Cervical o carcinoma esofágico (CEC) ocorre entre o bordo inferior da cartilagem cricóide e o entalhe superior do esterno, a parte do esófago que não entra na cavidade torácica.
Câncer esofágico cervical tem uma baixa incidência, representando 2% a 10% de todos os cancros esofágicos. Trata-se principalmente de um carcinoma escamoso. É mais frequentemente avançada localmente no momento do início, com sintomas graves de disfagia. A cirurgia é difícil e invasiva uma vez que a lesão está próxima de órgãos vitais como a laringe, a traqueia e a glândula tiróide. A radioterapia radical é actualmente recomendada como a modalidade de tratamento padrão para a CEC, que preserva a função dos órgãos. Dosimetricamente e em termos de preservação de órgãos, a radioterapia de intensidade modulada é superior à radioterapia em conformidade 3D.
Para saber mais sobre técnicas de radioterapia como a radioterapia modulada por intensidade, leia os seguintes artigos:
Neste artigo usamos um caso típico para ilustrar como os médicos escolhem opções de tratamento quando confrontados com cancro do esófago do colo do útero.
Sr. Fang, 47 anos de idade, apresentado em Abril de 2017 com dores de garganta e perda de apetite. Depois de tomar medicamentos por si próprio durante cerca de um mês, os seus sintomas não se resolveram e também desenvolveu disfagia intermitente com aumento da dor, que era mais pronunciada quando comia alimentos grosseiros e necessitava de água para o ajudar a engolir.
Por acaso, sentiu um caroço no lado esquerdo do pescoço, que era firme e duro, sem pressão ou dor e com pouca mobilidade. Depois de o observar durante algum tempo, notou que o caroço tinha aumentado de tamanho, cerca de 4x4cm, e desenvolveu uma febre inexplicável, até 38,5°C. O Sr. Fong foi apresentado ao hospital em Maio de 2017.
Processo de diagnóstico
>forte>Gastroscopia sugerida: 16cm do incisivo, a mucosa esofágica mostrou hiperplasia irregular com uma superfície congestionada e erodida e fraca elasticidade, tornando o endoscópio impossível de passar. Foi feita uma biópsia endoscópica e enviada para exame patológico.
> forte> O relatório de patologia sugerido: carcinoma escamoso altamente diferenciado do segmento cervical do esófago.
A conselho do seu médico, o Sr. Fang completou uma série de testes.
> forte>CT do pescoço revelado espessamento da parede do esófago cervical e uma massa de tecido mole irregular localizada medindo aproximadamente 35x30mm.
>forte>Aumento da tomografia computorizada sugere um revestimento de esófago exterior borrado com densidade aumentada no espaço gordo circundante, e uma massa comprimindo a traqueia anterior com distorção marcada e protuberante para o lúmen traqueal. Foram vistos gânglios linfáticos aumentados na região supraclavicular esquerda, sendo os maiores aproximadamente 16x10mm; foram encontrados múltiplos gânglios linfáticos pequenos, todos com menos de 10mm, na região supraclavicular direita e bilateralmente adjacentes à bainha carotídea.
>forte>A imagem gastrointestinal superior sugere: Um defeito de enchimento irregular com mucosa desorganizada e perturbada é observado no esófago cervical, com um nicho (ou seja, uma área côncava no local da lesão quebrada, que aparece anormalmente elevada após o enchimento com bário, como um nicho budista). A lesão tem aproximadamente 6,5 cm de comprimento e a passagem do bário está ligeiramente obstruída.
>é forte>Não havia anormalidades na TC do tórax e
Em combinação com os achados acima, o médico fez o diagnóstico: carcinoma escamoso altamente diferenciado do segmento cervical do esófago, fase III, que tinha invadido a traqueia, a glândula tiróide, etc.; metástases dos gânglios linfáticos do lado esquerdo III, IV, Vb, e bilaterais na área VIb. Os gânglios linfáticos cervicais (abaixo) estão divididos em 10 zonas, das quais, III, IV e Vb são aproximadamente posteriores ao centro inferior do pescoço, a zona VIb é aproximadamente os gânglios linfáticos traqueais posteriores, paraesofágicos.
Desenvolvimento de plano de tratamento
Após o diagnóstico, o caso do Sr. Fang foi discutido pela equipa multidisciplinar e os resultados foram-lhe comunicados a ele e à sua família.
O médico disse:
A sua lesão de cancro do esófago localiza-se no segmento cervical, invadindo a parede posterior da traqueia e da glândula tiróide, com múltiplos gânglios linfáticos metastáticos no pescoço, e está localmente avançada.
A invasão da parede posterior da traqueia significa que a ressecção cirúrgica completa é difícil e a cirurgia não é certa para realizar a ressecção radical; recomenda-se a radioterapia radical.
No entanto, a radioterapia pode levar a uma resposta traqueal pesada, com possíveis riscos de edema do pescoço, asfixia e hemorragia, bem como efeitos adversos tais como fraqueza, náuseas e vómitos, esofagite por radiação e dermatite por radiação, causando brevemente mais dificuldade em comer através da boca e agravando a desnutrição. E o mau estado nutricional pode levar à interrupção do tratamento. Por conseguinte, recomenda-se primeiro a colocação endoscopicamente assistida de uma sonda nasogástrica para suporte nutricional através da nutrição enteral.
O Sr. Fang e a sua família seguiram o conselho do médico e concordaram em submeter-se à radioterapia, bem como à colocação de tubos e assinaram um termo de consentimento informado.
Após tratamento de apoio incluindo terapia anti-inflamatória e nutricional, a sua temperatura corporal recuperou e a sua condição geral melhorou e ele começou o tratamento como planeado.
Curso de tratamento
Em Junho de 2017, o Sr. Fang iniciou a radioterapia radical, que deveria ser feita 33 vezes no total e durar 6½ semanas. Terá 1 sessão de radioterapia por dia de segunda a sexta-feira, com sábados e domingos livres.
Durante a radioterapia, 2 ciclos de quimioterapia cisplatina de agente único simultâneo (80mg/m de infusão no dia 1 e um ciclo de 21 dias, ou seja, um regime de 3 semanas) são também completados.
O Sr. Fang também teve de ter o seu hemograma e bioquímica revistos semanalmente para monitorizar os efeitos adversos da radioterapia.
Após completar a semana 1 de quimioterapia simultânea e 15 sessões de radioterapia, sentiu que o caroço do pescoço tinha encolhido e que a sua dificuldade em engolir tinha diminuído em comparação com antes.
Uma repetição da TC após 20 tratamentos de radiação mostrou uma redução significativa do tamanho da lesão, pelo que o plano de tratamento foi modificado para reduzir o âmbito do tratamento de radiação para reduzir os danos no tecido normal circundante.
Após a conclusão da radioterapia, as lesões do esófago cervical e dos gânglios linfáticos cervicais do Sr. Fang eram significativamente mais pequenas, e ele era capaz de comer significativamente mais livremente do que antes, sem qualquer desconforto como a deglutição dolorosa ou febre.
Ele seguiu as instruções do seu médico e manteve um acompanhamento regular (de 3 em 3 meses) e não houve sinais de recidiva desde então.
Sumário
Com o exemplo do Sr. Fang, podemos resumir a ideia de tratamento da CEC:
Primeiro, a localização da lesão é esclarecida por gastroscopia e obtém-se um diagnóstico patológico. Depois, foi completada a imagem do tracto gastrointestinal superior para esclarecer a extensão da lesão e o grau de estenose; foi completada a TC cervicotorácica para esclarecer a extensão da invasão local da lesão e das metástases linfonodais; e foi completado o exame abdominal para esclarecer o estado das metástases distantes.
Após a encenação é clarificada, é avaliada a possibilidade de cirurgia. A CEC confinada à mucosa pode ser tratada por dissecção submucosa endoscópica (ESD); outras fases da CEC são inoperantes devido à sua elevada localização, à complexidade das estruturas circundantes, e à falta de anastomose esofágica normal suficiente após a ressecção da lesão. A recomendação clínica actual é que a radioterapia radical para CEC localmente avançada tem uma taxa de sobrevivência de 5 anos de aproximadamente 25% a 55%. Durante o tratamento, é importante monitorizar as reacções adversas e proporcionar uma gestão sintomática atempada para minimizar os danos normais dos tecidos.
>forte>Declaração de responsabilidade:
>forte>As condições tumorais e as opções de tratamento são extremamente complexas e o tratamento deve ser totalmente individualizado, e este caso não representa uma decisão de tratamento para um “doente semelhante”. Por favor, procure aconselhamento profissional de um médico competente sobre as suas opções de tratamento específicas.
Co-Autor: Dr Zhang Yangzi, Hospital Universitário do Cancro de Pequim