Nos últimos anos, a incidência e a taxa de mortalidade de doenças coronárias na China tem vindo a aumentar de ano para ano. Um dado epidemiológico do Ministério da Saúde mostra que a taxa de mortalidade das doenças coronárias em algumas cidades da China era de 41,88/100.000 em 1988 e aumentou para 64,25/100.000 em 1996, um aumento de 53,4% em 8 anos; nas zonas rurais, aumentou de 19,17/100.000 para 26,92/100.000, um aumento de 40,4% em 8 anos (Cardiologia Coronária 80-86). Os ensaios clínicos provaram que a terapia de revascularização coronária (ICP e procedimentos de revascularização do miocárdio) é a forma mais eficaz de prevenir ou reduzir a incidência de morte coronária. Por conseguinte, só a detecção precoce da doença arterial coronária pode levar a um tratamento precoce e o tratamento precoce pode prevenir a ocorrência de eventos cardíacos. Hu Fenghuan, Departamento de Medicina Cardiovascular, Hospital Fu Wai, Pequim
Actualmente, os principais métodos clínicos utilizados para o diagnóstico precoce de doenças coronárias são: 1) ECG convencional; 2) teste de esforço de ECG; 3) ecocardiografia com carga de fármacos; 4) exercício e repouso da perfusão nuclear do miocárdio; 5) exame CT de várias filas
I. Electrocardiograma
O ECG foi o primeiro teste utilizado para diagnosticar o enfarte do miocárdio e a deficiência do fornecimento de artérias coronárias na doença coronária, é conveniente, rápido e económico. Contudo, o ECG tem uma baixa sensibilidade de 23% e uma especificidade de 87% para o diagnóstico de doenças coronárias (1.). Portanto, na maioria dos pacientes com doença arterial coronária, o ECG pode ser completamente normal se não houver ataque de angina. Se um paciente tem um ataque de angina, um ECG com segmento ST deprimido que regressa ao seu nível original após a remissão tem um significado definitivo para o diagnóstico de doença arterial coronária.
II. Teste de carga de ECG
O teste de exercício de ECG foi inicialmente proposto por Golhammer et al. em 1932 para ajudar no diagnóstico de fornecimento inadequado de artérias coronárias, e subsequentemente o Master desenvolveu critérios para o diagnóstico de fornecimento inadequado de artérias coronárias através do teste de exercício de segunda etapa e do ECG pós-exercício. Tendo em conta a baixa sensibilidade do teste de exercício da segunda etapa, Wood et al. propuseram em 1950 que o aumento da quantidade de exercício poderia aumentar a taxa positiva de diagnóstico. 1971 viram Bruce et al. realizar um estudo sobre o teste de exercício extremo, que forneceu mais informações sobre o valor diagnóstico e os limites do teste de exercício na doença cardíaca isquémica, levando à opção de aumentar a carga e especificar a duração do exercício em cada nível, variando a velocidade e o gradiente, e Os pontos finais do teste de exercício são pré-seleccionados de acordo com os sintomas ou limitações do ritmo cardíaco. Na década de 1970, o entendimento dos testes de exercício foi actualizado com a introdução da angiografia coronária e estudos comparativos da correlação entre os testes de exercício e as imagens, que se tornaram mais generalizados nos anos 1980. Após meio século de investigação, o teste de exercício do ECG é um teste de diagnóstico simples, prático e fiável que também é seguro se for seguido um protocolo bem definido e se as contra-indicações ao exercício forem rigorosamente controladas (3).
Os testes actualmente utilizados de degraus de escadas, ciclismo e placas móveis são todos testes dinâmicos de esforço, também conhecidos como exercícios isotónicos. Durante o exercício isotónico, os músculos extensor e flexor contraem-se ritmicamente e alternadamente, aumentando assim a perfusão arterial periférica e promovendo o retorno venoso, resultando numa resposta circulatória que é proporcional ao correspondente aumento da procura de oxigénio.
Métodos de ensaio de carga electrocardiográfica
(i) Teste de exercício do segundo passo
1, método: de acordo com a idade, sexo e peso do corpo, para especificar a quantidade de exercício, para parar o cronómetro, com um metrónomo para ajustar a velocidade do estribo, de modo a que o sujeito de teste em cada nível de alto 9 vestígios de rícino 8-10 vestígios de 1-27 rícino cínico mu zhi Xi drapeado Sha Ichimata duro placa de arquivo 3 minutos. O ECG de 12 derivações é registado em repouso antes do exercício na posição prona, e imediatamente após 3 minutos de exercício, o ECG é registado imediatamente, 2, 4 e 6 minutos após o exercício na posição deitada. Se a angina ocorrer durante o exercício, parar imediatamente o exercício e deitar-se para tomar um ECG. O teste de exercício deve ser realizado com o estômago vazio ou 2 horas após uma refeição.
2. critérios positivos: (1) A presença de angina ou ECG muda durante o exercício é considerada positiva se for uma das seguintes: (1) Queda do segmento ST horizontal ou descendente (ângulo de intersecção entre o segmento ST e o vértice da onda R90 graus) >0,05mv durante 2 minutos após o exercício na onda R dominante. Se o decréscimo do segmento ST original estiver presente, deve ser ainda mais reduzido com base no >0,05mv original durante 2 minutos. 2) Se o tipo de elevação do segmento ST >0,2mv estiver presente após o exercício na onda R dominada pelo chumbo. (2) As alterações pós-exercício do ECG são consideradas suspeitas se uma das seguintes condições for satisfeita: 1) Queda do segmento ST horizontal ou descendente <0,05mv ou perto de 0,05mv durante 2 minutos após o exercício em cabos dominantes de onda R; 2) Alteração da onda T de vertical para invertida durante 2 minutos após o exercício em cabos dominantes de onda R; 3) Inversão da onda U; 4) Qualquer (4) Qualquer uma das seguintes arritmias: múltiplas ondas ventriculares prematuras, taquicardia ventricular paroxística, fibrilação atrial ou taquicardia, bloqueio de condução sinusal (graus I, II, III), bloqueio de ramo de feixe ou bloqueio de ramo esquerdo, bloqueio de ramo direito completo, ou bloqueio de condução intraventricular.
3. avaliação: (1) De acordo com relatórios iniciais sobre o controlo do teste de duplo exercício e angiografia coronária, a sua sensibilidade para o diagnóstico da doença arterial coronária é de 48% a 63% e a sua especificidade é de cerca de 83%. Em doentes assintomáticos com um teste de exercício duplo positivo, a incidência de doença coronária durante o período de seguimento de 2-11 anos foi 4 a 6,8 vezes superior à dos doentes com um teste de exercício negativo. Isto sugere que tem valor tanto no diagnóstico como no prognóstico da doença arterial coronária. (2) O teste de exercício em duas etapas é o mais antigo dos testes de exercício. Inicialmente o teste de exercício padrão Master, com um tempo de exercício prescrito de 1,5 minutos, teve pouco valor diagnóstico devido à pequena quantidade de exercício, e foi alterado nos últimos 50 anos para um teste duplo em duas etapas com 3 minutos de exercício. Apesar da duplicação do tempo de exercício, ainda não consegue fazer exercício suficiente para algumas pessoas e tem baixa sensibilidade e especificidade; além disso, o ritmo cardíaco e a tensão arterial não podem ser monitorizados durante o exercício, que é um pouco cego e potencialmente arriscado; os resultados positivos não são constantes quando o teste é repetido, e este teste foi agora largamente abandonado na China. No entanto, devido à simplicidade do equipamento necessário, ainda tem algum valor como teste de diagnóstico preliminar nos cuidados primários.
(ii) Teste de exercício graduado
O teste de exercício escalonado é um método de exercício em que a carga é gradualmente aumentada a partir de uma carga baixa sob monitorização contínua de ECG. O primeiro baseia-se em atingir a frequência cardíaca máxima esperada para a idade ou uma certa percentagem desta como ponto final do exercício; o segundo baseia-se na frequência cardíaca máxima como critério, mas é determinado pela natureza restritiva dos sintomas, ou seja, atingir o limite fisiológico como ponto final. O teste de exercício graduado consiste em dois tipos de teste de exercício: o teste de exercício de bicicleta e o teste de exercício plano.
1. teste de exercício de bicicleta
(1) Método: O sujeito é solicitado a pedalar num medidor métrico de bicicleta especialmente concebido com cargas incrementais iguais, começando no nível 1 ao nível 8 e exercitando durante 2-3 minutos em cada nível. A carga inicial é de 25-30 Watts (W) i.e. 1W = 6,13kgm/min, os menores de 40 anos podem começar a 50-60W e aumentar 25-30W por nível. a taxa de ciclismo é mantida a 35-100 rotações por minuto (35-100rpm) com a taxa ideal a 60rpm(5).
2. teste de exercício activo da placa
(1) Método: O sujeito é autorizado a andar sobre um aparelho de placa móvel com inclinação automática e ajuste de velocidade, de acordo com um programa de exercício pré-desenhado, que prevê um certo aumento de inclinação e velocidade num determinado momento.
(2) Critérios de classificação Bruce: Existem vários protocolos de exercício no estrangeiro, e após ensaios clínicos na China, o protocolo Bruce, que calcula a frequência cardíaca máxima de acordo com a idade, é considerado mais adequado para os sujeitos na China, pelo que o protocolo Bruce é agora comummente utilizado na China (4).
(3) Padrão de cálculo da frequência cardíaca: O padrão de cálculo da frequência cardíaca para o teste de exercício avaliado baseia-se na idade, e o teste de exercício submaximal baseia-se em 85% da frequência cardíaca máxima (aproximadamente equivalente a: 195 – idade).
3, critérios de avaliação positiva do teste de exercício graduado: (1) angina pectoris típica durante o exercício; (2) descida do nível de ST ou descida do tipo inclinada R0,1mv no ECG durante ou após o exercício, ou se o ST original cair, deve cair 0,1mv sobre o original após o exercício; (3) se a tensão arterial cair durante o exercício.
4.Exercise pontos finais do teste de exercício avaliado: (1) a frequência cardíaca atinge o padrão esperado; (2) ocorre angina pectoris típica; (3) ocorrem resultados positivos de ECG; (4) ocorrem arritmias graves (batimentos ventriculares prematuros frequentes, taquicardia ventricular, etc.); (5) a tensão arterial cai R10mmHg ou sobe R20mmHg em comparação com o pré-exercício; (6) ocorrem vertigens, palidez facial e marcha instável.
5) Precauções: Ao realizar o teste de exercício escalonado, devem ser preparados medicamentos e equipamento de reanimação (desfibrilador e injector intracardíaco, etc.) para reanimação cardiopulmonar, bem como técnicos médicos especializados em técnicas de reanimação cardiopulmonar.
Factores que afectam a determinação dos resultados dos testes de exercício
(i) Reacções falso-positivas: A incidência de testes de exercício falso-positivos é de aproximadamente 10% a 20% (6 ). Os factores que afectam esta situação são os seguintes: (1) mulheres; (2) drogas: mais comummente digitais, quinidina ou outras drogas anti-arrítmicas, tiazidas e metildopa, etc. Os efeitos de tais drogas podem ser eliminados após algumas semanas de descontinuação. (3) Perturbações electrolíticas, tais como hipocalemia. (4) Após uma refeição completa ou injecção de glucose. (5) Hiperventilação transitória. (6) Deformidade torácica, por exemplo, tórax de funil. (7) Anemia. (8) Alterações posturais, geralmente mais profundas do segmento ST baixando na posição prona do que na posição vertical, envolvendo uma vasta gama de pistas. (9) Efeitos da onda de repolarização atrial. As razões para a elevada taxa de falsos positivos nas mulheres incluem metabolismo anormal da hemoglobina; baixo volume de pressão eritrocitária e total de eritrócitos na circulação; maior resistência circulatória pulmonar e corporal; maior SBP x HR; baixos níveis de ß-endorfina plasmática; susceptibilidade à hiperventilação e relativamente baixo potássio sanguíneo.
(ii) Reacções falso-negativas: A incidência global de falsos negativos é de aproximadamente 12% a 37%, com mais homens do que mulheres (6). Os factores influenciadores são: (1) medicamentos: medicamentos anti-anginais (ß-bloqueadores, antagonistas do cálcio e nitratos); (2) aqueles com enfarte do miocárdio antigo ou apenas lesões únicas da artéria coronária (na sua maioria, lesões únicas da artéria coronária direita); (3) exercício insuficiente, cerca de 1/5 dos sujeitos tiveram um aumento paradoxal da frequência cardíaca durante o exercício, enquanto que o ponto final do exercício é definido ao atingir uma frequência cardíaca esperada definida, o aumento paradoxal da frequência cardíaca não se deve à isquemia.
Por conseguinte, é importante ter em conta o sexo do paciente, medicação e outras doenças sistémicas ao determinar os resultados dos testes para facilitar um diagnóstico correcto.
Contra-indicações para testes de exercício
(1) angina instável ou enfarte agudo do miocárdio precoce; (2) arritmias graves e bloqueio atrioventricular elevado; (3) insuficiência cardíaca esquerda e insuficiência cardíaca descompensada; (4) doença coronária principal esquerda conhecida; (5) hipertensão grave não controlada; (6) outras doenças cardiovasculares como estenose aórtica grave e cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica grave; (7) após a instalação de uma (7) após a instalação de um pacemaker de frequência fixa; (8) na presença de efeitos de drogas ou perturbações electrolíticas; (9) em outras doenças graves ou falhas físicas.
Segurança e riscos dos testes de exercício
A segurança dos testes de exercício está bem documentada. Os riscos dependem das características clínicas do paciente a ser testado. Uma grande série de dados sugere que podem ocorrer complicações de exercício com risco de vida, principalmente: enfarte do miocárdio, edema agudo do pulmão e arritmias cardíacas perigosas. Em populações não seleccionadas de doentes, a incidência global de complicações do teste de exercício é de 1,2 a 2,4 por 10.000, com predominância da fibrilação ventricular, representando aproximadamente 50% ou mais; a incidência que leva à morte é de aproximadamente 0,24 a 1,0 por 10.000 (7). O risco aumenta se o teste de exercício for realizado pouco tempo após o início da isquemia aguda. Uma estatística de 151.941 pacientes com IAM que foram submetidos a um teste de exercício durante um período de quatro semanas mostrou uma taxa de mortalidade de 0,03% (8). A angiografia clínica e coronária em sobreviventes de morte súbita devido a testes de exercício mostrou que se pensa que a morte súbita está associada à redução do fluxo sanguíneo coronário ou oclusão aguda das artérias coronárias causada pelo estímulo do aumento da agregação plaquetária transitória durante o exercício, espasmo da artéria coronária durante o exercício, ruptura e hemorragia da placa ateromatosa, e trombose. As arritmias graves ocorrem por vezes após o ponto final do teste de exercício e podem estar relacionadas com a libertação contínua de catecolaminas, mesmo até 10 vezes mais elevadas após o exercício do que em repouso, e consequente isquemia miocárdica. Por conseguinte, é importante monitorizar continuamente durante vários minutos após o exercício até que o ritmo cardíaco e a pressão sanguínea voltem aos níveis pré-exercício. Como se pode ver, os testes de exercício comportam certos riscos, pelo que é importante compreender rigorosamente as indicações, contra-indicações e indicações de término dos testes de exercício, estimar correctamente a condição, vigiar de perto, e ter o equipamento e as aptidões para realizar uma ressuscitação cardiopulmonar rápida e eficaz, a fim de reduzir as complicações e evitar a morte.
Avaliação de testes de exercício para o diagnóstico de doença arterial coronária
De acordo com uma análise abrangente dos resultados do teste de exercício em 5046 pacientes com doença arterial coronária confirmada por imagem, teve uma sensibilidade de 70% e uma especificidade de 79% para o diagnóstico da doença arterial coronária. gianrossi et al. realizaram uma análise retrospectiva dos dados de 24474 pacientes relatados em 1147 publicações que tinham sido submetidos tanto a angiografia coronária como a testes de exercício. Os resultados mostraram que a sensibilidade média do teste de exercício foi de 68% (23%-100%) e a especificidade média foi de 77% (17%-100%) (9); para lesões múltiplas, a sensibilidade e especificidade médias foram de 81% (40%-100%) e 66% (17%-100%), respectivamente (10); para lesões principais ou de 3 ramos esquerdos, a sensibilidade e especificidade médias ponderadas foram de 86% ±11% e 53% ±24%, respectivamente (11). Pode-se ver que o teste de exercício com placas é um método mais sensível e específico para o diagnóstico da doença arterial coronária, especialmente em pacientes com lesões múltiplas. É, portanto, um método preciso para o diagnóstico precoce da doença arterial coronária. No entanto, existem diferenças no seu valor diagnóstico em pacientes com diferentes tipos de doença arterial coronária.
(1) Nos homens com história de angina típica, confirmada pela angiografia coronária, que também têm alterações isquémicas do ECG durante um ataque de angina, a precisão preditiva do teste de exercício do painel plano para a doença arterial coronária pode ser superior a 95%, enquanto que para as mulheres com condições semelhantes, a precisão preditiva é de apenas cerca de 70%. Nos homens, o teste de exercício tem uma baixa taxa de falsos positivos (cerca de 8%) e uma alta taxa de falsos negativos de 37%, tornando-o de valor limitado e não um instrumento de diagnóstico necessário em homens com um historial de angina de peito típico. Nas mulheres, a taxa de falsos negativos é baixa (cerca de 12%) e a taxa de falsos positivos é alta (cerca de 67%), pelo que um teste de exercício positivo em mulheres com histórico de angina clássica não aumenta necessariamente a fiabilidade do diagnóstico.
(2) Angina atípica. Os homens com história de angina atípica têm 2,5 vezes mais probabilidades de ter doença arterial coronária do que as mulheres com história semelhante, embora sejam menos propensos a ter doença arterial coronária. Um teste positivo nesta altura ajudará no diagnóstico da doença arterial coronária nos homens, um teste negativo não ajudará muito a negar o diagnóstico. Nas mulheres com história atípica, a exactidão do teste de exercício na previsão da doença arterial coronária é de apenas 40%, com um diagnóstico positivo de valor limitado e um resultado negativo que favorece um diagnóstico negativo.
(3) Bloqueio de condução de ramo completo ou síndrome pré-excitação, em que os pacientes com sequência de despolarização ventricular anormal, produzindo processos de repolarização anormais correspondentes, apresentam alterações S-T secundárias no ECG, que podem mascarar isquemia miocárdica ou produzir uma resposta semelhante à isquemia que não é facilmente distinguível pelos resultados dos testes de exercício e, portanto, não ajuda no diagnóstico etiológico.
(4) Extensão das lesões vasculares As alterações ST induzidas pelo exercício anormal são proporcionais ao número de ramos coronários envolvidos em R75% das estenoses das artérias coronárias. Se a percentagem de redução do diâmetro dos vasos medida pela angiografia coronária for utilizada como base, o teste de exercício tem uma sensibilidade preditiva de 61% e especificidade de 73% para lesões coronárias com estenose de R60% de diâmetro. As taxas positivas de testes de exercício variaram de 40% a 84%, 63% a 91% e 76% a 100% em lesões coronárias principais simples, duplas, triplas ou esquerdas, respectivamente (12). As taxas de falsos-negativos foram de 57%, 34% e 8%, respectivamente. A taxa de falsos negativos para lesões do caule principal esquerdo foi de apenas 1%. Se, durante o teste de exercício, um tempo de exercício de carga de 5, pico SBP x HR Q23000 ou uma queda na pressão arterial forem altamente sugestivos de lesões de múltiplas ramificações ou de lesões no tronco principal esquerdo (13). Em conclusão, quanto mais variáveis anormais forem medidas no teste de exercício, maior é a probabilidade de haver uma lesão grave ou multiprofissional.
Avaliação prognóstica do teste de exercício
1. população assintomática: A incidência de ECG de exercício anormal em homens de meia idade assintomáticos é de 5-12% (14 ). O risco de eventos cardíacos tais como angina de peito, enfarte do miocárdio e morte era mais de 9 vezes maior nos homens com testes anormais do que naqueles com testes normais, no entanto, apenas 1 em cada 4 deles sofreria um evento cardíaco durante o seguimento de 5 anos e na maioria das vezes era angina de peito. No Estudo Longitudinal do Envelhecimento de Baltimore, Fleg et al. realizaram o ECG de actividade extrema com painel plano e a perfusão miocárdica de 201TL em 407 voluntários assintomáticos com uma idade média de 60 anos; 6% dos que tiveram resultados positivos em ambos os testes tiveram uma incidência de 48% de eventos cardíacos ao longo de um seguimento médio de 4 anos (15). Portanto, a única forma de prever com precisão os seus eventos cardíacos subsequentes é combinar os resultados dos dois testes.
2. indivíduos sintomáticos Os pacientes com muito boa tolerância ao exercício (por exemplo >100 MET) têm geralmente um excelente prognóstico, independentemente da extensão anatómica da lesão coronária. No estudo CASS, Weiner et al. estudaram o papel dos testes de exercício em 4083 pacientes com doença arterial coronária confirmada ou suspeita de doença coronária que foram tratados com medicação e descobriram que o subgrupo de pacientes de alto risco (12%) cuja carga de exercício era Bruce classe III e cujo ECG de exercício permaneceu normal teve uma taxa de mortalidade anual durante o período de seguimento de 4 anos
3. isquemia miocárdica assintomática A presença de depressão isquémica induzida por exercício em doentes com doença arterial coronária estabelecida, independentemente da presença ou ausência de um ataque de angina durante o exercício, sugere um risco acrescido de eventos cardíacos futuros. dados da base de dados CASS mostram que a taxa de sobrevivência de 7 anos é a mesma em doentes com isquemia miocárdica induzida por exercício assintomático e sintomático, estratificada pela anatomia coronária e função ventricular esquerda (17).
Isto mostra que o exame de exercício com placas activas pode prever com maior precisão o prognóstico em várias populações e fornecer orientações para o diagnóstico precoce da doença arterial coronária.
III. teste de ecocardiografia de carga de drogas
O princípio básico do diagnóstico da doença arterial coronária por ecocardiografia de esforço é que a isquemia miocárdica é induzida pela administração de drogas intravenosas e o movimento anormal dos segmentos da parede ventricular esquerda (American Society of Echocardiography 16-segmentos de divisão do ventrículo esquerdo) do coração antes e depois da administração de drogas é directamente observado por ecocardiografia, se houver movimento anormal dos segmentos da parede ventricular, então a isquemia miocárdica é considerada e a doença arterial coronária é diagnosticada. Drogas como a pansentina, adenosina e dobutamina são normalmente utilizadas.
(i) Teste de ecocardiografia de stress Bipiridamole (Pansentine)
O dipiridamole (Pansentin), quando administrado por via intravenosa, inibe a absorção e bloqueia o transporte da membrana celular da adenosina endógena pelas células musculares lisas cardíacas e vasculares, e reduz a extinção do fogo da adenosina inibindo o deaminato de adenosina plasmática, resultando num aumento de 2 vezes na concentração de adenosina plasmática. A adenosina tem um poderoso efeito vasodilatador, mas o seu efeito dilatador limita-se aos vasos de resistência na zona não isquémica, causando uma diminuição significativa da resistência vascular na zona não isquémica em comparação com a zona isquémica, resultando num aumento do fluxo sanguíneo na zona não isquémica e numa diminuição do fluxo sanguíneo na zona isquémica, resultando no fenómeno do “roubo de sangue” e causando assim uma resposta isquémica. A ecocardiografia observa directamente o movimento anormal dos segmentos ventriculares e determina a localização e extensão da isquemia. Os ensaios clínicos confirmaram que a sensibilidade, especificidade, exactidão, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo deste teste para o diagnóstico da doença arterial coronária são 61%, 91%, 74%, 90% e 64% respectivamente (18). Isto mostra que o teste tem baixa sensibilidade e valor preditivo negativo, e mesmo um teste negativo não exclui a doença arterial coronária.
(ii) Teste de ecocardiografia com carga de dobutamina
A dobutamina é um ß-agonista que actua selectivamente nos receptores ß1 e fracamente nos receptores ß2 e α, causando um aumento da frequência cardíaca relacionado com a dose e um aumento da contractilidade miocárdica. Em doses superiores a 20 mg/kg/min a frequência cardíaca aumenta, a pressão arterial aumenta, a contratilidade miocárdica aumenta excessivamente e o consumo de oxigénio miocárdico aumenta, causando isquemia miocárdica e função sistólica anormal na zona vascular lesionada, quando a ecocardiografia é utilizada para observar directamente o movimento segmentar da parede ventricular e determinar o local e a extensão da isquemia. Os ensaios clínicos confirmaram a sua sensibilidade, especificidade, exactidão, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo para o diagnóstico da doença arterial coronária de 88%, 80%, 84%, 85% e 83%, respectivamente (18). Este método pode ser visto como superior ao teste de ecocardiografia pansentina. No entanto, os efeitos secundários também aumentam com doses elevadas de dobutamina e podem não ser seguros em alguns pacientes com doença arterial coronária. Portanto, de um ponto de vista clínico, o teste de exercício de ECG mais simples ainda deve ser preferido para o diagnóstico de isquemia miocárdica, excepto em pacientes que não possam ser submetidos a testes de exercício.
(iii) Teste ecocardiográfico de carga de adenosina
A adenosina exógena actua directamente sobre as células endoteliais vasculares e as células musculares lisas para causar vasodilatação, e a força da sua vasodilatação para aumentar o fluxo sanguíneo está positivamente correlacionada com a dose, e a mesma dose tem um efeito mais forte em comparação com a da pentoxifilina, com uma meia-vida curta (10 segundos) e acção rápida. A precisão foi semelhante à do teste Pansentine.
IV. Imagem de perfusão do miocárdio nuclear
De acordo com os diferentes agentes de imagem, a imagem de perfusão miocárdica nuclear pode ser dividida em imagem de perfusão miocárdica de 201TL, imagem de perfusão miocárdica composta com 99mTC, etc. De acordo com o facto de o paciente estar a fazer exercício ou com carga de drogas, pode ser dividida em imagem de perfusão miocárdica com carga de drogas, imagem de perfusão miocárdica com carga de drogas e imagem de perfusão miocárdica em repouso.
(i) Fisiopatologia da perfusão miocárdica
As artérias coronárias humanas têm uma forte função de reserva para a perfusão sanguínea. O grau de redução da perfusão miocárdica devido à estenose arterial coronária depende principalmente do grau de estenose das artérias coronárias e da procura do metabolismo miocárdico nessa altura.
1. estenose da artéria coronária
2. estenose das artérias coronárias >50%.
3. estenose arterial coronária >80%.
4. estenose da artéria coronária >95%, onde a perfusão está gravemente debilitada em repouso.
Como se pode ver pelo acima exposto, a perfusão miocárdica varia de acordo com o grau de estenose coronária, e pode ser positiva em repouso para 50% e 80% de estenose, com uma taxa mais elevada de testes de exercício positivo.
(ii) Condições ideais para agentes imagiológicos de perfusão miocárdica
A absorção do agente de perfusão miocárdica por tecido miocárdico é proporcional à quantidade de perfusão de sangue miocárdico local, com mais fluxo de sangue miocárdico, mais absorção de agente de imagem miocárdica, e menos fluxo de sangue miocárdico, menos absorção. Características de um revelador ideal de perfusão miocárdica.
1, a captação do revelador deve ser proporcional ao fluxo de sangue coronário, ou seja, a captação do revelador pelo tecido miocárdico e o fornecimento de sangue miocárdico local são consistentes, e a quantidade de captação miocárdica local do revelador responde à perfusão miocárdica normal ou isquemia.
2. a captação miocárdica da primeira passagem através das artérias coronárias deve ser a mais elevada possível. Idealmente, 100% do agente de contraste miocárdico deveria ser absorvido pelo miocárdio quando este passa pela primeira vez pelo leito capilar coronário, de modo a reflectir verdadeiramente a distribuição do fluxo sanguíneo miocárdico quando o agente de contraste é injectado por via intravenosa.
3. o mecanismo de captação de contraste deve ser independente do metabolismo das células do miocárdio.
4. a concentração e distribuição do agente de contraste absorvido pelo miocárdio deve ser estável durante um período de tempo. Como demora 15-30 minutos a realizar uma aquisição de imagem, se a radioactividade mudar durante este tempo, ocorrerão erros e não reflectirão a verdadeira condição do paciente.
5. a captação do agente de imagem pelo coração deve ser específica. Isto é difícil de conseguir, e até agora, não foi encontrado nenhum agente de imagem que se concentre especificamente no coração, e que não seja absorvido por outros tecidos.
6. preço razoável, fornecimento conveniente, aplicação segura e sem efeitos secundários tóxicos para o corpo humano.
(iii) Agente de contraste de perfusão miocárdica
Actualmente, os agentes de imagem utilizados para a perfusão miocárdica SPECT na China são 201TL e 99mTC-MIBI.
1. 201TL
201TL é um radionuclídeo gerado por acelerador com uma meia-vida física de 73 horas. O agente de contraste é injectado por via intravenosa durante 5-10 minutos para atingir o equilíbrio em todo o corpo, momento em que a distribuição inicial no miocárdio é a distribuição inicial, e após 3-4 horas mostra redistribuição.
(1) Distribuição inicial A distribuição inicial de 201TL em células do miocárdio depende do fluxo sanguíneo coronário e da actividade da membrana celular Na-K ATPase. No estado de repouso, o miocárdio normal mostrou um 201TL
Durante os testes de exercício, o fluxo sanguíneo do miocárdio aumenta, e 201TL que entra nos miócitos aumenta se não houver lesão estenótica na artéria coronária e os miócitos estiverem vivos. Quando há uma lesão estenótica na artéria coronária e os miócitos estão vivos, não há aumento do fluxo sanguíneo na artéria coronária doente, resultando em nenhum ou pequeno aumento na captação de 201TL no miocárdio isquémico. Desta forma, a diferença na absorção de 201TL reflecte a perfusão do miocárdio normal e isquémico.
(2) redistribuição 201TL A redistribuição de 201TL é uma característica importante da imagem de perfusão miocárdica de 201TL. 201TL é distribuída no miocárdio num processo dinâmico; após o pico de absorção de 201TL, o miocárdio elui continuamente 201TL no sangue e a actividade radioactiva diminui gradualmente, geralmente atingindo um novo equilíbrio após 3 a 4 horas. O miocárdio isquémico elui 201TL a uma taxa inferior à do miocárdio normal, portanto, a diferença na concentração de 201TL entre o miocárdio isquémico e o normal é reduzida, formando um fenómeno relativo de recarga, ou seja, a redistribuição de 201TL ocorre no miocárdio, que é uma manifestação característica da isquemia miocárdica.
Características do 201TL: 1), fácil de usar, não é necessário um processo de rotulagem temporário, 2) os pacientes recebem uma única injecção e podem completar testes de carga e exames de imagem atrasados no mesmo dia. 3) caro; 4) meia-vida longa, pequena dose de aplicação recomendada e qualidade de imagem inferior a 99mTc-MIBI, que ainda é amplamente utilizada no estrangeiro.
2. Agente de perfusão miocárdica com rótulo de 99mTc
Em comparação com 201TL, 99mTc tem uma meia-vida física curta (6 horas) e uma pequena quantidade de radiação, permitindo uma dose maior e uma boa qualidade de imagem; a primeira absorção de 99mTc-MIBI pelas células miocárdicas é de 60%-70%, e a sua distribuição é proporcional ao fluxo de sangue coronário em certas condições. Em condições isquémicas, a absorção de 99mTc-MIBI pelo miocárdio é reduzida. Quer injectado durante o exercício ou em repouso, a distribuição de 99mTc-MIBI no miocárdio permanece bastante estável durante várias horas.
(iv) Métodos de imagem
1. a imagem em repouso é possível 10-30 minutos após a injecção intravenosa de 201TL, e a imagem de perfusão miocárdica em repouso de 201TL pode ser realizada. Se for utilizado 99mTc-MIBI, 1,5 a 2 horas após a injecção é apropriado.
2.Stress test imaging As artérias coronárias têm uma forte função de reserva. Mesmo que haja estenose anatómica nas artérias coronárias, devido à função de auto-regulação das artérias coronárias, o fluxo sanguíneo normal pode ainda ser mantido em repouso e a função de contracção miocárdica não é anormal. Se o paciente for submetido a uma certa quantidade de exercício, as artérias coronárias normais dilatar-se-ão automaticamente para acomodar o aumento do consumo de oxigénio do miocárdio, aumentando o fluxo sanguíneo mais do triplo, enquanto as artérias coronárias estreitas não serão capazes de aumentar o fluxo sanguíneo, resultando numa perfusão miocárdica local insuficiente e num desequilíbrio na oferta e procura de oxigénio miocárdico, causando isquemia miocárdica, que se manifesta por uma distribuição esparsa da radioactividade miocárdica local ou por defeitos na perfusão miocárdica nuclear, que pode ser restaurada ao normal na imagem de repouso. A imagem da perfusão miocárdica mostra uma distribuição localizada da radioactividade esparsa ou defeituosa, que volta ao normal ao descansar a imagem. Assim, os testes de exercício ou de stress farmacológico reflectem a função de reserva relativa das artérias coronárias e fornecem uma indicação mais precisa do significado fisiopatológico do que a estenose anatómica.
Existem dois tipos de testes de stress: testes de stress fisiológico, tais como testes de exercício e testes de stress de drogas. Os testes de exercício são de longe o método mais comummente utilizado para a perfusão miocárdica, representando aproximadamente 60% a 70% do tempo. Os testes de drogas só são utilizados se o paciente for incapaz de realizar um teste de exercício por alguma razão (aproximadamente 30%). As drogas normalmente utilizadas para testes de carregamento de drogas incluem pansentina, adenosina e dobutamina.
(v) Valor diagnóstico da doença arterial coronária
A perfusão miocárdica nuclear mostra principalmente as consequências da isquemia miocárdica causada pela estenose arterial coronária, ou seja, se o miocárdio é localmente isquémico, em vez de uma avaliação directa da estenose anatómica das próprias artérias coronárias. Tem sido usado rotineiramente para o diagnóstico precoce de doença arterial coronária e para determinar o local, extensão e grau de isquemia miocárdica.
A tomografia de perfusão miocárdica tem um efeito “porteiro” na necessidade de angiografia coronária em pacientes com histórico clínico de dor torácica ou alterações ST-T no ECG que são suspeitos de doença arterial coronária (20). Os pacientes com perfusão miocárdica normal sob exercício apropriado ou carga de drogas podem excluir em grande parte isquemia miocárdica significativa e ter um bom prognóstico e não requerem angiografia coronária. Caso contrário, é necessária a angiografia coronária.
1. em geral, se 201TL ou 99mTc-MIBI exercitarem a perfusão miocárdica de segmentos do miocárdio distribuídos ao longo do fluxo sanguíneo do ramo da artéria coronária mostra uma significativa reserva radioactiva ou defeitos, e em 201TL a imagem retardada ou 99mTc-MIBI em repouso mostra preenchimento radioactivo da área com defeito original, mostra isquemia miocárdica e pode ser diagnosticada como doença arterial coronária, com um valor preditivo positivo de 90 a O valor preditivo positivo é de 90% a 95% ou mais (21). O Massachusetts General Hospital nos Estados Unidos da América resumiu um total de 1897 casos de imagem planar de 201TL com uma sensibilidade de 83% e especificidade de 91% para o diagnóstico de doença arterial coronária, enquanto a sensibilidade do ECG de exercício foi de 60% e a especificidade de 80%. Fu Wai Hospital relatou um estudo comparativo de 50 casos de 201TL com imagens planares de perfusão miocárdica, ECG e angiografia coronária. A taxa de conformidade de 201TL com a angiografia coronária foi de 94%, enquanto a taxa de conformidade do ECG com a angiografia coronária foi de 80% (22. Liu, X. J., et al. Avaliação da especificidade da perfusão miocárdica nuclear para o diagnóstico de doenças coronárias. (Jornal Chinês de Medicina Nuclear; 1992, 12: 135). Além disso, a concordância geral entre a extensão das lesões detectadas pela imagem miocárdica de 201TL e a extensão das lesões angiográficas coronárias foi de 93,5%, em comparação com 87,1% para ECG. As imagens de perfusão miocárdica de 99mTc-MIBI mostraram resultados semelhantes a 201TL, e a sensibilidade e especificidade das 505 imagens tomográficas de exercício 99mTc-MIBI para o diagnóstico da doença arterial coronária foram de 92,5% e 71.1 %. Em 115 casos de 99mTc-MIBI miocárdico SPECT com controlos de angiografia coronária analisados no Hospital Fu Wai, a sensibilidade foi de 96%, especificidade 87,9%, valor preditivo positivo 95% e valor preditivo negativo 90,6% (23).
Imagem de perfusão miocárdica carregada de drogas
Os testes de drogas são utilizados quando o paciente é incapaz de realizar um teste de exercício por uma razão ou outra (aproximadamente 30% dos casos). As drogas normalmente utilizadas para testes de carregamento de drogas incluem pansentina, adenosina e dobutamina. O mecanismo de acção destes medicamentos está descrito no ecocardiograma carregado de medicamentos, com os agentes de contraste 201TL e 99mTc-MIBI. os ensaios clínicos demonstraram que
2. avaliação prognóstica Uma grande quantidade de informação prova que alguns parâmetros na imagem de perfusão miocárdica são importantes para determinar o risco relativo de doença coronária e para a avaliação prognóstica.
1) Importância prognóstica da imagem normal. a imagem de perfusão miocárdica normal de 201TL é um indicador importante do bom prognóstico do paciente. brown et al. seguiram 100 pacientes durante 46 meses e mostraram que a incidência anual de eventos cardíacos (morte cardiogénica, enfarte do miocárdio) com perfusão miocárdica normal de 201TL foi de apenas 0,8%, embora as artérias coronárias tenham provado ter uma estenose coronária significativa presente. O bom prognóstico da perfusão miocárdica normal de 201TL também é certo, com uma taxa anual de eventos cardíacos de apenas 0,7% a 1,1% (24).99 Resultados semelhantes foram encontrados com a tomografia miocárdica de 99mTc-MIBI, onde Stratmann et al. seguiram 534 pacientes durante 132 meses, e a incidência de eventos cardíacos futuros em 179 pacientes com movimento normal Berman et al. seguiram 1.178 pacientes com perfusão miocárdica de exercício normal durante 20 meses, com apenas 2 mortes cardíacas, 5 enfartes do miocárdio não fatais e 11 revascularizações, para uma incidência global de 1,5%.
Em conclusão, a incidência de eventos cardíacos futuros foi de cerca de 1% naqueles com imagens de perfusão normal do miocárdio em carga, e os pacientes tiveram um bom prognóstico; portanto, as imagens de perfusão miocárdica normal têm um valor preditivo importante para a ocorrência de eventos cardíacos futuros.
(2) Significância prognóstica dos defeitos reversíveis: Ladenhein et al. realizaram um seguimento de 12 meses de 1689 pacientes, e o número e gravidade dos defeitos reversíveis na perfusão miocárdica de 201TL foi o melhor preditor de eventos cardíacos futuros (26). Machecourt equivale a 1926 casos com até 33 meses de seguimento e descobriu que o número de defeitos de perfusão miocárdica de 201TL O número foi fortemente associado à ocorrência de morte cardíaca e enfarte do miocárdio fatal, e a dimensão do defeito foi o preditor mais importante da ocorrência de futuros eventos cardíacos.
(3) Importância prognóstica dos defeitos fixos: A presença de defeitos fixos em imagens de exercício ou carregamento de drogas e imagens em repouso indica que o miocárdio local pode ser necrótico ou em hibernação, uma condição que pode ter valor prognóstico semelhante aos defeitos reversíveis e precisa de ser mais investigada.
3. selecção de imagens de perfusão miocárdica de nuclídeos de carga O nível de base do ECG deve ser considerado ao realizar testes de carga para o diagnóstico de doença arterial coronária. O exercício extremo induziu alterações ST-T em pacientes com um ECG de base normal têm um valor acrescentado de diagnóstico. Tem-se observado que aqueles com segmentos ST-T normais após exercício extremo têm quase invariavelmente imagens de perfusão miocárdica de exercício normal. Assim, é verdade que as imagens de perfusão miocárdica não fornecem novas informações adicionais. Contudo, um número significativo de pacientes com ECGs de exercício positivo ou suspeito de exercício positivo têm imagens de perfusão miocárdica de exercício normal. Portanto, a melhor relação custo/benefício pode ser alcançada usando ECG de exercício como teste de escolha em certos grupos de pacientes com um ECG de base normal e fazendo apenas imagens de perfusão miocárdica de exercício em pacientes com ECG de exercício anormal. No entanto, Nallamothu et al. descobriram que a imagem SPECT era superior ao ECG de exercício para a detecção de doença arterial coronária em pacientes com probabilidade moderada a elevada de doença arterial coronária e uma linha de base normal de ECG.
V. TC de várias filas para o diagnóstico de doença arterial coronária
Avanços recentes em imagens mostraram que a TC multi-linhas e a TC com feixe de electrões podem mostrar claramente o lúmen das artérias coronárias e até conhecer a densidade das placas ateromatosas. Pode mostrar a localização e o grau de estenose coronária, com uma sensibilidade e especificidade de 87,5% e 97,2% para o diagnóstico de estenose luminal, e um valor preditivo positivo e negativo de 82,4% e 98,1%, respectivamente. Um estudo comparativo entre a TC de 64 filas e 99mTc- tetrofosmin-SPECT mostrou que a sensibilidade, especificidade, exactidão, valor preditivo positivo e valor prognóstico negativo da TC de 64 filas no diagnóstico de lesões coronárias foi de 76%, 95%, 94%, 50% e 99%, respectivamente (27). Isto mostra que o valor de exclusão negativo da TC multi-linha é maior e evita uma angiografia coronária invasiva desnecessária, mas é mais cara do que os testes de exercício.
Em pacientes com doença coronária clínica com ramo de feixe esquerdo, os testes de ECG e ECG de exercício são incapazes de fazer um diagnóstico correcto, enquanto um ensaio clínico confirmou que a sensibilidade, especificidade, exactidão, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo da TC multi-linha para o diagnóstico da doença coronária foram: 97%, 95%, 95%, 93% e 97%, respectivamente (28). Portanto, a TC multislice é um método preciso para diagnosticar pacientes com doença arterial coronária com ramos de feixe esquerdo. Se não forem observadas quaisquer anomalias coronárias na TC multi-linha, a angiografia coronária pode ser omitida por completo.
O TAC de várias filas não só fornece um diagnóstico preciso da doença arterial coronária, mas também um prognóstico preciso. Um estudo piloto com 100 pacientes submetidos a TAC de várias filas revelou que 80 (80%) tinham placa nas artérias coronárias e a incidência de eventos cardíacos (incluindo morte cardíaca, enfarte do miocárdio não fatal, angina instável que requer hospitalização e revascularização) foi 30 vezes maior num ano do que em pacientes sem placa num seguimento de 16 meses (30% vs 0%); a incidência de eventos cardíacos em pacientes com estenose coronária foi A incidência de eventos cardíacos foi significativamente maior em doentes com estenose coronária do que naqueles sem estenose (63% contra 8%). A análise de regressão múltipla mostrou que o número de segmentos de placa coronária obstrutiva, doença coronária obstrutiva, estenose na ADA/LM e o número de segmentos com placa mista eram fortes preditores de eventos cardíacos (29).
A TC multi-linha é segura, excepto para indivíduos alérgicos ao agente de contraste. Especialmente em alguns doentes com dores torácicas atípicas recentes, onde é difícil excluir a angina instável, os testes de exercício são arriscados e podem induzir enfarte do miocárdio ou mesmo a morte, quando a TC é a opção mais segura para esclarecer lesões coronárias e evitar a ocorrência de eventos cardíacos induzidos por testes de exercício; se O exame CT revela estenose arterial coronária, é realizada mais angiografia coronária; caso contrário, o diagnóstico de doença arterial coronária pode basicamente ser excluído.
Em conclusão, existem muitos métodos para o diagnóstico precoce da doença arterial coronária, sendo a imagem de perfusão nuclear do miocárdio de exercício a mais precisa, seguida do teste da placa de exercício, e a electrocardiografia geral a menos precisa. A TC de várias filas, por outro lado, avalia a doença arterial coronária em termos do grau de placa e estenose no lúmen das artérias coronárias e tem uma elevada precisão para a exclusão negativa. Quando combinado com testes de exercício e imagens de perfusão miocárdica, pode melhorar a precisão diagnóstica da doença arterial coronária e evitar a necessidade de uma angiografia coronária desnecessária.