Princípios do tratamento não farmacológico e farmacológico da gota
Tratamento não farmacológico da gota
A importância da educação do paciente é primeiramente enfatizada. As intervenções de dieta e estilo de vida por si só podem contribuir de alguma forma para baixar o ácido úrico e/ou prevenir ataques de artrite gotosa aguda.
No que diz respeito ao controlo dietético, as directrizes recomendam
① Limitar a ingestão de grandes quantidades de alimentos ricos em purina num curto período de tempo. Limitar a ingestão de carne, frutos do mar e bebidas à base de açúcar com purina; recomendar produtos lácteos e vegetais com baixo teor de gordura ou desnatados;
② Reduzir o consumo de álcool (especialmente cerveja, licor e bebidas alcoólicas), evitar o abuso de álcool, e abster-se de álcool em pacientes com doenças activas, especialmente em pacientes com artrite gotosa crónica cuja progressão da doença não pode ser controlada eficazmente por medicação.
Terapia para a redução do ácido úrico (ULT)
O tratamento não farmacológico é indicado para todos os doentes. Aqueles com ácido úrico sanguíneo (SUA) >7 mg/dl apesar do tratamento não farmacológico devem receber medicação. O alvo ULT para os pacientes com gota é SUA <6 mg/dl; para pacientes com sintomas prolongados de artrite gotosa não-remitente ou pedras de gota, a SUA deve ser <5 mg/dl.
Os inibidores da Xanthine oxidase (XOI), que inibem a produção de ácido úrico, são recomendados como droga de eleição, e recomenda-se a monoterapia com alopurinol ou febuxostato. Aqueles que são contra-indicados ou intolerantes à IOX podem ser mudados para um agente excretor de ácido pró-úrico, mas não é recomendado para aqueles com uma depuração de creatinina (CCr) <50 ml/min. Note-se que é o CCr e não a concentração de creatinina sanguínea (SCr) que está a ser monitorizada aqui.
Ao contrário da sabedoria convencional, as directrizes afirmam que a ULT pode ser iniciada após uma terapia anti-inflamatória apropriada durante um surto agudo de artrite gotosa. esta opinião ainda não foi confirmada pelos dados clínicos extensivos na China.
Regime de alopurinol Dose inicial recomendada ≤100 mg/d (50 mg/d na fase 4 e superior da doença renal crónica); conicidade a cada 2-5 semanas; manter a dose terapêutica máxima (>300 mg/d) para trazer SUA abaixo dos valores alvo; esta dose também pode ser utilizada em insuficiência renal, desde que seja fornecida educação adequada e monitorização regular das reacções de toxicidade dos medicamentos; rastreio pré-doseado do antigénio leucocitário humano ( HLA)-B*5801 genótipo.
Estudos confirmaram que a frequência do gene HLA-B*5801 é elevada na população chinesa Han e que a positividade para este gene é um dos factores de risco para a alergia ao alopurinol, pelo que o rastreio pode ser um meio eficaz de prevenir a alergia ao alopurinol na China. As doses máximas recomendadas pela US Food and Drug Administration (FDA) para o alopurinol e o febuxostato são de 800 mg/d e 80 mg/d respectivamente, e a dose máxima de febuxostato é ajustada para 120 mg/d, tendo em vista a aplicação global das directrizes.
O propofol é preferível para monoterapia, outros incluem fenofibrato e cloxacina; a história dos cálculos urinários é uma contra-indicação a estas drogas; o propofol não deve ser utilizado como droga de primeira linha se o CCr <50 ml/min; a concentração de ácido úrico na urina deve ser monitorizada antes e durante a administração; prevenir a formação de cálculos urinários através do aumento da ingestão de líquidos, da alcalinização da urina e da monitorização do pH urinário.
Se o objectivo da SUA não for alcançado após a monoterapia, as directrizes também recomendam uma combinação de regime oral ULT, por exemplo, um medicamento XOI em combinação com um medicamento excretor de ácido pró-úrico. Para pacientes com gota grave, gota refratária ou gota que não toleram drogas que reduzem o ácido úrico oral, a pegloticase pode ser utilizada. a pegloticase demonstrou não só dissolver as pedras da gota mas também melhorar os sinais e sintomas da artrite gotosa crónica, mas não é recomendada como uma droga de primeira linha.
Terapia de manutenção a longo prazo após atingir o padrão de ácido úrico sanguíneo
Os regimes de tratamento de manutenção a longo prazo após a conformidade com a SUA incluem
① Terapia profiláctica anti-inflamatória (ver Parte II para detalhes);
② Monitorização regular da SUA e das reacções adversas aos medicamentos;
③ Todos os tratamentos (incluindo dieta, intervenções no estilo de vida e medicação) devem continuar a ser seguidos após o desaparecimento dos sinais e sintomas da gota para assegurar que a SUA se mantenha abaixo do valor-alvo a longo prazo.
Tratamento da artrite gotosa aguda com terapia profiláctica anti-inflamatória
Princípios básicos de tratamento de crises agudas de artrite gotosa
Os ataques de artrite gotosa aguda devem ser tratados com medicação, de preferência começando dentro das primeiras 24 horas após o início. Se ocorrer um ataque de artrite gotosa aguda durante o curso da ULT, a medicação para a redução do ácido úrico não deve ser suspensa. Os princípios de selecção de fármacos são mostrados no Quadro 1.
As directrizes sublinham a importância da educação do paciente para informar os pacientes sobre os estímulos de ataques agudos de artrite gotosa, e que uma vez ocorrido um ataque, os pacientes devem estar cientes dos princípios básicos de gestão; além disso, os pacientes devem estar cientes de que a gota é o resultado de uma acumulação excessiva de ácido úrico no corpo e que o resultado desejado só pode ser alcançado com uma ULT eficaz.
Medicação para a artrite gotosa aguda
Utilização de AINE Os AINE devem ser tomados em doses completas, conforme aprovado pela FDA ou pela Agência Europeia de Medicamentos (EMA). Os inibidores da Ciclo-oxigenase 2 (COX-2), tais como celecoxib, podem ser utilizados quando os AINE convencionais não são tolerados ou estão contra-indicados, mas foi observado que a relação risco-benefício dos inibidores da COX-2 no tratamento da artrite gotosa aguda não é conhecida e deve ser utilizada com precaução.
Os pacientes devem permanecer num AINE até que o episódio agudo de artrite tenha sido completamente resolvido. A dosagem deve ser reduzida conforme apropriado em doentes com outras doenças concomitantes ou insuficiência hepática ou renal.
As Directrizes de uso de colchicina recomendam que a colchicina seja administrada no prazo de 36 horas após um ataque. Tendo em conta os seus efeitos adversos significativos, é actualmente preferível uma terapia de baixa dose, ou seja, uma dose inicial de 1,2 mg seguida de 0,6 mg 1 hora mais tarde e uma dose profilática de tratamento anti-inflamatório (0,6 mg qd ou 0,6 mg bid) 12 horas mais tarde até à resolução completa dos sintomas. A dose deve ser reduzida em doentes com insuficiência renal moderada ou grave.
Os glicocorticóides são recomendados para o controlo dos sintomas de artrite gotosa aguda. As injecções intra-articulares podem ser administradas para uma a duas grandes articulações, prednisona oral para múltiplas articulações ou articulações não adequadas para injecção intra-articular, ou metilprednisolona intravenosa ou intramuscular para aqueles incapazes de tomar prednisona oral.
As directrizes para a artrite gotosa aguda onde o tratamento inicial falhou definem um resultado subaproveitado como <20% de melhoria na EVA dentro de 24 horas ou <50% de melhoria na EVA após 24 horas. Neste ponto, deve ser considerado o diagnóstico correcto de artrite gotosa aguda; se o diagnóstico estiver correcto, pode ser tentada uma mudança para outra classe de monoterapia ou uma combinação de medicamentos adicionais. Foram experimentados agentes biológicos para a artrite gotosa refratária, mas a eficácia dos inibidores da interleucina 1 não foi unanimemente confirmada por especialistas.
Eventos adversos com drogas As directrizes sublinham a necessidade de estar atento ao aumento da toxicidade das drogas devido a co-morbilidades ou interacções medicamentosas. Por exemplo, em pacientes com gota com insuficiência renal moderada ou grave ou doença hepática, estar ciente da toxicidade dos AINEs, inibidores de COX-2 ou colchicina; em pacientes com úlceras pépticas, infecções ou diabetes, estar ciente dos efeitos adversos dos glicocorticóides; e em pacientes com terapia de anticoagulação ou de agregação antiplaquetária, estar ciente das interacções medicamentosas com AINEs.
Prevenção de ataques de gota aguda
As directrizes sublinham a importância de uma terapia anti-inflamatória apropriada se a ULT for iniciada para prevenir uma recorrência de ataques de artrite gotosa durante o declínio da SUA. A colchicina oral (0,5 mg ou 0,6 mg bid ou qd, reduzido se apropriado em insuficiência renal) ou NSAIDs de baixa dose por via oral são preferidos para a prevenção de ataques. a prednisona ou prednisolona de baixa dose (≤10 mg/d) pode ser considerada em casos de contra-indicação ou intolerância a estes medicamentos.
No que diz respeito ao momento da dosagem, as directrizes indicam que a terapia profiláctica anti-inflamatória deve ser administrada sempre que existam sinais de actividade da doença. Os pacientes devem ser tratados se estiverem presentes pedras de gota, se tiveram um ataque recente de gota aguda, se têm artrite gotosa crónica, ou se são incapazes de atingir concentrações-alvo de SUA, mas não há consenso sobre um horário específico de dosagem.
■ Resumo
As directrizes do ACR de 2012 são cruciais na padronização do tratamento da gota. Elas sublinham a importância de alcançar os objectivos de SUA para prevenir ataques agudos de artrite gotosa e sugerem o uso de uma combinação de AINE e colchicina ou colchicina e glicocorticóides para a artrite gotosa refratária, e de medicamentos mais recentes como o febuxostat para a hiperuricemia, onde os medicamentos convencionais para a redução do ácido úrico falharam.