Alguns pacientes com grandes enfartes cerebrais podem estar conscientes e são normalmente vistos nos idosos. Em pacientes com grandes enfartes cerebrais que estão inconscientes, considera-se que o paciente está inconsciente devido ao tamanho relativamente grande do enfarte e edema pesado, que afecta o sistema de activação reticular superior. Nos idosos, devido à presença de atrofia cerebral, mesmo quando há um grande enfarte cerebral e edema cerebral pesado, alguns pacientes não têm danos no sistema de activação reticular superior, pelo que estes pacientes podem estar conscientes. Na fase aguda, os pacientes podem ser tratados com agregação de antiplaquetários, circulação sanguínea e extracção de radicais livres de oxigénio, bem como desidratação e medicação para baixar a pressão craniana. Em pacientes com enfarte cerebral maciço, é também importante evitar o desenvolvimento de pneumonia por esmagamento e de feridas de pressão na fase aguda.