No entanto, é difícil evitar o colapso da cabeça femoral necrótica e o aparecimento da osteoartrite, e perde-se a oportunidade de preservar a cabeça femoral. Actualmente, de acordo com a encenação (por exemplo, encenação de Ficat e ARCO), apenas numa fase inicial (pré-colapso da cabeça femoral) existe uma oportunidade de salvar a cabeça femoral do colapso. Por conseguinte, a detecção e diagnóstico precoce da necrose da cabeça femoral é de grande importância para o tratamento e prognóstico.
I. Características clínicas.
A necrose da cabeça femoral é geralmente insidiosa no seu início e não há frequentemente sintomas clínicos óbvios nas fases iniciais. A dor é a manifestação clínica mais comum. Manifesta-se principalmente como dor na zona da virilha, irradiando para a parte frontal ou interna da coxa. Esta dor pode ser súbita e intensa, mas é sobretudo uma dor menos severa na anca que se agrava gradualmente.
Deve ser tirada uma história cuidadosa do paciente com dores na anca. Isto deve incluir um historial de uso de hormonas, consumo de álcool e traumas. Algumas causas raras de necrose da cabeça femoral, como a doença descompressiva e as hemoglobinopatias, também devem ser consideradas.
O uso de glicocorticóides é uma causa importante de necrose isquémica da cabeça femoral. A relação entre o tempo de início da necrose isquémica e a duração e dosagem do uso de hormonas não é clara e pode variar de alguns meses a vários anos, pelo que é importante perguntar cuidadosamente aos doentes sobre o seu historial de uso de hormonas. Por vezes, o doente pode não estar consciente de que foram utilizadas hormonas e, por conseguinte, o uso de hormonas deve ser suspeito em doentes que tenham sido tratados com medicação em instalações não regulamentadas.
O consumo prolongado e pesado de álcool é outra causa comum de necrose da cabeça femoral, e a maioria destes pacientes são homens adultos.
Outras doenças sistémicas como a doença de descompressão, hemoglobinopatias e LCPD também podem levar à necrose da cabeça femoral. Os doentes com todas estas doenças correm um risco elevado de desenvolver necrose da cabeça femoral e devem ser aconselhados a ter em atenção os sintomas da anca e a fazer check-ups regulares de modo a não perder o melhor tratamento.
Para os doentes que se queixam de dores nas ancas ou dores nos membros inferiores, é importante um exame cuidadoso. A origem da dor deve ser identificada em primeiro lugar, excepto no caso de distúrbios da coluna lombar, distúrbios do joelho e distúrbios intra-abdominais. O exame deve, portanto, ser abrangente e não se deve limitar à articulação da anca. Os sinais positivos mais importantes são um teste positivo de 4 vias e dor em rotação excessiva. Por vezes há dores de pressão na zona da virilha.
Se o paciente se queixa de dor na anca, se existem factores predisponentes na história e se o exame físico revelar movimentos limitados da anca, a presença da doença deve ser altamente suspeita e as investigações apropriadas devem ser realizadas. Os principais testes para o diagnóstico precoce da necrose da cabeça femoral são testes de imagem, incluindo raio-X, TAC, ressonância magnética, cintilografia óssea, angiografia, etc.
II. Exame de raio-X.
Os raios-X não são um meio eficaz de diagnóstico precoce da necrose da cabeça femoral, mas são económicos e simples, e são um meio importante de examinar a necrose da cabeça femoral, e têm um papel insubstituível na observação do progresso da doença, bem como na escolha dos métodos de tratamento. Para melhorar o diagnóstico, devem ser tomadas ortopantomografias e filmes de rãs, ou podem ser usados raios-X de tracção dos membros inferiores para criar uma pressão negativa na zona de separação óssea subcondral, para que o “sinal crescente” seja mais claro. Um típico raio-x de necrose da cabeça femoral é o “sinal crescente”, que é um sinal de colapso da cabeça femoral, quando a progressão do estado do doente é normalmente inevitável. As primeiras radiografias da necrose da cabeça femoral mostram alterações na densidade da cabeça femoral, com aumento da densidade óssea na área portadora de peso da cabeça femoral, rodeada por sombras de hipodensidade lamelar, um sinal de substituição gradual no processo de reparação da necrose; alinhamento anormal das trabéculas ósseas, como o embaçamento ou mesmo desaparecimento das linhas normais de tensão e pressão trabecular. Em fases avançadas, há alterações císticas, áreas escleróticas, destruição de estruturas trabeculares, alterações na forma da cabeça femoral, colapso, formação de redundâncias ósseas na superfície articular, e estreitamento da fenda.
A TC, especialmente a de alta resolução, é superior aos raios X no diagnóstico da osteonecrose da cabeça femoral. Pode mostrar mais claramente a localização e extensão da osteonecrose da cabeça femoral, e pode mostrar com precisão pequenas alterações trabeculares. Contudo, como a TC ainda é uma imagem de raio-X, o seu diagnóstico precoce de necrose da cabeça femoral é limitado. Em 1996, Froberg propôs um critério de encenação para a apresentação CT da necrose da cabeça femoral: fase 0: normal; fase 1: espessamento, distorção e esclerose fragmentada de alta densidade das estruturas trabeculares da cabeça femoral. Estágio 2: Osteosclerose irregular e áreas císticas translúcidas com perda de estruturas de toldo trabecular; Estágio 3: sinal crescente com ligeira fragmentação óssea e ligeiro colapso da superfície articular no topo do estágio 2; Estágio 4: fragmentação óssea significativa e colapso da superfície articular resultando na perda de integridade da cabeça femoral; Estágio 5: combinado com deformidade hipertrófica da cabeça femoral, hiperplasia da borda acetabular e estreitamento do espaço articular.
III. ressonância magnética (MRI).
A RM tornou-se o “padrão de ouro” para o exame e diagnóstico da necrose da cabeça femoral. A ressonância magnética pode efectivamente rastrear pacientes assintomáticos com elevado risco de osteonecrose. ) não apresentava sintomas significativos na anca, 100 destas ancas apresentavam manifestações de necrose da cabeça femoral na RM e 11 dos 43 pacientes que apresentavam dor na anca apresentavam necrose da cabeça femoral na RM.
A osteonecrose da fase inicial é tipicamente vista na RM como uma área de sinal moderado ou baixo em imagens ponderadas T1 e sinal alto em imagens ponderadas T2. medida que a doença progride, aparece um “sinal de linha dupla”, ou seja, um círculo de sinal baixo em redor da área necrótica e um círculo de sinal alto dentro da linha de sinal baixo na imagem ponderada em T2. Na osteonecrose progressiva, a área necrótica é hipointensa tanto nas imagens ponderadas em T1 como T2.
A RM é também importante porque pode avaliar com precisão a extensão da necrose da cabeça femoral. O estudo de BassounasAE et al. mostrou que a utilização da RM para avaliar o volume da porção necrótica da cabeça femoral é um bom guia para a selecção do tratamento clínico. Existem vários métodos para medir a extensão da necrose. Um método, recomendado por Steinberg et al. em 1984, utiliza directamente a área anormal na imagem ponderada em T1 para determinar a percentagem de área necrótica em toda a cabeça femoral, e é classificado como inferior a 15%, 15-30% e superior a 30%. Outro método é determinar a extensão da necrose usando o “necroticarcangel”, que é o arco desde o centro da cabeça femoral até ao bordo da área necrótica, na RM no plano coronal mediano e no plano sagital mediano respectivamente, rotulados como A e B. O necroticarcangel é então calculado a partir dos valores A e B. A extensão da necrose é então calculada a partir dos valores A e B. Este método tem o potencial de subestimar a extensão da necrose e é melhorado através do cálculo dos valores A e B na imagem de ressonância magnética com a maior extensão de necrose.
Nos últimos anos, tem sido relatado na literatura que a RM dinâmica é mais eficaz para o diagnóstico precoce da necrose da cabeça femoral.Kaushik A et al. utilizaram a RM dinâmica para estudar 30 doentes (31 quadris) com fracturas do colo do fémur e obtiveram uma correlação significativa entre os resultados de imagem e as alterações no fornecimento de sangue à cabeça femoral.Este estudo mostrou que a RM dinâmica pode prever o início da necrose isquémica da cabeça femoral dentro de 48 horas com base no fornecimento de sangue à cabeça femoral. necrose no prazo de 48 horas.
Varrimento ósseo.
As digitalizações ósseas são exames funcionais que reflectem o fluxo sanguíneo e metabolismo do tecido ósseo com a ajuda da quantidade de tecnécio radioactivo 99m absorvido pelo tecido ósseo. Os radionuclídeos são sensíveis a anomalias no metabolismo ósseo e são muito sensíveis no diagnóstico de necrose femoral precoce. Contudo, o exame ósseo é um teste não específico, e uma variedade de doenças (por exemplo, tumores) pode causar concentrações radioactivas na área da cabeça femoral e deve ser cuidadosamente diferenciada para diagnóstico.
A necrose da cabeça femoral na fase inicial é tipicamente vista como uma “zona fria” numa cintilografia óssea.
Na fase II da osteonecrose, existe uma “zona quente” em redor ou dentro da “zona fria”, que é uma zona de congestionamento reactivo com um sinal elevado, representando uma maior absorção de nuclídeos.
Nos últimos anos, a cintilografia óssea tem sido utilizada como um preditor de colapso em pacientes com osteonecrose em fase inicial. SedonjaL et al[8] mostraram que a captação de marcador numa fase particular da osteonecrose variava, e que uma maior comunidade de marcadores indicava uma maior probabilidade de colapso da cabeça femoral necrótica.
Para além da digitalização óssea, a tomografia computorizada por emissão única de fotões (SPECT) melhora significativamente a sensibilidade do diagnóstico da osteonecrose.
A comparação de radiografias, TAC, RM e cintilografia óssea para o diagnóstico da osteonecrose mostra que a TAC e a RM são as melhores ferramentas para avaliar a extensão da lesão, mas a cintilografia óssea é o método mais sensível para o diagnóstico precoce.
V. Exame hemodinâmico
Em pacientes com resultados radiográficos normais e sem sintomas clínicos, um exame hemodinâmico ósseo pode ajudar a diagnosticar a osteonecrose precoce da cabeça femoral. A possibilidade de necrose da cabeça femoral deve ser geralmente considerada quando a pressão intra-óssea subjacente é superior a 4,0kPa, o teste de pressão é >1,3kPa, e há mau enchimento ou retenção do meio de contraste. É importante notar que os testes hemodinâmicos só são adequados para diagnóstico precoce e não são precisos quando a doença progride para uma fase avançada em que a cartilagem articular se rompe e colapsa causando a ligação do osso ao espaço articular e a queda da pressão intra-óssea, e porque se trata de um teste invasivo, é geralmente menos utilizado na prática clínica.
VI. arteriografia
É geralmente aceite que os danos no fornecimento de sangue da cabeça femoral são a principal causa de necrose asséptica da cabeça femoral. As alterações anormais nas artérias encontradas na arteriografia podem fornecer uma base para o diagnóstico precoce da necrose isquémica da cabeça femoral. A arteriografia pode mostrar claramente o fornecimento de sangue à anca e à cabeça femoral. As anomalias comuns no fornecimento de sangue à cabeça femoral incluem: inchaço e espessamento do tronco principal da artéria femoral de rotor interno ou completa não-distribuição, distorção, deformação, estreitamento, interrupção, margens brutas ou completa não-distribuição da artéria de suporte superior; distorção, deformação, desbaste, desbaste, interrupção ou completa não-distribuição dos ramos ascendentes da artéria femoral de rotor externo; redução ou aumento dos ramos ascendentes da cabeça femoral, a Coloração parenquimatosa de diferentes formas, densidades e extensão dos vasos no pescoço; revascularização das artérias finas em redor da área necrótica; aumento da circulação colateral, normalmente com anastomose da artéria femoral de rotor interno com ramos da artéria ocluída, das artérias glúteas superior e inferior ou da artéria femoral de rotor externo; retorno venoso lento e estagnado, mais frequentemente com a veia femoral de rotor interno.
VII. artroscopia
A artroscopia é tanto um método de diagnóstico como um tratamento cirúrgico minimamente invasivo. Para necrose da cabeça femoral, a artroscopia permite a observação directa da superfície articular da cabeça femoral; o desbridamento sinovial e outros procedimentos cirúrgicos para preservar a cabeça femoral podem ser realizados antes do colapso da necrose da cabeça femoral ou do aparecimento de osteoartrose. No entanto, a artroscopia não é muito significativa para o diagnóstico precoce da necrose da cabeça femoral. As manifestações artroscópicas comuns da necrose da cabeça femoral são: alterações sinoviais. A congestão sinovial, inchaço e hiperplasia podem ser observadas em quase todas as fases da artroscopia, o que pode ser uma causa importante de dor e um factor importante na eficácia da artroscopia. Alterações da cartilagem, com aspecto e textura normais da cartilagem nas fases iniciais e amolecimento, fissuras e depressões à palpação na cartilagem na zona de suporte de peso nas fases finais, com grandes áreas de esfoliação necrótica da cartilagem levando a defeitos de cartilagem na superfície da cabeça femoral. O osso subcondral, na fase avançada da necrose, tem fissuras no osso subcondral, e a cartilagem articular é separada do osso subcondral; o “sinal crescente” visto na radiografia é um reflexo da separação do osso subcondral necrótico na zona de suporte de peso; o osso subcondral é necrótico, colapsado, fragmentado e exposto, e pode haver uma reparação ineficaz do tecido de granulação no interior, e a superfície do osso necrótico é endurecida e áspera; a articulação O intervalo articular é reduzido e a articulação da anca apresenta alterações semelhantes à osteoartrítica.
O diagnóstico precoce da osteonecrose da cabeça femoral deve ser considerado em conjunto com as manifestações clínicas e vários testes auxiliares. Nas fases iniciais da necrose da cabeça femoral, é por vezes difícil chegar a um diagnóstico de necrose isquémica da cabeça femoral, e em doentes com suspeita de necrose da cabeça femoral, o diagnóstico deve ser confirmado ou excluído na ressonância magnética e na cintilografia óssea sempre que possível. Também deve ser cuidadosamente diferenciada clinicamente de outras condições (por exemplo, artrite traumática, displasia acetabular congénita com osteoartrite, etc.) para evitar diagnósticos errados e diagnósticos errados. O diagnóstico precoce é um factor chave na determinação do tratamento a ser tomado e deve ser tido em conta.