementação de tratamento intervencionista da hemorragia pós-parto. O tratamento intervencionista da hemorragia pós-parto é realizado canulando a artéria ilíaca interna, imaginando o local da hemorragia e injectando depois um agente embólico no vaso doente para bloquear o fluxo sanguíneo, permitindo uma hemostasia rápida e completa.
2. 2 A base teórica da terapia de embolização A embolização arterial emboliza selectivamente a artéria hemorrágica. O agente embólico não só causa aglutinação plaquetária e depósito de fibrina no vaso sanguíneo, formando trombos e alcançando o objectivo de ocluir a artéria hemorrágica, mas também leva a uma diminuição significativa da pressão arterial no órgão hemorrágico – o útero, retardando o fluxo sanguíneo e facilitando a formação de trombos; ao mesmo tempo, devido à redução do fornecimento de sangue ao útero, o músculo liso do útero Ao mesmo tempo, a contracção do músculo liso uterino é reforçada devido à redução do fornecimento de sangue ao útero e à isquemia e hipoxia das fibras, que por outro lado controla a hemorragia.
Os agentes embólicos esponjosos de gelatina fresca são substâncias embólicas solúveis de acção média que são absorvidas 2 a 3 semanas após a embolização e o recipiente é reaberto. Só pode ser embolizado nas artérias periféricas e não nas artérias pré-capilares e nos leitos capilares. Isto permite a oclusão contínua das pequenas artérias pré-capilares e dos seus ramos para alcançar uma hemostasia eficaz, mas também assegura uma circulação colateral desobstruída no plano capilar anterior e evita a ocorrência de necrose do recto, da bexiga e do útero. A embolização completa pode ser conseguida em pacientes com mecanismos normais de coagulação e pode ser repetida conforme apropriado, aumentando a flexibilidade do tratamento.
3) Indicações e contra-indicações
3.1 Indicações O procedimento pode ser considerado para hemorragia pós-parto devido a várias causas que falharam no tratamento não cirúrgico sistemático, incluindo: hemorragia pós-parto devido à falta de contracção uterina, hemorragia pós-parto devido à implantação placentária, laceração grave do parto mole, hemorragia pós-parto devido a disfunção da coagulação; hemorragia pós-parto de até 1000 ml que ainda tem tendência para sangrar após tratamento não cirúrgico agressivo; hemorragia pós-parto tardia com uma hemorragia de até 500ml, com tendência a sangrar apesar do tratamento não cirúrgico agressivo.
3.2 Contra-indicações Anomalias graves nos mecanismos de coagulação; doentes com DIC combinados com hemorragia de outros órgãos; disfunção grave do coração, fígado, rins e órgãos vitais; alergia a agentes de contraste crónicos; doentes com sinais vitais extremamente instáveis que não devem ser movidos.
4. métodos
A punção da artéria femoral no ponto de pulsação mais forte no ponto médio do ligamento inguinal de um dos lados é realizada sob anestesia local enquanto o doente está em estado anti-choque. A canulação das artérias femorais é completada com a técnica de Seldinger. É realizado um angiograma pélvico, seguido de um angiograma bilateral da ilíaca interna e artéria uterina para mostrar o local de hemorragia e a artéria uterina do lado da hemorragia, sendo a área de derrame de contraste maciço o local de hemorragia. Um cateter é rapidamente inserido no tronco anterior da artéria ilíaca interna do lado da hemorragia e é realizada a embolização da artéria ilíaca interna (IIAE) ou a embolização da artéria uterina (EAU), ambas consideradas embolização arterial transcatérmica (TAE). Ambos fazem parte da embolização arterial transcateter (TAE). O cateter é fixado e a artéria é injectada com pastilhas de esponja de gelatina antibiótica ou tiras de esponja de gelatina ou bobinas de mola de esponja de gelatina até que se confirme que a hemorragia parou e se realize uma imagem digital de subtracção (DSA) para confirmar uma hemostasia bem sucedida, sem sobre-embolização. Embolizar o lado oposto da mesma forma.
Como o fornecimento uterino é claramente bilateral, a embolização de apenas um lado da artéria uterina ou do tronco anterior da artéria ilíaca interna resultará em falha de embolização. Estudos clínicos demonstraram que a hemorragia pós-parto refractária intra-operatória é melhor tratada por ligadura interna da artéria ilíaca e histerectomia. Em contraste, a embolização da artéria ilíaca interna é preferível para a hemorragia pós-parto intratável que ocorre no pós-operatório ou após o parto normal. Para hemorragia recorrente, a revascularização também é possível.
5. avaliação da eficácia
O tratamento intervencionista da hemorragia pós-parto ou da hemorragia pós-parto tardia é eficaz. A taxa de sucesso da embolização arterial tem sido relatada como sendo de 97%. As principais vantagens desta forma de tratamento são que elimina a necessidade de alguns procedimentos exploratórios desnecessários, clarifica o local da hemorragia, é eficaz, preserva o útero e a fertilidade, e evita a cirurgia aberta, complicações anestésicas e preocupações sobre a qualidade de vida futura. Ledee et al. concluíram que o tratamento intervencionista da hemorragia uterina devida à retenção da placenta (implantação) era ineficaz e que a histerectomia era apropriada. No entanto, a taxa de sucesso do tratamento intervencionista da hemorragia pós-parto devido a placenta anormal foi relatada como sendo de 62-71%. Chen Chunlin et al. relataram 18 pacientes com hemorragia pós-parto grave que não tinham respondido ao tratamento conservador, e a hemostasia foi interrompida imediatamente após o tratamento TAE, com um tempo médio de (6±4) min para 3-10 mim e um tempo médio de (39±5) min para 30-50 min para o procedimento. Uma das pacientes tinha dado à luz novamente e a mãe e o bebé estavam saudáveis.
Pelage et al. relataram que 35 doentes com hemorragia pós-parto grave (25 com hemorragia pós-parto primária e 10 com hemorragia pós-parto tardia) tiveram cessação imediata da hemorragia e nenhuma outra hemorragia após a embolização. Goldszmidt et al. usaram com sucesso a embolização interventiva da artéria uterina em pacientes com embolia de líquido amniótico em combinação com hemorragia pós-parto grave, DIC e disfunção respiratória ou circulatória concomitante. Alguns autores sugerem que a embolização é mais fácil de conseguir se o paciente for hemodinamicamente estável. Em pacientes com parto vaginal, cesariana ou hemorragia pós-operatória, a ligadura arterial ainda pode ser utilizada se a embolização falhar. Isto é mais fácil de fazer porque o vaso hemorrágico está agora limitado. No entanto, a embolização após ligadura arterial, especialmente após ligadura da artéria ilíaca interna, será particularmente difícil ou impossível porque a canulação não pode ser realizada. Uma análise retrospectiva e comparação dos resultados de seis casos de embolização da artéria ilíaca interna e cinco casos de ligadura da artéria ilíaca interna por Zhong Jie e Wang Zhongyi mostrou que ambos os métodos eram eficazes no tratamento da hemorragia pós-parto refractária, tendo a embolização da artéria ilíaca interna uma eficácia mais definida e sendo rápida e segura, preservando o útero e as suas funções fisiológicas.
Em conclusão, um grande número de estudos clínicos demonstrou que os resultados da ligadura interna da artéria ilíaca, histerectomia e embolização arterial transcatérmica são comparáveis, mas a embolização interna da artéria ilíaca é a mais eficaz, porque tem um tempo operatório curto, recuperação rápida, pouco traumatismo, hemostasia rápida e completa, repetibilidade, poucos efeitos adversos, preservação da função reprodutiva, e é facilmente aceite por mulheres em idade fértil, e vale a pena promover.
6. complicações e efeitos secundários
O tratamento intervencionista tem uma eficácia óbvia, mas ao mesmo tempo há certos efeitos secundários e complicações. Chen Chunlin et al. relataram 12 casos de dor na anca, 11 casos de febre e 6 casos de fraqueza e dormência ligeira nos membros inferiores em 14 pacientes tratadas com os EAU. Cottier et al. relataram um caso de uma mulher de 29 anos com uma gravidez gémea que teve uma hemorragia pós-parto grave após o parto vaginal com 37 semanas de gestação. O exame anatomopatológico revelou necrose isquémica localizada maciça do miométrio. Outros efeitos secundários comuns incluem hemorragias, danos vasculares, dissecção de cateteres, trombose, dor abdominal, necrose localizada da pele, falsa embolia, danos nos nervos e alergia ao iodo.
Se existe um efeito sobre a função ovariana é actualmente uma preocupação comum. A maioria das pacientes com hemorragia pós-parto são mulheres jovens cujos ovários são altamente sensíveis às radiografias. Alguns estudos demonstraram que as intervenções podem ter alguns danos nos ovários, cuja extensão depende da anatomia do paciente, do equipamento intervencionista, do nível da técnica intervencionista e da duração da intervenção. Podem ocorrer danos imediatos ou à distância quando os ovários são irradiados a 200-300 cGY, e >400 cGY resulta em danos irreversíveis nos ovários. Portanto, se a anatomia vascular da cavidade pélvica for bem compreendida e a técnica intervencionista for de um certo nível, a dose de radiação da intervenção é relativamente segura se o tempo intervencionista for controlado. wolanske et al. relataram um caso de uma paciente de 39 anos em que o agente embólico entrou na artéria ovariana através do tráfego arterial entre as artérias uterina e ovariana durante a embolização da artéria uterina, resultando numa visita de retorno da paciente de 6 meses sintomas tais como instabilidade emocional e irritabilidade. Os autores sugerem que os EAU têm um efeito sobre os ovários e podem levar à menopausa prematura, e Goldbery [19] e outros sugeriram que os EAU levam a uma redução do fluxo sanguíneo ovariano e, portanto, afectam a função ovariana. Recentemente, obstetras e ginecologistas nos EUA seguiram 28 pacientes tratados com embolização pélvica para hemorragia pós-parto de 1977 a 2002 por um período médio de seguimento de 11,7±6,9 anos. Os resultados mostraram que seis pacientes tiveram gravidezes e partos bem sucedidos separados nos anos que se seguiram à embolização. A maioria dos estudos académicos concluiu que as intervenções de hemorragia pós-parto não têm qualquer efeito sobre a função ovariana ou que o efeito, caso exista, é suave, transitório e reversível. No entanto, os efeitos a longo prazo precisam de ser confirmados por estudos adicionais e pelo acompanhamento de mais casos.
7. perspectivas
Nos últimos anos, as técnicas cirúrgicas têm tendido a ser minimamente invasivas, ou seja, a minimizar traumas de origem médica para obter o tratamento desejado. Em comparação com as técnicas cirúrgicas, as terapias intervencionistas têm as maiores vantagens de serem menos invasivas, menos dolorosas para o paciente, menos perigosas, mais rápidas de recuperação, mais fiáveis, e a preservação da fertilidade. Com a disseminação de novos conhecimentos e técnicas, devemos concentrar-nos mais na utilização de técnicas minimamente invasivas para tratar a hemorragia pós-parto, e mesmo esperar aplicá-las profilaticamente em doentes com uma potencial tendência hemorrágica. Como a incidência de hemorragia pós-parto tende a aumentar com o aumento das taxas de cesarianas, o tratamento intervencionista está previsto para crescer.
O tratamento intervencionista da hemorragia pós-parto tem mostrado resultados promissores na prática clínica, mas ainda há dificuldades em torná-lo um tratamento clínico de rotina. Os dados clínicos disponíveis são na sua maioria observações recentes, e os dados são na sua maioria pequenas amostras, carentes de sistemática e comparabilidade, pelo que não podemos ser cegamente optimistas quanto à eficácia a longo prazo deste tratamento. A terapia interventiva é um tratamento interdisciplinar que requer determinadas competências e perícia para ser realizado eficazmente e para minimizar efeitos adversos e complicações, de modo a que a terapia interventiva possa desempenhar um papel mais importante no tratamento da hemorragia pós-parto e melhorar o prognóstico dos pacientes com hemorragia pós-parto.