A cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG), também conhecida como cirurgia de bypass, provou ser um dos tratamentos mais eficazes para a doença coronária após quase 30 anos de prática clínica. Nos últimos anos, tem-se assistido a uma rápida evolução no tratamento da doença arterial coronária e, a par do desenvolvimento de técnicas como a angioplastia coronária transluminal percutânea (PTCA), também conhecida por stenting, as técnicas de cirurgia de revascularização do miocárdio também têm registado grandes progressos, nomeadamente com a utilização generalizada de materiais de enxerto arterial, a popularidade da cirurgia de revascularização minimamente invasiva, o aumento da taxa de sucesso do procedimento e a redução da mortalidade, tornando a cirurgia de revascularização do miocárdio mais competitiva. Grandes estudos clínicos nacionais e internacionais confirmaram que a CRM tem uma menor incidência de reoperação e melhores resultados a longo prazo em comparação com a PTCA. Tudo isso tem levado a um reexame das indicações do procedimento. As manifestações clínicas da doença arterial coronária (DAC) são principalmente a angina de peito e, devido à diversidade de manifestações clínicas da angina de peito, a tipificação clínica da DAC também é variada. acompanhada de desconforto torácico. Por vezes, a isquémia miocárdica é tão grave que não há dor, mesmo durante um episódio de enfarte do miocárdio (IM). Estas isquemias miocárdicas assintomáticas podem ser detectadas antes de eventos cardíacos graves, tais como ECG anormal, arritmias, resultados de imagiologia positivos, etc. O prognóstico de múltiplos episódios de isquémia miocárdica assintomática no ECG dinâmico é mau, e o recente aumento de episódios de depressão do segmento ST identifica estes doentes com DAC como estando em risco acrescido de eventos cardíacos subsequentes. Os episódios matinais ou noturnos de alterações assintomáticas do segmento ST estão quase sempre associados a estenose do tronco da artéria coronária esquerda, com doença coronária de 2 ou 3 ramos. É expetável que os doentes com depressão do segmento ST induzida por testes de exercício tenham uma taxa de mortalidade cardíaca 4-5 vezes superior. 2) Angina crónica estável com sintomas típicos de angina que não se agravam significativamente durante um período de semanas. Os sintomas típicos ocorrem com o aumento do consumo de oxigénio pelo miocárdio e são rapidamente aliviados com repouso ou medicação com nitratos. O ECG não confirma nem exclui a DAC, uma vez que não é invulgar que um ECG em repouso mostre um fornecimento normal de sangue ao miocárdio, mesmo quando a lesão aterosclerótica coronária é grave. No entanto, podem ser detectados outros sinais de DAC. As alterações do ECG na prova de esforço têm uma sensibilidade de cerca de 70% e uma especificidade de cerca de 90% para o diagnóstico de DAC. Em comparação com a prova de esforço, o ECG ambulatório é difícil de fornecer informações clínicas adicionais importantes. A ecocardiografia permite medições repetidas e precisas do tamanho do coração, da espessura da parede e da função sistólica e diastólica do VE, da pressão da artéria pulmonar e identifica complicações como aneurismas da parede ventricular, bem como trombose apendicular, insuficiência da válvula mitral, perfuração septal, placas calcificadas da aorta ascendente e da artéria carótida. Nos doentes que não toleram o teste de exercício com ECG, a ecocardiografia de carga com dobutamina pode ser utilizada como método complementar para observar a presença e a localização da isquémia miocárdica durante o exercício. A imagiologia por radionuclídeos tornou-se um teste não invasivo fiável para o diagnóstico da doença arterial coronária, o grau e a extensão da doença arterial coronária, a viabilidade do miocárdio, a avaliação do resultado e o prognóstico. A angiografia coronária continua a ser o método mais fiável de avaliação da doença arterial coronária e é a principal base para a terapia medicamentosa, a terapia de intervenção e a cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG) para a doença arterial coronária. A TC com realce das artérias coronárias pode mostrar claramente a extensão das lesões das artérias coronárias e é um método mais fiável, não invasivo e pouco dispendioso para avaliar as lesões das artérias coronárias. Angina instável (AI)/Infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTEMI)/Infarto do miocárdio sem onda Q (NQMI) De acordo com a classificação da Canadian Cardiovascular Society, a angina instável (AI) inclui: 1. angina de início recente: ocorrida no último 1 mês, com tendência para piorar, grau 3 ou superior. 2. angina agravada: ocorrida no último 1 mês, com tendência para piorar, grau 3 ou superior. 2) Angina agravada: episódios frequentes, prolongados e aumentados de angina prévia. 3. angina de repouso: episódios de angina em repouso que duram mais de 20 minutos. A AI pode aparecer no ECG como elevação do segmento ST ou como ausência de elevação. A maioria das pessoas com elevação do segmento ST acaba por desenvolver enfarte do miocárdio de onda Q (QMI) e uma minoria desenvolve NQMI. As pessoas sem elevação do segmento desenvolvem frequentemente NQMI e muito raramente QMI. A AI/NSTEMI/NQMI e QMI são um grupo de síndromes clínicas com etiologia e apresentação clínica semelhantes, mas com diferentes graus de gravidade – síndromes coronárias agudas. A principal diferença entre os dois é se a isquémia é suficientemente grave para permitir a deteção dos marcadores de lesão miocárdica troponina I, T ou CK-MB. 4. enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST/enfarte do miocárdio com ondas Q (STEMI/QMI) No estudo da OMS sobre a incidência da doença, o enfarte do miocárdio (MI) é diagnosticado com duas das três características seguintes: sintomas típicos (angina com duração superior a 20 minutos), concentrações elevadas de marcadores miocárdicos e manifestações típicas no ECG de ondas Q. O enfarte do miocárdio é causado por uma isquémia prolongada do miocárdio, que resulta na morte das células do miocárdio e na necrose completa do miocárdio afetado, o que demora pelo menos 4-6 horas, e depende também da obstrução persistente das artérias coronárias e do fluxo sanguíneo colateral na área de isquémia do miocárdio. Os enfartes são geralmente classificados de acordo com o tamanho e a localização do enfarte e são estadiados de acordo com as manifestações patológicas: agudo (6h-7d), cicatrizado (8d-28d) e cicatrizado (29d+). No entanto, deve ser salientado que as alterações patológicas no estadiamento não são as mesmas que as manifestações clínicas no tempo: se a patologia tiver mostrado que o enfarte está na fase de cicatrização, o ECG pode ainda mostrar alterações progressivas do segmento S-T. A troponina cardíaca permanece aumentada. A troponina cardíaca permanece aumentada. O ecocardiograma pode esclarecer a função ventricular esquerda e a presença de complicações mecânicas do enfarte agudo, como tumores da parede do ventrículo esquerdo, perfuração septal e insuficiência da válvula mitral. Ao determinar o tratamento, é importante considerar qual é o tratamento mais eficaz, menos arriscado e menos dispendioso para o doente, em comparação com a terapêutica medicamentosa, a PTCA ou a CABG. A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é atualmente um dos procedimentos cirúrgicos mais utilizados e com melhores resultados a longo prazo, tanto no país como no estrangeiro. Indicações para o procedimento: 1. angina assintomática ou ligeira (1) A estenose grave do tronco principal esquerdo e lesões semelhantes do tronco principal esquerdo (estenose igual ou superior a 70% do diâmetro proximal dos ramos descendente anterior e giral) confirmada por angiografia coronária, com a extremidade distal da estenose pérvia e superior a 1,5 mm, é uma indicação absoluta para o procedimento. (2) Uma lesão de três ramos, especialmente em combinação com insuficiência cardíaca esquerda (FE abaixo de 50%), é uma indicação clara para cirurgia de revascularização miocárdica com maior benefício do que outros meios. (3) Lesões de um ou dois ramos que incluem estenose grave do ramo descendente anterior proximal são favoráveis ao tratamento cirúrgico. (4) Para lesões de um ou dois ramos que não envolvam o ramo descendente anterior proximal, a cirurgia de revascularização do miocárdio é fortemente recomendada se outras investigações revelarem uma grande emergência cardíaca próxima da morte e um coração esquerdo hipoplásico. Nestes doentes, o objetivo da cirurgia de revascularização do miocárdio não é eliminar os sintomas, mas sim prolongar a vida e melhorar a sobrevivência em comparação com os meios de tratamento não cirúrgicos. 2) Na angina crónica estável, as indicações para cirurgia são as mesmas que para a angina assintomática ou ligeira. Uma vez que os sintomas são mais graves do que na primeira, a cirurgia de revascularização do miocárdio é também fortemente recomendada para uma ou duas lesões com estenose proximal significativa da descendente anterior esquerda, se a FE do ventrículo esquerdo for inferior a 50% ou se outros exames revelarem a presença de isquémia miocárdica. Nestes doentes, o objetivo da cirurgia de revascularização do miocárdio é eliminar os sintomas e prolongar a vida. 3) Angina instável (AI)/Infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST (NSTEMI) As indicações para cirurgia são as mesmas que para a angina assintomática ou ligeira e para a angina crónica estável. No entanto, o momento da cirurgia torna-se uma questão fundamental, uma vez que a fase aguda da AI/infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST tem uma taxa de mortalidade 2 a 3 vezes superior à da cirurgia para a angina estável, pelo que se privilegia o tratamento destes doentes com a dose máxima de medicação que podem tolerar e se aguarda a estabilização do seu estado e a resolução da isquémia progressiva antes de se efetuar a cirurgia de revascularização do miocárdio. A CABG deve ser efectuada imediatamente e tem o mesmo resultado a longo prazo que a angina estável, embora a mortalidade perioperatória seja elevada. Neste grupo de doentes, a CABG pode eliminar definitivamente os sintomas e prolongar a vida. Quanto mais tarde o procedimento for realizado após o IAM, menor será a mortalidade perioperatória. Em caso de isquémia/infarto do miocárdio progressivo, apesar da terapêutica não operatória intensiva (trombólise ou ACTP), pode ser tentada a cirurgia de revascularização miocárdica, se ainda houver miocárdio sobrevivente e um vaso alvo adequado. Os doentes com choque cardiogénico ou complicações mecânicas (por exemplo, perfuração septal, enfarte da máquina papilar/insuficiência segmentar de mau encerramento da válvula mitral, rutura do ventrículo esquerdo) devem ser operados com urgência para reanimar o doente. 5) Nos doentes com evidência significativa de isquémia com insuficiência ventricular esquerda combinada, arritmias fatais, insucesso da PTCA ou reestenose, ou após cirurgia de revascularização miocárdica prévia (obstrução de mais de uma ponte vascular ou lesões ateroscleróticas que se dilatam para outros vasos), a cirurgia de revascularização miocárdica deve ser ativamente realizada se ainda existir miocárdio sobrevivente e um vaso alvo adequado. III Contra-indicações da cirurgia 1) Insuficiência multiorgânica, aspectos cardíacos Insuficiência cardíaca congestiva crónica grave combinada com hipertensão pulmonar que não tolera a cirurgia. 2. ausência de miocárdio sobrevivente e de vasos-alvo adequados.