O herpes genital (GH) é uma infecção viral crónica e vitalícia causada pelo vírus do herpes simplex (H SV). O vírus herpes simplex tipo 2 (HSV-2) causa principalmente herpes genital e, em casos raros, o H SV-1 causa herpes genital. Quase todas as infecções HSV-2 são sexuais, e são vistas em infecções perianais e genitais, enquanto que o HSV-1 é visto em infecções perianais, genitais e orofaciais.
A maioria dos doentes com infecção por H SV-2 não são diagnosticados com herpes genital. Nas pessoas com infecções leves ou indeterminadas, muitas vias genitais descarregam o vírus de forma intermitente. A maioria do herpes genital é transmitida através de portadores inconscientes ou assintomáticos da doente, e o tratamento de doentes com infecção genital por HSV na fase intra-insetorial requer maior atenção.
1. considerações diagnósticas
O diagnóstico clínico do herpes genital carece de sensibilidade e especificidade. Muitas infecções por VSH carecem das típicas bolhas múltiplas dolorosas ou lesões ulcerosas. A maioria do herpes genital do primeiro episódio é causada por H SV-1, mas a descamação recorrente e subclínica é frequentemente uma infecção por H SV-2, e determinar o tipo de vírus do herpes que causa o herpes genital pode influenciar o prognóstico e o aconselhamento. Os testes laboratoriais são necessários para o diagnóstico clínico do herpes genital.
A tipagem viral baseada em testes virológicos ou serológicos determina a gestão de pacientes com doenças sexualmente transmissíveis (DST) ou pacientes com elevado risco de DST.
O HSV é detectado pelo cultivo de tecido ou células de úlceras genitais ou outras membranas mucosas e lesões em doentes, mas a sensibilidade das culturas é baixa, especialmente naqueles com infecção recorrente. A reacção em cadeia da polimerase (PCR) é mais sensível para a detecção do ADN do vírus do herpes e tem sido utilizada em vez da cultura viral, particularmente para o diagnóstico da infecção pelo HSV do sistema nervoso central. A sensibilidade e especificidade da infecção por herpesvírus baseada em esfregaços celulares é baixa e não constitui uma base fiável para o diagnóstico da infecção por HSV.
Como a desintoxicação dos pacientes infectados é intermitente, uma cultura negativa ou um teste PCR não significa necessariamente que a infecção não esteja presente.
A sensibilidade dos anticorpos serológicos para o diagnóstico da infecção por herpesvírus é
A sensibilidade dos anticorpos serológicos para o diagnóstico da infecção por herpesvírus situa-se entre 80% e 98%, com uma especificidade de > 96%. Os testes serológicos de herpes vírus são utilizados principalmente nas seguintes situações: (1) herpes genital recorrente ou herpes genital atípico e culturas negativas de herpes vírus; (2) diagnóstico clínico de herpes genital sem confirmação laboratorial; e (3) herpes genital associado. Alguns peritos recomendam que os testes de DST para doentes com alto risco de infecção por H IV, tais como múltiplos parceiros, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (H IV) e homens que fazem sexo com homens (M SM), devem incluir testes de H SVH. Não é necessário o rastreio para HSV-1 e H SV-2 na população em geral.
2. tratamento
A terapia antiviral é benéfica para a maioria dos pacientes com sintomas clínicos e é a base do tratamento do herpes genital. Foi demonstrado que controla sintomas e sinais durante episódios de infecção e que previne a recorrência, suprimindo o vírus em infecções recorrentes. Os antivirais sistémicos são utilizados para o primeiro episódio clínico e recorrência, ou como terapia de supressão diária, para controlar parcialmente os sinais e sintomas de ataques de herpes.
No entanto, estes medicamentos não erradicam o vírus subjacente nem têm um efeito significativo no risco, frequência e gravidade das recidivas quando são descontinuados. Três medicamentos antivirais, o aciclovir, o famciclovir e o famciclovir, demonstraram, em ensaios aleatórios, ser clinicamente eficazes contra o herpes genital. O Valacyclovir é o éster valino do aciclovir e tem uma maior taxa de absorção oral. A biodisponibilidade oral do famciclovir também é elevada. O benefício clínico dos antivíricos tópicos é pequeno e a sua utilização não é recomendada.
2 1 Infecção confirmada pelo HSV-2 Quase todos os doentes com um primeiro episódio sintomático de infecção genital com HSV-2 são seguidos por uma recorrência de herpes genital; as recorrências após uma primeira infecção pelo H SV-1 são menos comuns. O tratamento antivirais para herpes genital recorrente pode ser supressivo para reduzir a recorrência ou intermitente para melhorar ou encurtar o curso da doença. Em alguns pacientes com recidivas leves ou raras, a terapia antiviral também pode ser benéfica, e a terapia supressiva pode reduzir o risco de transmissão de H SV-2 entre parceiros.
2 2 Primeiro episódio de herpes genital Regime recomendado:
Guanosina acíclica, 400 m g, 3 vezes /d, por via oral para 7-10 d;
ou acycloguanosine, 200 m g, por via oral, 5 vezes/d, 7-10 d; ou famciclovir, 250 m g, 3 vezes/d, por via oral, 7-10 d; ou famciclovir, 1 g, 2 vezes/d, por via oral, 7-10 d. Se não estiver completamente curado, o curso de tratamento pode exceder 10 d.
Tratamento do herpes genital recorrente: O tratamento do herpes genital recorrente é eficaz na redução da duração e remissão da doença quando iniciado no primeiro dia de lesões recorrentes, e deve ser mantido à mão durante um longo período de tempo para que possa ser administrado prontamente após um ataque.
Regime recomendado:
Acycloguanosine, 400 m g, 3 vezes/d, oralmente para 5 d; ou acycloguanosine, 800 m g, 2 vezes/d, oralmente para 5 d; ou acycloguanosine, 800 m g, 3 vezes/d, oralmente para 2 d; ou famciclovir, 125 m g, 2 vezes/d, oralmente para 5 d; ou famciclovir, 1 g, 2 vezes/d, oralmente para 1 d; ou famciclovir, 500 m g, 2 vezes/d, oralmente para 3 d; ou famciclovir, 1 g, 1 vez/d, oralmente para 5 d.
A terapia de supressão viral para herpes genital recorrente pode
reduzir a taxa de recorrência de herpes genital em pacientes com recorrências frequentes (6 vezes/ano) em 70% a 80%. Este tratamento é também eficaz na prevenção da recidiva em pacientes com herpes genital pouco frequente. Também melhora a qualidade de vida do paciente. Com o tempo, o ajustamento psicológico do doente à doença pode também mudar, e muitos doentes experimentam recorrências menos frequentes de herpes genital. Mudanças contínuas no ciclo de tratamento (por exemplo, uma vez por ano) podem ser discutidas com o doente.
Regime recomendado:
Aciclovir, 400 m g, por via oral, 2 vezes /d;
ou famciclovir, 250 m g, por via oral, 2 vezes/d; ou valaciclovir, 500 m g, por via oral, 1 vez/d; ou valaciclovir, 10 g, por via oral, 1 vez/d.
Para recidivas muito frequentes de herpes genital (10 vezes/ano), o valaciclovir 500 m g por via oral uma vez/d é menos eficaz do que os regimes de valaciclovir ou aciclovir.
2 5 Infecções graves HSV Infecções graves ou complicações que requerem hospitalização. Infecções disseminadas tais como pneumonia, hepatite, meningite ou encefalite requerem aciclovir intravenoso na dose recomendada de 5-10 m g/kg IV a cada 8 h durante 2-7 dias ou até à melhoria clínica, seguido de terapia oral durante um período total de pelo menos 10 dias.
3. aconselhamento
Objectivos do serviço de aconselhamento:
( 1) Para ajudar os doentes a lidar com a infecção;
(2) Para prevenir a transmissão sexual e perinatal.
4. gestão dos parceiros sexuais
Avaliação e aconselhamento de parceiros sexuais. Avaliar e tratar os parceiros com sinais e sintomas clínicos (o mesmo que o paciente). Pergunte aos parceiros assintomáticos se têm um histórico anterior de herpes genital e obtenha testes serológicos.
5. considerações especiais
Alergia, intolerância e reacções adversas ao aciclovir, ao famciclovir e ao famciclovir são raras. A alergia ao aciclovir pode ser dessensibilizada.
A infecção por VSH é mais comum, mais grave e atípica em doentes com infecção por VSH. A terapia antiviral oral é frequentemente eficaz. Isto inclui o tratamento da infecção por HSV durante a fase de erupção e o tratamento supressivo da infecção por HVS durante a fase de não erupção.
Tratamento onset:
Regime recomendado:
Aciclovir, 400 m g, oral, 3 vezes/d, 5-10 d; ou Famciclovir, 500 m g, oral, 2 vezes/d, 5-10 d; ou Valacyclovir, 10 g, oral, 2 vezes/d, 5-10 d. Terapia supressiva viral:
Regime recomendado:
Aciclovir, 400-800 mg, por via oral, 2-3 vezes /d;
ou famciclovir, 500 m g, por via oral, 2 vezes /d;
ou valaciclovir, 500 m g, por via oral, 2 vezes/d.
As doses recomendadas de aciclovir, famciclovir e famciclovir são seguras para os doentes imunodeficientes internados. Para infecções graves por herpesvírus, iniciar o tratamento com aciclovir 5-10 m g/kg intravenoso a cada 8 horas. Se o vírus do herpes voltar a aparecer durante o tratamento, deve suspeitar-se de resistência viral. Todos os doentes resistentes ao aciclovir são resistentes ao vaxilovir e a maioria é resistente ao famciclovir. A fosfomicina é frequentemente eficaz em doentes resistentes ao aciclovir com uma dose de 40 mg/kg administrada por via intravenosa a cada 8 h. A terapia antiviral deve ser continuada até ao primeiro dia de tratamento.
A terapia antiviral deve ser continuada até que os sintomas clínicos sejam resolvidos. Cidofovir 5 mg/kg administrado por via intravenosa uma vez por semana é também eficaz. O creme de Imiquimod é um medicamento tópico que, tal como o cidofovir tópico 1% gel, não está disponível no mercado e deve ser preparado no balcão. Estes medicamentos tópicos são aplicados às lesões uma vez por dia durante 5 dias.
6. herpes genital na gravidez
A maioria das mães de bebés com herpes neonatal não tem um historial de herpes genital, e o risco de infecção por herpes genital em recém-nascidos próximos do parto é de 30-50%. O risco de infecção neonatal com herpes genital em mães com infecções recorrentes com herpes genital durante a gravidez é < 1%. No entanto, devido ao elevado número de infecções de herpes genital durante a gravidez, as infecções neonatais causadas por infecções recorrentes de herpes genital durante a gravidez ainda são responsáveis pela maioria das infecções de herpes neonatal.
A prevenção do herpes neonatal está centrada na prevenção da infecção fetal durante a gravidez e na prevenção da infecção neonatal durante o parto. As mulheres grávidas que não têm herpes genital são aconselhadas a evitar relações sexuais com um parceiro infectado ou suspeito de ter herpes orofacial no final da gravidez, e as mulheres grávidas que não têm herpes orofacial são aconselhadas a evitar o contacto oral-genital com um parceiro infectado ou suspeito de ter herpes orofacial no final da gravidez.
Os testes serológicos podem ajudar a identificar mulheres grávidas com elevado risco de infecção por VSH e aconselhá-las sobre os riscos envolvidos. Estes testes são ainda mais importantes para o aconselhamento quando o parceiro sexual da mulher grávida está infectado com HSV.
Todas as mulheres grávidas devem ser questionadas sobre a sua história de herpes genital e, no momento do parto, sobre a presença de sintomas de herpes genital (incluindo sinais pródromos), sendo possível o parto vaginal na ausência de lesões de herpes e sinais pródromos.
Para prevenir a infecção por herpes no recém-nascido, a cesariana deve ser utilizada em casos de lesões recorrentes de herpes genital no momento do parto. Contudo, o parto cesariano não exclui completamente o risco de transmissão do vírus do herpes para o bebé. A segurança do aciclovir sistémico, do famciclovir e do famciclovir no tratamento de mulheres grávidas não foi totalmente estabelecida. A utilização de aciclovir durante a gravidez inicial não aumentou os defeitos de nascença em comparação com a população em geral. O aciclovir oral pode ser utilizado para o primeiro episódio de herpes genital ou herpes recorrente grave durante a gravidez.
As infecções graves podem ser tratadas por administração intravenosa. Para prevenir a infecção por HSV no recém-nascido, a interrupção da gravidez por cesariana é indicada para o primeiro episódio de herpes genital no final da gravidez. A utilização de aciclovir no final da gravidez pode reduzir a incidência de cesarianas, reduzindo a recorrência de herpes genital durante a gravidez. Não existem dados que sustentem a necessidade de terapia antiviral benéfica em mulheres grávidas com infecção por VSH sem um historial de herpes genital.
7. herpes neonatal
Os recém-nascidos presumivelmente expostos ao HSV à nascença, quer por testes virológicos quer por observação clínica, devem ser acompanhados de perto e deve ser realizada vigilância viral nestes recém-nascidos para detectar a infecção por VSH antes do início dos sinais clínicos. O tratamento com aciclovir também é recomendado para estes bebés. Todas as crianças com sinais de infecção por herpesvírus neonatal devem ser prontamente avaliadas e tratadas com aciclovir, ou seja, aciclovir 20 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas durante 21 d se a infecção se tiver propagado ao sistema nervoso central ou 14 d se a infecção estiver confinada à pele e membranas mucosas.