Características clínicas
A hepatite auto-imune (AIH) caracteriza-se por uma hepatite predominantemente feminina, no limite da fronteira, hipergamaglobulinemia e auto-anticorpos. A doença responde geralmente bem à terapia com glucocorticóides, com testes clínicos, laboratoriais e remissão histológica alcançados em 65% dos pacientes no prazo de 18 meses.
A maioria dos pacientes com AIH tipo II contém anti-LKM-1 que reage com a curta sequência linear acima descrita, e esta reactividade é distinta do anti-LKM-1 em pacientes com hepatite crónica C. A susceptibilidade da AIH tipo II está claramente associada ao DRB1*0701, contudo, está também associada ao HLAB14, DR3 e C4A-Q0. O prognóstico da AIH tipo II não é necessariamente pior do que o da AIH tipo I, e dos tipos I e II A resposta aos glucocorticoides é também comparável entre o tipo I e o tipo II AIH. Ambos os tipos podem ser agudos ou mesmo fulminantes, e é necessário um reconhecimento e tratamento rápidos para controlar a actividade inflamatória.
Diagnóstico
I. Diagnóstico
Os critérios de diagnóstico da AIH foram claramente definidos por um painel internacional (Tabelas 2 e 3). Um diagnóstico definitivo requer a exclusão de doenças virais, medicamentosas, alcoólicas e hereditárias do fígado. As características laboratoriais devem confirmar a imunoreatividade essencial e o tecido hepático deve revelar pelo menos um infiltrado de células mononucleares na área confluente e hepatite de placa limítrofe. Um diagnóstico provável da AIH requer os mesmos achados histológicos que o diagnóstico estabelecido, mas pode ser menos imunoactivo, ou algum grau de exposição a drogas potencialmente hepatotóxicas ou álcool.
Além disso, a confirmação da presença de anticorpos receptores de glicoproteínas anti-salivares, antigénio citoplasmático específico do fígado tipo I, anti-SLA/LP, e/ou anticorpos citoplasmáticos perinucleares anti-neutrófilos apoia o diagnóstico provável. O sistema de pontos facilita o diagnóstico de pacientes com apresentações complexas, e fornece um mecanismo para avaliar a força do diagnóstico numa população diversificada. Medindo cada componente da síndrome, podem ser acomodadas características contraditórias, evitando os erros associados a características inconsistentes isoladas. Um resumo dos dados de seis estudos contendo 983 pacientes calculou a precisão diagnóstica do sistema de pontuação em 89,8%.
I. Terapia imunossupressora
A combinação de prednisona e azatioprina tem menos efeitos secundários do que apenas a prednisona em doses elevadas (10% versus 40%) e é indicada para aqueles que não podem tolerar doses elevadas de hormonas, tais como mulheres na pós-menopausa, osteoporose, diabetes mellitus, hipertensão e a instabilidade emocional; enquanto que as doses elevadas A mono-hormonoterapia de alta dose é frequentemente utilizada em pessoas que não podem tolerar azatioprina, tais como pessoas com hemocitopenia grave, gravidez, tumores coexistentes ou cursos curtos de terapia experimental.
Os parâmetros de tratamento são definidos como a descontinuação do tratamento após
(i) Remissão significativa (desaparecimento dos sintomas, AST£2 vezes normal e retorno da histologia hepática normal ou apenas ligeiramente anormal);
(ii) Resposta incompleta (não remissão após 3 anos de tratamento prolongado);
(iii) Reacções a drogas tóxicas (por exemplo, obesidade exógena, cara de lua cheia, acne, diabetes, perturbações do humor e hirsutismo);
(iv) Falha do tratamento (deterioração durante o tratamento, AST e/ou bilirrubina sérica ³ 67% do valor anterior e progressão das lesões histológicas hepáticas activas, tais como ascite ou encefalopatia hepática).
A melhoria do tecido hepático com terapia imunossupressora fica frequentemente atrás da melhoria clínica e bioquímica em 3 a 6 meses, pelo que deve ser realizada uma biopsia ao tecido hepático para determinar a remissão histológica e prevenir a descontinuação prematura. A terapia hormonal deve ser administrada durante pelo menos 2 anos e interrompida se nenhuma remissão significativa for alcançada. A terapia hormonal pode atingir a remissão em 65% dos doentes com HI grave no prazo de 2 anos.
Ácido Ursodeoxicólico (Usfer)
O ácido Ursodeoxicólico (UDCA) foi utilizado precocemente no tratamento da hepatite crónica. Num estudo japonês de 8 pacientes com AIH tratados com UDCA (600mg/dia) durante 2 anos, observou-se uma melhoria das manifestações clínicas e dos parâmetros bioquímicos hepáticos, uma redução significativa na IgG sérica, g-globulina, diminuição dos títulos de ANA e SMA negativos. O exame histológico revelou uma melhoria dos marcadores inflamatórios em vez de fibróticos nos quatro pacientes que foram submetidos a biopsia hepática pós-tratamento, sugerindo que o UDCA é um agente terapêutico eficaz para a AIH tipo I.
Mais recentemente, Czaja et al. trataram doentes com falha de tratamento, recidivas múltiplas e resposta incompleta com corticosteróides em combinação com UDCA durante 6 meses e mostraram que a adição de UDCA a corticosteróides durante o tratamento de doentes com AIH refractária melhorou alguns resultados laboratoriais, mas não teve efeito significativo na afinação ou retirada de corticosteróides, regressão clínica ou alterações histológicas Os dois estudos tinham em comum que ambos os estudos não tiveram efeito significativo na redução ou retirada de corticosteróides, no resultado clínico ou nas alterações histológicas. Comum a ambos os estudos foi o efeito benéfico do UDCA nos parâmetros de função hepática observados.
A diferença de eficácia pode ser devida às diferenças entre os sujeitos tratados nos dois grupos. O grupo japonês observou pacientes com AIH mais leve, enquanto que Czaja et al. observaram pacientes com AIH refratária. No nosso trabalho clínico, tratamos geralmente doentes com AIH com UDCA em combinação com terapia imunossupressora, e depois de o doente ter respondido, a dosagem de corticosteróides é gradualmente reduzida ao ponto de descontinuação, e a terapia UDCA ainda é mantida por um período de tempo, o que pode ajudar a evitar a recidiva da doença.
III. transplante de fígado
Doença hepática em fase terminal (hipertensão portal e cirrose descompensada) devido à AIH é uma das melhores indicações para transplante de fígado. os doentes com AIH têm um risco ligeiramente mais elevado de desenvolver cancro do fígado do que aqueles sem doença hepática crónica, mas o acompanhamento de rotina com ultra-sons hepáticos ou alfa-fetoproteína não é actualmente recomendado. Os pacientes submetidos a transplante hepático têm uma taxa de sobrevivência de 5 anos de até 96%, com boa sobrevivência a longo prazo e qualidade de vida.
No entanto, 20% dos doentes com AIH têm recidiva pós-operatória. No entanto, a recorrência é difícil de distinguir da rejeição aguda ou crónica. Eosinofilia, lesão do canal biliar e flebite intra-hepática são sinais de rejeição, e a hepatite limítrofe com infiltração de plasmócitos sugere fortemente a recorrência da AIH. O tratamento da recorrência e rejeição da AIH é semelhante.